保險(xiǎn)實(shí)務(wù)_鄧華麗_項(xiàng)目四健康保險(xiǎn)及人身意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)

1、項(xiàng)目四 健康保險(xiǎn)和人身意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng),模塊1 健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)一、設(shè)計(jì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃書(shū) 步驟1：選擇適合投保人情況的險(xiǎn)種 1．明確健康險(xiǎn)與人身意外傷害險(xiǎn)的區(qū)別 2．明確健康險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別 3．明確個(gè)人健康險(xiǎn)險(xiǎn)種 (1)醫(yī)療保險(xiǎn) (2)疾病保險(xiǎn) (3)收入保障保險(xiǎn) (4)

2、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),步驟2：進(jìn)行險(xiǎn)種組合步驟3：注意保險(xiǎn)條款的特點(diǎn)1．觀(guān)察期 2．免賠額3．比例給付 4．給付限額條款5．個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款 (1)可續(xù)保條款 （2）既存狀況條款（3）職業(yè)變更條款（4）理賠條款（5）超額保險(xiǎn)條款,二、健康保險(xiǎn)的承保 步驟1：填寫(xiě)投保書(shū)并繳納首期保費(fèi) 步驟2：確認(rèn)人身保險(xiǎn)投保提示 步驟3：業(yè)務(wù)員填寫(xiě)報(bào)告書(shū) 步驟4：核保 步驟5：出單 步驟6：歸檔 步驟7：

3、保單變更 步驟8：保單續(xù)?；蚪獬?三、健康保險(xiǎn)理賠步驟1：當(dāng)事人報(bào)案，保險(xiǎn)公司受理，發(fā)出理賠申請(qǐng)書(shū)。步驟2：保險(xiǎn)公司調(diào)查員進(jìn)行核賠勘查，撰寫(xiě)調(diào)查報(bào)告，核賠人員出具核賠結(jié)果步驟3：針對(duì)核賠結(jié)果進(jìn)行理賠處理，結(jié)案歸檔,一、人身意外傷害保險(xiǎn)承保步驟1：界定人身意外傷害1．傷害2．意外 (1)突發(fā)性(2)外來(lái)性(3)非本意。,模塊2 人身意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng),步驟2：選擇人身意外傷害保險(xiǎn)1．明確人身意外傷害保險(xiǎn)的可保風(fēng)險(xiǎn)

4、不可保意外傷害特約保意外傷害一般可保意外傷害 2．比較市場(chǎng)上的意外傷害保險(xiǎn)險(xiǎn)種(1)普通傷害保險(xiǎn)(2)團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)(項(xiàng)目五詳述)(3)旅行傷害保險(xiǎn) (4)職業(yè)傷害保險(xiǎn)(5)意外傷害滿(mǎn)期還本保險(xiǎn)(6)作為附加險(xiǎn)的人身意外傷害保險(xiǎn),步驟3：人身意外傷害保險(xiǎn)承保1．填寫(xiě)投保單2．收費(fèi)、核保3．簽發(fā)保單，歸檔,業(yè)務(wù)操作二、人身意外傷害保險(xiǎn)理賠步驟1：理賠資料審閱步驟2：保險(xiǎn)金給付,相關(guān)知識(shí)：近因原則,一、什么

5、是近因原則 判斷保險(xiǎn)事故與標(biāo)的損失間的因果關(guān)系從而確定賠償責(zé)任的基本原則 處于支配地位或起決定作用的原因 當(dāng)承保危險(xiǎn)是損失發(fā)生的近因時(shí)，保險(xiǎn)人才負(fù)賠償責(zé)任,（一）單一原因　　　損失由單一原因所致若保險(xiǎn)標(biāo)的損失由單一原因所致，則該原因即為近因。若該原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任事故，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任；反之，若該原因?qū)儆谪?zé)任免除項(xiàng)目，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。,二、近因原則的分析和運(yùn)用,（二）同時(shí)并存的多種原因　　多種原因同時(shí)發(fā)生而無(wú)先后之分

6、，且均為保險(xiǎn)標(biāo)的損失的近因，則應(yīng)區(qū)別對(duì)待?！　?、若同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬保險(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)責(zé)全部損失賠償責(zé)任； 2、若同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬于責(zé)任免除，則保險(xiǎn)人不負(fù)任何損失賠償責(zé)任。,3、若同時(shí)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失多種原因不全屬保險(xiǎn)責(zé)任，則應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，對(duì)能區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的，保險(xiǎn)人只負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任范圍所致?lián)p失的賠償責(zé)任； 4、對(duì)不能區(qū)分保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除的，則可免賠付，也可予賠付。,（三）多種原因連

7、續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失。如果多種原因連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失，前因與后因之間具有因果關(guān)系，且各原因之間的因果關(guān)系沒(méi)有中斷　　　則最先發(fā)生并造成一連串風(fēng)險(xiǎn)事故的原因就是近因。保險(xiǎn)人的責(zé)任可根據(jù)下列情況來(lái)確定。,第一、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬保險(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)全部損失的賠償責(zé)任。,第二、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因均屬于責(zé)任免除范圍，則保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。,第三、若連續(xù)發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失的多種原因不全屬于保險(xiǎn)責(zé)任，最先發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，而

8、后因不屬于責(zé)任免除，則近因?qū)俦ｋU(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)人負(fù)賠償責(zé)任。,第四、最先發(fā)生的原因?qū)儆谪?zé)任免除，其后發(fā)生的原因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則近因是責(zé)任免除項(xiàng)目，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償責(zé)任。,（四）多種原因間斷發(fā)生導(dǎo)致?lián)p失?！　　≈?lián)p原因有多個(gè)，它們是間斷發(fā)生的，在一連串連續(xù)發(fā)生的原因中，有一種新的獨(dú)立的原因介入，使原有的因果關(guān)系鏈斷裂，并導(dǎo)致?lián)p失，則新介入的獨(dú)立原因是近因。,若近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍的事故，則保險(xiǎn)人應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任； 反之，若近因不屬于

9、保險(xiǎn)責(zé)任范圍，則保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任。,案例：　　 一英國(guó)居民投保了意外傷害險(xiǎn)。他在森林中打獵時(shí)從樹(shù)上跌下受傷。他爬到公路邊等待救助，夜間天冷，染上肺炎死亡。 問(wèn)保險(xiǎn)人是否承擔(dān)給付責(zé)任？,分析：本案例中，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人的死亡有兩個(gè)：一個(gè)是從樹(shù)上跌下，另一個(gè)是染上肺炎。前者是意外傷害，屬于保險(xiǎn)責(zé)任；后者是疾病，屬除外責(zé)任。 從樹(shù)上跌下引發(fā)肺炎疾病并最終導(dǎo)致死亡。所以，死亡的近因是意外傷害而非肺炎，保險(xiǎn)人