2019年重癥社區(qū)獲得性肺炎ppt醫(yī)學課件

1、重癥社區(qū)獲得性肺炎,(Severe Community - Acquired Pneumonia, SCAP ),1,CAP 定義,在社區(qū)環(huán)境（醫(yī)院外）中罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。,2,CAP診斷,CAP診斷依據(jù) 1.新進出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱。 3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

2、 4.WBC>10×109/L或4×109/L，伴有或不伴細胞核左移。 5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。有1~4中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。,3,SCAP的定義,SCAP的定義目前尚存爭議, 沒有確切定義及統(tǒng)一標準, 通常指需要入住重癥監(jiān)護病房( ICU

3、) 治療的肺炎。需要在ICU治療的肺炎，包括肺炎病人需要：通氣支持---嚴重的呼吸窘迫、持續(xù)低氧血癥、急性呼吸衰竭等； 循環(huán)支持---血液動力學障礙；需加強監(jiān)護和治療---膿毒癥、其他器官功能障礙 。,4,流行病學資料不多，在所有CAP 住院患者中, 估計5% ～10%需入住ICU。CAP患者的病死率: 普通病房為10% ,SCAP為20% ～50%。 SCAP的主要死亡原因是頑固性低氧血癥、頑固性休克和多器官功能衰竭。,5

4、,SCAP的基礎疾病,SCAP的基礎疾病COPD;酗酒者；糖尿??；惡性腫瘤；慢性肝臟疾??；慢性腎功能衰竭；神經系統(tǒng)疾病；免疫功能低下。 約1/3的SCAP病人既往是健康的,6,常用的肺炎嚴重程度評價系統(tǒng),肺炎嚴重度指數(shù)(PSI)評分系統(tǒng)意識、尿素、呼吸率和血壓評分（CURB）CURB-65評分系統(tǒng)臨床肺部感染評分(CPIS)其他……,7,肺炎嚴重度指數(shù)評分系統(tǒng),Fine MJ et al. The New E

5、ngland Journal of Medicine 1997 (January 23); 336:243-250,8,PSI 評分系統(tǒng),肺炎嚴重度指數(shù)Pneumonia Severity Index (PSI)評分系統(tǒng)PSI分級I 和II級的患者：門診治療PSI分級III級需要入住觀察病房或短期住院治療PSI分級IV 和 V 必須住院治療該評分與患者預后如死亡率相關，但與肺炎嚴重程度相關性不強評分系統(tǒng)包含2

6、0個變量，較復雜，難以快速完成，急診受限,PSI積分,9,CURB-65評分系統(tǒng)指導CAP治療場所,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,10,CURB-65 評分系統(tǒng),上述指標每項1分該評分系統(tǒng)與肺炎嚴重程度相關0-1分：門診治療2分需要住院治療≥3分需要入住ICU,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,11,12,2007年IDSA/ATSCAP診

7、治指南,CURB-65評分直接與CAP病情嚴重程度相關，隨著評分增高，患者死亡率顯著增高；其條目設置簡單，在急診等地應用便捷，應得到更為廣泛采用。PSI評分較多關注患者合并癥，與肺炎嚴重程度相關性不強臨床研究表明，PSI評分I～III級患者死亡率無顯著差異，而對于IV、V級患者，其死亡率也不及CURB-65評分中IV、V級的患者，顯示PSI評分系統(tǒng)不能很準確區(qū)分患者的病情。條目復雜，耗時較多，不適用于門、急診及社區(qū)等機構。推薦聯(lián)

8、合使用PSI和CURB-65評分系統(tǒng)評價CAP的嚴重程度。,13,聯(lián)合PSI與CURB-65評價標準的局限性,PSI與CURB-65評分標準可以很好的區(qū)分患者應接受門診治療還是住院治療，但仍存在一定的局限性預測患者是否需要入住ICU的準確性較差。導致不必入住ICU的患者接受大量有創(chuàng)檢查和治療。降低患者的生活質量并使患者的治療周期延長。,,Patrick.G.P.charies et al Clinlical Infectiou

9、s Diseases 2008;47:375-84,14,新的臨床評估方法——SMART-COP,S Systolic BP 收縮壓<90 mmHg　　　　　　　 2 分M Multilobar X線檢查示多肺葉受累 1 分A Albumin 白蛋白 <3.5 g/dl1 分R Respiratory rate 呼吸頻率：年齡校正后　1 分T Tachycardia 心動過速≥

10、125次/分1 分C Confusion 意識障礙(新發(fā)) 1 分O Oxygen low 低氧血癥：年齡校正后　2 分P動脈血 pH<7.352 分,澳大利亞CAP治療組(ACAP)根據(jù)一項前瞻性研究結果提出了一個新的評價方法——SMART-COP,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases

11、2008; 47:375–84,15,,0 – 2 分：低危3 – 4 分：中危5 – 6 分：高?！?7 分：極高危,最高分為11分,Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84,需要IRVS百分比(%),SMART-COP評價標準的優(yōu)勢,SMART-COP評分標準,與PSI和CURB-65相比，SMART-COP標準可能對判

12、斷重癥CAP患者更具臨床應用價值根據(jù)SMART-COP評分標準判斷接受IRVS的患者30天死亡率僅為5.7%,16,SCAP的診斷標準,出現(xiàn)下列征象中一項或以上者可診斷為重癥肺炎意識障礙；呼吸頻率>30次/min；PaO250%；少尿:尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志, 2006, 29:651-655,17,IDSA /A

13、TS 2007年SCAP的診斷標準,主要標準: ⑴有創(chuàng)性機械通氣;⑵需使用血管升壓類藥物的感染性休克。 次要標準:(1) 呼吸頻率≥30次/min;(2) PaO2 /FiO2 ≤250; (3) 多肺葉浸潤; (4) 意識模糊/定向障礙; (5) 尿毒血癥(BUN≥20 mg/dl) ; (6) 白細胞減少(白細胞計數(shù)< 4 ×109 /L) ; (7) 血小板減少(血小板計數(shù)< 100 &#

14、215;109 /L) ; (8) 低體溫(深部體溫< 36 ℃) ;(9) 低血壓(低血容量性休克) , 須進行積極的液體復蘇。符合1項主要標準或次要標準3項以上的就可診斷為重癥社區(qū)獲得性肺炎，需要直接收入ICU或高級監(jiān)護病房。 。,Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007, 44: S27 - S44.,

15、18,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南,具有下述一項或以上提示SCAP ≥2次收縮壓2個肺葉（多葉受累）；需進行機械通氣；血管加壓藥治療>4 h（感染性休克）。,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,19,病原學檢查,痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)；支氣管鏡防污染標本毛刷（PSB）和支氣管肺泡灌洗（BAL

16、）以及氣管內抽吸物定量培養(yǎng)；胸液培養(yǎng)；肺炎鏈球菌尿抗原、嗜肺軍團菌尿抗原；核酸檢測；經胸壁針吸活檢。,20,IDSA/ATS：擴展病原學診斷試驗的臨床指征,a 氣管吸引物或BALF b 真菌和結核菌培養(yǎng)c 按暴露情況選擇 d 軍團菌特殊培養(yǎng)基,21,2011年ERS/ESCMID社區(qū)獲得性肺炎病原體檢測方法的更新,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [

17、J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,22,SCAP的常見病原學,肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌、嗜肺軍團菌革蘭氏陰性菌（銅綠假單胞菌、卡他莫拉氏菌等）流感嗜血桿菌其他：支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲、病毒、厭氧菌等近年來, 金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌等感染概率顯著增加,SCAP病原體分布的規(guī)律：仍以肺炎鏈球菌為主老年人特別是吸煙者流感嗜血桿菌比例增加，其他G_桿菌亦

18、多見軍團菌可以是相當常見的病原體有慢性肺部疾病者G_桿菌包括銅綠假單孢菌增加免疫抑制宿主特殊病原體比例明顯增加,中華結核和呼吸雜志. 2006;29 (1) : 3 - 8.Clin Infect Dis.2007,;44 ( Supp l) : S27 - 72.,23,CAP感染特定病原體的危險因素,24,,CA-MRSA 當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸 群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營

19、 免疫功能低下 某些體育運動 共用器械/毛巾 吸毒,Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA感染的危險因素,HA-MRSA

20、當?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道外營養(yǎng) 近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）,25,SCAP的抗菌治療,SCAP是嚴重而危及生命的感染，治療方案的核心是必須能有效覆蓋所有可能的病原體；一旦確立SCAP診斷，應當在住院1小時內選擇廣譜而強有力的抗生素治療方案；病情穩(wěn)定后進行針對性治療或降階梯治療；對從急診收入的病人，抗菌治療應在急診室

21、就開始進行；推薦聯(lián)合治療方案；確定病原體后，根據(jù)治療反應及藥物敏感試驗結果針對性治療。,26,關于“降階梯治療策略”(de-escalation therapy strategy)或“塔拉戈納策略”(Tarragona frategy),初始治療時抗生素選用不當，或延遲恰當?shù)闹委?，均會增加死亡的危險性。 短程廣譜強效抗生素治療后換用窄譜抗生素的降階梯策略，并不會增加細菌耐藥性的發(fā)生。 廣譜抗生素治療應盡早開始，并使用足夠的劑

22、量， 以降低感染在早期迅速進展的可能。 一旦獲得了細菌培養(yǎng)及藥敏結果，就應當將廣譜抗生素換為針對性的窄譜抗生素，以期最有效地利用醫(yī)院內資源，降低細菌耐藥性產生的可能。,27,初始經驗治療應考慮患者特點：根據(jù)基礎疾病、感染部位、感染嚴重程度、疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經驗性治療方案。當?shù)夭≡餍胁W和細菌藥敏資料：根據(jù)藥敏結果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且

23、具有很好耐受性的抗生素進行早期經驗性治療。聯(lián)合治療：開始選擇的抗生素應能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生。,28,IDSA /ATS 2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療,β-內酰胺類藥物（包括頭孢噻肟、頭孢曲松、或氨芐青霉素/舒巴坦等） + 阿奇霉素或 氟喹諾酮類（青霉素過敏者推薦使用氟喹諾

24、酮和氨曲南。）,無銅綠假單胞菌屬感染危險因素,29,IDSA /ATS 2007年SCAP的推薦經驗性抗生素治療,考慮銅綠假單胞菌屬感染抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物（哌拉西林/三唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南） + 環(huán)丙沙星或左氧氟沙星 抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物

25、 + 氨基糖苷類和阿奇霉素　　抗假單胞菌的β-內酰胺類藥物 + 氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（青霉素過敏者可用氨曲南代替β-內酰胺類）考慮社區(qū)獲得性MRSA感染，加萬古霉素或利奈唑胺,30,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染診治指南推薦建議,嚴重社區(qū)獲得性肺炎患者治療方案選擇無銅綠假單胞菌感染危險因素非-抗

26、銅綠假單胞菌三代頭孢菌素 + 大環(huán)內酯類a或莫西沙星或左氧氟沙星 ± 非-抗銅綠假單胞菌三代頭孢菌素有銅綠假單胞菌感染危險因素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素b 或 半合成青霉素/β-內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗生素（首選美羅培南，可能情況下最高劑量6 g，3 · 2，輸注3h） + 環(huán)丙沙星c 或

27、+ 大環(huán)內酯類a + 氨基糖甙類（慶大霉素、妥布霉素或阿米卡星）,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,a新型大環(huán)內酯類藥物中首選琥乙紅霉素。b 曾使用頭孢他定+青霉素G聯(lián)合方案，以覆蓋肺炎鏈球菌。c 如進行經驗性治療，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d. 方案二選一，也可覆蓋革蘭

28、氏陽性菌[301,305–315]。,31,特定病原體治療,病原體 推薦治療方案 高度耐藥肺炎鏈球菌 左氧氟沙星、莫西沙星、 萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺MSSA

29、 氟氯西林、二代頭孢菌素、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星MRSA 萬古霉素、替考拉寧 ± 利福平 、利奈唑胺（如過敏，克林

30、 霉素）氨芐青霉素耐藥流感嗜血桿 氨芐西林 + β-內酰胺酶抑制劑、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎支原體 強力霉素、大環(huán)內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星肺炎衣原體

31、 強力霉素、大環(huán)內酯類、左氧氟沙星、莫西沙星 軍團桿菌屬 左氧氟沙星、莫西沙星 大環(huán)內酯類（首選阿齊霉素）±利福平,Woodhead M,

32、Blasi F,Ewia S,et al. [J] Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,32,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,對重癥CAP患者抗菌藥物選擇的建議,應當在1小時內選用廣譜而強有力的抗菌藥物；療程：一般為7-14天；如果血流動力學穩(wěn)定、臨床癥狀改善、胃腸功能正常，能口服藥物的，可改為口服藥治療。,33,無銅綠假單胞菌感染危險因素,病原體：肺炎鏈球菌流感嗜

33、血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌等,推薦抗生素：左氧氟沙星或莫西沙星β-內酰胺類藥物（頭孢噻肟、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐青霉素/舒巴坦、厄他培南） + 阿奇霉素懷疑CA-MRSA（壞死性肺炎、合并膿胸）選用糖肽類（萬古霉素去甲萬古霉素、替考拉林）或利奈唑胺,,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,34,有銅綠假

34、單胞菌感染危險因素,病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌金色葡萄球菌需氧革蘭陰性桿菌肺炎支原體嗜肺軍團菌銅綠假單胞菌等,推薦抗生素：具有抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類藥物（頭孢他定、頭孢吡腭、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南） + 氨基糖苷類+-阿奇霉素 （若存在軍團菌感染危險因素）具有

35、抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類藥物 +喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）,,國家抗微生物治療指南（2012年12月，衛(wèi)生部）,,35,糖皮質激素,糖皮質激素對于SCAP的作用存在爭議BTS和ERS/ESCMID重癥CAP不建議應用類固醇激素；ATS/IDSA推薦重癥CAP患者在體液復蘇后仍然有低血壓表現(xiàn)；有ALI或出現(xiàn)ARD？彌漫性間質性病變疑為病毒感染 SARS、H5N1？中小劑量，短療程。,

36、36,注意營養(yǎng)支持治療, 提高免疫力,糾正電解質紊亂胃腸道外營養(yǎng)；全胃腸道外營養(yǎng)；SCAP患者的血紅蛋白< 70 g/L或血小板< 50 ×109 /L, 需要輸入濃縮紅細胞和血小板；胸腺肽、大劑量靜脈注射丙種球蛋白；重組活化蛋白C。,37,維持全身多個器官的功能, 防止多器官功能衰竭無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)........積極處理并發(fā)癥和SCAP的危險因素,38,其他

37、重組粒細胞集落刺激因子INF-γ炎癥細胞因子抑制劑抗疑治療.......,39,經48～72小時初始經驗治療后，需將臨床和實驗室病原學檢查結果結合起來，重新進行評估如果有效，則繼續(xù)原有方案治療如果無效，就病原體分離的結果以及診斷意義進行評估如果病原體檢查陰性，又不可能或者并非十分必要應用有創(chuàng)診斷技術時，調整抗菌治療方案需要非常全面慎密的考慮原方案未能覆蓋可能的病原體或特殊病原體感染細菌耐藥抗生素治療不足（劑量和方法