血液凈化治療

1、魚(yú)膽中毒診治的研究進(jìn)展,,,中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)典籍認(rèn)為魚(yú)膽具有“清熱解毒明目”等功效，民間有吞服生魚(yú)膽的習(xí)慣。魚(yú)膽中毒是一種嚴(yán)重的臨床急癥，可導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征( MODS ) ，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多器官功能衰竭 ( M O F ) 。本文重點(diǎn)闡述魚(yú)膽中毒致 MOD S的機(jī)制、病理改變及治療。以進(jìn)一步提高人們對(duì)魚(yú)膽中毒的認(rèn)識(shí)，提高中毒致 MOD S的搶救成功率。,1. 發(fā)病機(jī)制,魚(yú)膽汁的主要成分為：膽酸 、?；悄懰?、鵝去氧膽酸、?；侨パ跄懰?

2、，水溶性鯉醇硫酸鈉、氫氰酸、組織胺等。作用機(jī)制可能為:（1）魚(yú)膽汁毒素直接作于胃腸、肝、腎，毒素被溶酶體獲取，溶酶體的完整性受到損害，溶酶體破裂，線粒體腫脹，細(xì)胞能量代謝受阻，導(dǎo)致細(xì)胞壞死，造成這些器官的損害，引起功能障礙。（2）魚(yú)膽汁成分對(duì)機(jī)體造成的損傷： ①膽酸、牛磺膽酸、鵝去氧膽酸及牛磺去氧膽酸與鉀離子結(jié)合形成膽鹽，破壞細(xì)胞膜。②氫氰酸可抑制 4 0多種酶的反應(yīng)，其中對(duì)細(xì)胞色素氧化酶最為敏感 ，從而阻斷生物氧化過(guò)程中的電子傳送 ，

3、使組織細(xì)胞不能利用氧，形成“細(xì)胞內(nèi)窒息”。③組胺類(lèi)物質(zhì)可使毛細(xì)血管通透性增加，造成器官的出血、水腫、炎性改變,,。（3 ）類(lèi)似原漿毒素成分對(duì)細(xì)胞生物酶的抑制，從而加重細(xì)胞損傷，尤其是損傷腎小管線粒體并抑制線粒體酶系。（4） 氧自由基增多及抗氧化物質(zhì)減少，過(guò)多的自由基使生物膜基本特性如構(gòu)形、離子傳遞、酶活性、蛋白質(zhì)和核酸基因發(fā)生改變，導(dǎo)致各器官功能代謝改變和組織器官器質(zhì)性損傷。（5） 魚(yú)膽中毒類(lèi)似全身炎性反應(yīng)綜合征 ( S I R S )

4、 ，可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，會(huì)有多種炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子的釋放，如各種補(bǔ)體( C ) 、白介素 ( I L ) 、腫瘤壞死因子 ( T N F ) 、毒性氧反應(yīng)產(chǎn)物 ( 氧自由基) 等，從而引起全身過(guò)度炎癥反應(yīng) ，造成 M O D S甚至 M O F。,,2.病理改變 魚(yú)膽中毒能引起多個(gè)臟器功能損害，其中腎、肝、胃腸最常見(jiàn)且嚴(yán)重，而心、腦、 肺、血液系統(tǒng)亦可受累，程度相對(duì)較輕。服魚(yú)膽量與就醫(yī)早晚與中毒程度呈正相關(guān)。,,2．1 腎臟 腎

5、臟損害以腎間質(zhì)，特別是近曲小管變化最顯著。實(shí)驗(yàn)性大鼠魚(yú)膽中毒，光鏡下可見(jiàn)腎間質(zhì)明顯充血水腫，近曲小管上皮細(xì)胞濁腫， 部分空泡變性及壞死，細(xì)胞壞死多呈灶狀分布，嚴(yán)重者呈大片壞死腎小管腔內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞，可見(jiàn)蛋白管型和顆粒管型。腎小球大小形態(tài)正常， Bowman囊內(nèi)可見(jiàn)蛋白性滲出物。 電鏡觀察可見(jiàn)近曲小管、上皮細(xì)胞內(nèi)溶酶體明顯膨大變性，溶酶體膜破裂，其周?chē)?xì)胞器結(jié)構(gòu)不清。部分線粒體腫脹。嵴減少或消失，所切組織部分腎小球未見(jiàn)基底膜及足突有明

6、顯異常：魚(yú)膽中毒患者尸檢材料表明 ，腎皮質(zhì)腫脹，近曲小管上皮細(xì)胞顯著腫脹，顆粒變性、壞死。遠(yuǎn)曲小管亦有壞死，腎間質(zhì)水腫。,,2．2 肝臟： 肝細(xì)胞普遍水腫，部分細(xì)胞水樣變性或胞漿嗜酸性增強(qiáng)，可見(jiàn)點(diǎn)狀或灶狀以至較廣泛壞死。部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)可見(jiàn)圓形空泡。 電鏡下肝細(xì)胞內(nèi)較多脂滴，線粒體腫脹，空泡變。部分細(xì)胞核膜皺縮 ，染色質(zhì)邊集或核固縮。肝竇面微絨毛減少或消失，竇擴(kuò)張。肺、腦、心肌間質(zhì)表現(xiàn)為不同程度的水腫。,3.臨床表現(xiàn),3.1 胃腸道癥

7、狀： 由于膽汁毒素直接經(jīng)胃腸吸收及膽鹽的作用， 消化道癥狀通常最 早出現(xiàn)，多發(fā)在服魚(yú)膽汁后1～14小時(shí)。 主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。腹痛以上腹或臍周明顯，呈隱痛或絞痛。患者可有腹脹氣，腸麻痹，腸鳴音消失，麻痹性梗阻或應(yīng)激性潰瘍等發(fā)生，可出現(xiàn)嘔血或黑便。,,3．2 急性腎衰： 魚(yú)膽中毒致 MODS以急性腎衰最為常見(jiàn)且嚴(yán)重，其發(fā)生率為55%-100%。重度中毒都有腎率，而腎衰是促使MOF死亡的重要因素之一。其致死率占魚(yú)膽中毒死

8、因的91.7%。一般服魚(yú)膽后1-4日出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、顏面及雙下肢水腫、腰痛。尿常規(guī)結(jié)果可見(jiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型及蛋白尿。血尿素氮、肌酐可明顯升高。急性腎功能損害嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)高血壓及電解質(zhì)紊亂。,,3.3 肝臟損害：患者多在服魚(yú)膽2-3日后出現(xiàn)有乏力、納差、皮膚鞏膜黃染、肝臟腫大、肝區(qū)叩擊痛。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水，肝昏迷。血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）最高達(dá)2100IU，大部分患者均在8 00IU以上，并且總膽紅素、間接膽紅素也明

9、顯升高。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎，神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)損害的相應(yīng)癥狀。,4.治療進(jìn)展,4.1排毒 是重要的急救措施之一，必須盡早進(jìn)行。一般采用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉及服活性炭吸附等方法排毒。凡吞服魚(yú)膽后7 2小時(shí)以內(nèi)者均應(yīng)洗胃以減少消化道對(duì)毒素的吸收， 因?yàn)轸~(yú)膽在胃內(nèi)滯留時(shí)間較長(zhǎng)。以 1／5000 PP液或 6 ～l0 g活性碳加生理鹽水洗胃。亦可予1 ％ N a H CO3洗胃，既可減輕局部刺激又可預(yù)防腎小管阻塞和腎衰竭。 由于膽鹽強(qiáng)烈刺

10、激胃粘膜導(dǎo)致腐蝕性胃炎，可服鎂乳或氫氧化鋁凝膠。 亦可服生雞蛋或牛乳以保護(hù)胃腸粘膜。,,4.2早期短程大劑量激素治療 目前認(rèn)為早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 ，可抑制機(jī)體對(duì)毒素的敏感性 ，拮抗膽汁毒素作用和組胺的致敏作用，穩(wěn)定溶酶體膜、對(duì)抗血管通透因子、降低毛細(xì)血管通透性、預(yù)防和減輕腎小管上皮細(xì)胞和腎間質(zhì)水腫，對(duì) S I R S和 M O D S的逆轉(zhuǎn)具有重要意義。一般 用地塞米松 5 –10 mg／d ，靜脈滴注3 ～5天后，改為口服潑尼松3

11、 0 ～ 4 0 m g／d并逐漸減量。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)注意保護(hù)胃黏膜，預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生。但尿毒癥期應(yīng)慎用激素。,,4.3血液凈化治療 急性腎功能衰竭 ( A R F )是魚(yú)膽中毒最重要的并發(fā)癥和死亡原因，主要病變?cè)谀I小管間質(zhì)，特別是近曲小管，其損傷一般是可逆的。因此防治A R F是救治魚(yú)膽中毒的關(guān)鍵， 應(yīng)盡早行血液凈化治療。,,4.3.1血液透析與腹膜透析比較 過(guò)去提倡腹膜透析，認(rèn)為腹膜透析風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。由于腹膜透析避免了血流動(dòng)力

12、學(xué)的波動(dòng)，有較好的耐受性，對(duì)有心肌損害嚴(yán)重、活動(dòng)性出血、老年及小兒患者以及血管通路難以建立者以選腹透為好。尤其適用于基層醫(yī)院使用。但不提倡對(duì)魚(yú)膽中毒患者行常規(guī)的腹膜透析 治療。而對(duì)有高血容量、急性肺水腫、高鉀血癥、高分解狀態(tài)以選血液透析為宜。在血透過(guò)程中，須密切觀察病人血壓變化，避免低血壓發(fā)生，以防原已損傷的腎臟進(jìn)一步缺血，發(fā)生二次腎損傷。另外血液透析還可清除魚(yú)膽中的部分毒性物質(zhì)及多種炎癥介質(zhì)。減少對(duì)組織器官的損害，為用藥及營(yíng)養(yǎng)治療創(chuàng)造

13、條件。有利于腎臟受損細(xì)胞的恢復(fù)與再生。避免 M O F的發(fā)生，降低病死率和縮短病程。,,4.3.2首次血液透析的時(shí)間 對(duì)于何時(shí)開(kāi)始血液透析治療的指征尚無(wú)定論。既往血液透析多是在病人出現(xiàn)明顯少尿或無(wú)尿，血尿素氮、肌酐明顯升高，并發(fā)嚴(yán)重酸中毒或高血鉀癥時(shí)進(jìn)行，此時(shí)器官功能已嚴(yán)重受損，血液透析治療需多次進(jìn)行，治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)。透析越早腎功能恢復(fù)越快。研究中提出病程越短，透析效果越好，特別是嚴(yán)重的魚(yú)膽中毒在服用魚(yú)膽后1 2小時(shí)內(nèi)，尚未出現(xiàn)

14、少尿腎功能損害時(shí)搶先行血液透析治療，是防止A R F甚至MODS的重要措施之一。否則中毒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)將給血液透析帶來(lái)困難，并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增加。,,4.3.3血液透析終止時(shí)間對(duì)復(fù)發(fā)率的影響 有資料表明，腎功能正常時(shí)終止血透的病人。其復(fù)發(fā)率顯著低于尿量正常時(shí)就終止血透的病人。認(rèn)為這可能是由于部分毒物留在內(nèi)臟、 肌肉和脂肪組織內(nèi)。過(guò)早終止血透導(dǎo)致病情反復(fù)。 充分血透能促使這些毒物逐漸進(jìn)入血液而透至體外。我們認(rèn)為要根據(jù)患者全身情況和腎功能損害

15、程度來(lái)正確把握終止血透的指征，可以顯著降低其復(fù)發(fā)率。,,4.4連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò) 連續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò) ( CVVH)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，是通過(guò)對(duì)流的方式清除血液中的毒物及中、小分子物質(zhì)，已廣泛用于A R F其他危重患者的救治。療效顯著。CVVH持續(xù)且緩慢的清除溶質(zhì)和液體、濾過(guò)和吸附對(duì)機(jī)體組織直接損害的毒性物質(zhì)、 清除血液中的炎癥介質(zhì)，從而改善癥狀，阻止S I R S的發(fā)生，減輕了心、肝、腎等臟器的損害。特別適用于年齡大、

16、體弱伴有心血管疾病、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。此外CV V H操作簡(jiǎn)單，可在床旁開(kāi)展對(duì)垂危、不能搬動(dòng)的重癥患者最為安全的治療措施。,,4.5血液透析聯(lián)合血液灌流 血液灌流是治療急性藥物或毒物中毒主要的有效方法，血液透析則是急性或慢性腎功能衰竭的替代治療有效措施之一。魚(yú)膽汁的毒性成分鯉醇硫酸酯鈉，分子量為5 5 4 D 。透析能較好地清除，但對(duì)膽汁中的其他成分如膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛磺膽酸以及肝功能損害所致升高的膽紅素等大分子物質(zhì)清除效果

17、差。而通過(guò)血液灌流的吸附作用，可減輕毒素對(duì)臟器的進(jìn)一步損傷。二者聯(lián)合使用可快速地改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，阻斷了S I R S和 M O D S的發(fā)生。研究表明每次灌流均能降低膽紅素約 100 U/ L ，而且血液透析串聯(lián)血液灌流均十分安全，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。值得注意的是中毒早期，毒物尚未完全與組織蛋白結(jié)合時(shí)，血液灌流的效果更好。聯(lián)合療法能更明顯的改善患者的癥狀 ，血 B U N、S C r 、K+等生化指標(biāo)恢復(fù)較快于單純血液透析治療(P <0

18、.0 5) 。,,采用血液透析串聯(lián)血液灌流治療時(shí)應(yīng)注意：①肝素用量要足，以免引起炭腎凝血，但應(yīng)注意肝素用量過(guò)大易引起出血，對(duì)有出血傾向者可使用低分予肝索。②臨床報(bào)道血液透析與血液灌流聯(lián)合時(shí)常出現(xiàn)的副作用為低血壓、低血糖。在沖洗炭腎時(shí)，在常規(guī)生理鹽水沖洗之前，先予 5 ％葡萄糖注射液沖洗，治療開(kāi)始時(shí)血流量由小逐漸增大，這樣可防止上述不良反應(yīng)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)低血壓，立即使病人采取平臥、頭低位，快速經(jīng)靜脈血路補(bǔ)充生理鹽水，不必馬上終止治療。還

19、可以輸注白蛋白、血漿以維持血容量，適當(dāng)減慢血流量。若血壓回升不理想，可加用地塞米松及升壓藥物治療。對(duì)于治療前已有低血壓者可使用升壓藥，待血壓平穩(wěn)后再行治療。另外在血路中預(yù)充生理鹽水，補(bǔ)充血漿可維持循環(huán)穩(wěn)定。③血液灌流時(shí)間以2 ～3小時(shí)為宜，使吸附劑吸附飽和。,,4.6血液透析聯(lián)合血漿置換 血漿置換不僅可以清除體內(nèi)中、小分子毒素和體內(nèi)多種炎性介質(zhì)，阻斷惡性循環(huán)，還清除免疫復(fù)合物等大分子物質(zhì)，尤其對(duì)血液濃度高、 毒性大、與蛋白結(jié)合率高的