皮膚病學(xué)與公共衛(wèi)生

1、皮膚病學(xué)與公共衛(wèi)生——人人享受皮膚保健,中國疾控中心性病麻風(fēng)病中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所WHO性傳播疾病預(yù)防控制合作中心張國成,1987年，WHO提出“到2000年，人人享受衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)。 但是，這個目標(biāo)忽視了皮膚保健，隨著世界經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，皮膚對一個人在社會和經(jīng)濟生活中的地位越來越重要，人們對皮膚的保健和功能越來越重視。,皮膚功能的重新認(rèn)識,保 護屏障功能含有間隙組織的

2、成分，阻止毒素和過敏源進入 保護性感覺及反射——痛覺 ——觸覺 ——溫度覺,溫度調(diào)節(jié)汗液的排泄脂肪組織的絕緣控制到達皮膚的血液適當(dāng)利用穿衣和住房來調(diào)節(jié) 皮膚是一交流的器官和尤如一個彈性的保護袖樣器官，很容易受到其血供、神經(jīng)支配或淋巴系統(tǒng)損害的影響(麻風(fēng)，褥瘡

3、潰瘍、橡皮腫)。,目前認(rèn)為，皮膚是一個影響血循環(huán)白細(xì)胞和中央器官的豐富的細(xì)胞因子工廠，以及維生素D等的主要代謝場地。 另外，人類許多疾病都會影響皮膚或在皮膚上出現(xiàn)反應(yīng)，如艾滋病、糖尿病等等。因此，皮膚病學(xué)與公共衛(wèi)生已不可分割。,皮膚殘疾,皮膚是人體最大和最易見的器官，與外界接觸最多皮膚衰竭，包括皮膚病的繼發(fā)癥Finlay和Ryan認(rèn)為皮膚衰竭應(yīng)象心臟、肝臟、或其它器官衰竭一樣引起重視。皮膚衰竭必須包括下述功能障

4、礙，包括常見于毀形的外表衰竭,大皰性表皮松解型藥疹,重度痤瘡,疣狀表皮發(fā)育不良,“殘疾”這個詞應(yīng)當(dāng)用于皮膚科。 例如，測定某些足部皮膚病患者能行走的距離或手部皮膚病患者的手的功能的喪失。當(dāng)皮膚破裂或外傷后不能自行修復(fù)，以及整個手殘疾時，患者往往失去自信心，并因外觀而感到不受歡迎，這種人自主功能的喪失是不能發(fā)揮自身潛力的因素。,通過檢查、測定和尋求殘疾的處理，“人人享受皮膚保健”的概念對人類的完美可發(fā)揮更大的作用。,創(chuàng)口愈合和組織

5、修復(fù),“人人享受皮膚保健”強調(diào)了創(chuàng)口愈合作為皮膚科醫(yī)師主要興趣的重要性。依據(jù)其大小和位置，皮膚比其它器官更易受到外傷，它具有較強的愈合能力，許多科學(xué)家已關(guān)注其愈合機制的研究。延遲修復(fù)或修復(fù)障礙或愈合不良導(dǎo)致疤痕或外形丑陋。這對整個衛(wèi)生服務(wù)而言是最常見和費用負(fù)擔(dān)最高的因素之一。,褥瘡潰瘍、小腿潰瘍、燒傷或擦破或劃破性外傷，是失業(yè)、繁重的換藥和護理需求最常見的原因。而且，繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷或腫瘤愈合不良的結(jié)果可導(dǎo)致嚴(yán)重的社會歧視和個人自理

6、能力的喪失。 基本的修復(fù)愈合的機制是可以調(diào)整和控制的，目前有培養(yǎng)的替代物，生長因子和三代創(chuàng)口愈合敷料，但只有當(dāng)這些替代物能為人們服務(wù)，它才具有最好的價值。,全民健康教育包括對首要幫助、創(chuàng)口和皮膚替代品，早期處理的全面了解，使公眾能及時獲得疾病預(yù)防與健康保護和促進的最新知識，提高自我保健的能力，鼓勵其接受健康和安全的生活方式。皮膚衛(wèi)生保健知識還應(yīng)擴大到感染的控制、血供的改善、淋巴水腫的處理，包括繼發(fā)殘疾以及上皮化的促進，皮膚手術(shù)技術(shù)的

7、改進也是需要的。 從這個角度看，皮膚病學(xué)與公共衛(wèi)生也是密切相關(guān)的。,氣候和皮膚,氣候變化對皮膚的影響引起了公共衛(wèi)生領(lǐng)域和皮膚科界的重視，不僅由于日曬引起皮膚癌 。氣候昆蟲性疾病、水短缺或由于雨林的破壞帶來的生物多樣性的喪失人口流動和難民可能比來自戰(zhàn)爭的數(shù)量大 ，這些流動人口攜帶著各自的疾病,皮膚癌和色素瘤的一些問題還沒有能解決，但皮膚科學(xué)界已對其生物學(xué)特征有所了解。非洲白化病人群具有很大的社會經(jīng)濟和疾病問題，現(xiàn)在正在進行處理，尤

8、其在坦桑尼亞。,皮膚病學(xué)在初級衛(wèi)生保健中的地位,皮膚病種類繁多，已達2000多種，皮膚病的患病率和發(fā)病率，在發(fā)展中國家達70%左右。其中有不少皮膚病是常見病和多發(fā)病 。大多數(shù)患者往往在當(dāng)?shù)刂委煟苌傩枰D(zhuǎn)診、實驗室檢查及住院治療。 在我國已經(jīng)滅絕多年的性病又死灰復(fù)燃，艾滋病已向我們逼近。許多皮膚病已成為威脅我國人民健康的重大公共衛(wèi)生問題。,性傳播疾病,傳統(tǒng)的皮膚病研究方法著眼于患者個體，是在微觀上研究皮膚病的病因、發(fā)病機制及治療措施。

9、這種方法在某些情況下是有用的，但在很多情況下都一葉障目，使研究者無法從宏觀上來考慮皮膚病在人群中的發(fā)生、流行和轉(zhuǎn)歸，更無法找到對整個人群的皮膚病防治的有效措施，極大地阻礙了皮膚病研究的進展。,為了解決這個問題，有必要動員流行病學(xué)專家和廣大初級衛(wèi)生保健人員參與皮膚病的研究和防治，搞清皮膚病患病率和發(fā)病率及其防治需求，并加強對社區(qū)衛(wèi)生人員進行培訓(xùn)，以滿足人們對皮膚病診療和皮膚保健的需要。社區(qū)皮膚科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)明確本地的目標(biāo)人群，在其覆蓋的地區(qū)

10、，應(yīng)當(dāng)有一個一體化計劃，旨在把改善皮膚健康作為衛(wèi)生保健計劃的一部分，流行病學(xué)方法十分重要，以利于明確優(yōu)先要考慮的和評價、干預(yù)。在計劃擬定、實施和評價中，社區(qū)衛(wèi)生人員的參與是關(guān)鍵。,在基層，皮膚病醫(yī)療的分布不佳，尤其在第三世界國家，解決這個問題不是件容易的事，國際皮膚病學(xué)基金會提出通過其區(qū)域中心的發(fā)展來解決。給缺乏或沒有皮膚科專業(yè)人員的診療機構(gòu)/衛(wèi)生保健站提供皮膚科醫(yī)療隊，這樣的醫(yī)療隊非常適合基層和社區(qū)，社區(qū)也能承受得起費用。,發(fā)展中國家

11、，皮膚病服務(wù)的幾個目標(biāo)應(yīng)為：皮膚感染的控制麻風(fēng)的消滅皮膚腫瘤的預(yù)防性傳播疾病的控制 Buruli潰瘍的控制 全民皮膚的保健,皮膚感染的控制,繼天花滅絕后，其它傳染性疾病消滅的概念大大地受到重視。所有具備皮膚病診療知識和技能的衛(wèi)生工作者的價值顯得十分明顯。他們能識別和處理社區(qū)常見的以及那些罕見的和對個人自主性構(gòu)成極大威脅的問題，尤其皮膚病的篩查極其重要，能及早發(fā)現(xiàn)許多傳染性皮膚病和常見病、多發(fā)病，使其得到及時的治療。,麻風(fēng)

12、的基本消滅,繼天花消滅成功后，脊髓灰質(zhì)炎和麻風(fēng)作為公共衛(wèi)生問題的消滅幾乎達到了預(yù)期目標(biāo)。 但當(dāng)麻風(fēng)處于低流行狀態(tài)時，它將成為被遺忘的疾病，并很少能得到早期診斷，甚至一些高等院校附屬醫(yī)院，皮膚科醫(yī)師都不認(rèn)識麻風(fēng)，經(jīng)常誤診、漏診，有的把傳染性很強的瘤型麻風(fēng)或結(jié)節(jié)性紅斑反應(yīng)的多菌型麻風(fēng)當(dāng)成皮膚病收住皮膚病病房數(shù)周甚至數(shù)月 。,麻風(fēng)防治機構(gòu)的首要任務(wù)是培訓(xùn)所有衛(wèi)生工作者檢查皮膚、識別麻風(fēng)，這就是所謂的一體化可持續(xù)發(fā)展策略。 目的是提高衛(wèi)生工

13、作者處理常見皮膚病和診治麻風(fēng)病的能力。,中國疾病預(yù)防控制中心麻風(fēng)病控制中心近幾年與荷蘭麻風(fēng)救濟會合作，在福建、江蘇、湖南、四川和陜西開展了一體化試點，并通過中華醫(yī)學(xué)會皮膚病學(xué)分會及各省皮膚病分會，對所有皮膚科醫(yī)師進行短期麻風(fēng)病的診療培訓(xùn)，收到很好的效果。至少使大多數(shù)皮膚科醫(yī)師認(rèn)識到麻風(fēng)病屬皮膚科的范疇，診治麻風(fēng)病是他們的責(zé)任，腦子里始終意識到麻風(fēng)病的早期征侯，不致再漏診、誤診。我們希望“我是皮膚科醫(yī)生，我不懂麻風(fēng)病”的奇談怪論不會在皮

14、膚科界出現(xiàn)。,性病傳播疾病的控制,我國性病發(fā)病在傳染病排序中位于第三位，即僅次于病毒性肝炎和菌痢，在許多發(fā)達地區(qū)已位于首位。 性病對我國人民的身體健康、心理健康、生殖健康和下一代的健康產(chǎn)生較嚴(yán)重的影響。而且，我國性病的流行正在加速艾滋病的傳播。,性病流行的影響因素社會經(jīng)濟文化因素 貧富差距、失業(yè)、性產(chǎn)業(yè)的興起；人口結(jié)構(gòu)變化及性別比差距；城市化與人口流動及社會轉(zhuǎn)型；性病的社會敏感性及歧視；性觀念開放與知識缺乏。行為因素

15、 性伴數(shù)增多、安全套使用率低、同性性行為增加、不正確的求醫(yī)行為。,醫(yī)療服務(wù)因素 性病醫(yī)療市場嚴(yán)重混亂，到處是欺騙性的性病廣告、70%以上的性病門診被承包、欺騙性的診斷和恐嚇性的診斷。 生物學(xué)因素 無癥狀感染者繼續(xù)傳染、病原體的耐藥性、病原體的多樣性，目前尚無疫苗、性病和艾滋病的協(xié)同作用,策略與措施總的策略 政府承諾、部門聯(lián)動、以人為本、全社會參與 全面準(zhǔn)確摸清情況、規(guī)范服務(wù)、加強干預(yù) 針對不同人群的性病

16、控制策略與措施 針對性病病人與門診就診者的措施 針對賣淫婦女、嫖客與吸毒人群 針對男男同性戀人群 針對孕婦、婚檢人群等 針對青少年等,皮膚腫瘤的預(yù)防處理,許多“人人享受皮膚保健”的全國計劃都包括了皮膚癌，這是唯一的皮膚科醫(yī)師認(rèn)為與他們相關(guān)的目標(biāo)皮膚科醫(yī)生提供了大量皮膚癌和黑素瘤的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，并證明是導(dǎo)致殘疾和死亡的原因 早期發(fā)現(xiàn)和早期治療皮膚腫瘤是預(yù)防殘疾和延長生命的主要策略。,T細(xì)胞淋巴瘤型紅皮病,淋巴瘤,淋巴瘤,繼結(jié)

17、核病、麻風(fēng)病后的第三種最重要的分枝桿菌病 傳播方式還不清楚，該病往往發(fā)生在潮濕地帶，有跡象表明昆蟲、創(chuàng)傷可能是疾病傳播的原因 目前尚無疫苗可預(yù)防，卡介菌有一定保護作用，治療上尚無特效抗菌素，主要手段是盡早切除損害。,Buruli潰瘍,預(yù)防與控制 健康教育，提高流行區(qū)人們對疾病的認(rèn)識；與麻風(fēng)、其他疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)等計劃相結(jié)合，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療疾病；提高外科服務(wù)和實驗室檢測能力；已致殘病人的康復(fù)。,皮膚病的預(yù)防與控制,皮膚病的預(yù)防

18、與控制是指在皮膚病出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)時，針對皮膚病種類、性質(zhì)、特點及變化等，采取一系列相應(yīng)的措施、手段及方法，及時地控制疾病的發(fā)展，以待時機成熟時，將疾病徹底消除。,,策略的制定原則預(yù)防為主宏觀目標(biāo)和微觀目標(biāo)相結(jié)合普遍性預(yù)防與特殊性控制相結(jié)合堅持綜合防治”,傳染性皮膚病預(yù)防與控制對策是針對流行過程的三個環(huán)節(jié)、兩個因素而展開的 對兩個或兩個以上的環(huán)節(jié)和/或因素同時采取措施稱綜合性措施； 對三環(huán)節(jié)、兩因素中某一個薄弱點重點突破的

19、措施稱為主導(dǎo)措施 對于某些病因未明皮膚病，則應(yīng)采取綜合性措施進行防治 。,非傳染性皮膚病的控制對策 以銀屑病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及皮膚腫瘤等為代表的慢性非傳染性皮膚病的防治，現(xiàn)階段應(yīng)采取積極推進以社區(qū)為基礎(chǔ)，以健康促進為主并建立適宜的各種急慢性皮膚病防治政策環(huán)境、為各地培養(yǎng)骨干人員、建立信息監(jiān)測系統(tǒng)及針對危險因素采取干預(yù)措施等綜合防治策略。,人人享受皮膚保健,要達到人人享受皮膚保健的目標(biāo)，必須發(fā)展綜合的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)計劃。包括社區(qū)

20、診斷、評估和監(jiān)測各種皮膚病主要危險因素及當(dāng)?shù)鼐用竦钠つw健康需求；建議并幫助社區(qū)開展預(yù)防及自我保健、皮膚自我護理訓(xùn)練；提供健康教育及生活方式咨詢；開展篩檢，發(fā)現(xiàn)高危人群，并且提供針對性的預(yù)防保健措施。,人人享受衛(wèi)生保健目標(biāo)——人人享受皮膚保健,減少皮膚病患病率開發(fā)衛(wèi)生潛力，提高社會和經(jīng)濟生活的質(zhì)量給殘疾人更好的機會，如那些不能行走的，或手部殘疾的，以及由于其外觀而不受社會歧視的人減少疾病和殘疾消滅致殘的疾病，如麻風(fēng)通過防止新生

21、兒發(fā)熱或凍傷以及杜絕接觸性感染，減少新生兒死亡率,通過提高受高患病率皮膚病，如白化病，影響的社區(qū)人群的生活標(biāo)準(zhǔn)來減少母嬰的死亡率血供性疾病，減少由于血供不良導(dǎo)致的皮膚愈合不良的患病率（如小腿潰瘍、糖尿病和褥瘡）皮膚癌的識別、黑色素病的早期診斷，太陽的防護意外傷的預(yù)防，如燒/灼傷健康生活方式促進的公共衛(wèi)生政策健康行為的知識和促進,減少健康損害行為，如過度紫外線照射、紋身、脫色環(huán)境保護，如遮光物對人類健康具有威脅的環(huán)境災(zāi)害/危

22、險的監(jiān)測和控制，包括潛在的有毒化學(xué)品、放射或有損害的消毒和生物劑。水污染的控制人類定居和居住應(yīng)有一個健康而安全的環(huán)境應(yīng)當(dāng)有效的保護好工作壞境，免疫于所有健康危險，包括刺激物和變應(yīng)原。,皮膚護理應(yīng)當(dāng)與基于初級衛(wèi)生保健的綜合衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)相結(jié)合，按照其需求和文化的可接受性提供服務(wù)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮高危、脆弱個體和人群。確保護理的質(zhì)量應(yīng)鼓勵作些策略研究，以確保實踐有根有據(jù)、傳統(tǒng)得到發(fā)揚，而且安全有效。應(yīng)當(dāng)重視組織支持的管理程序和評價，并