大腸直腸癌聯(lián)合會(huì)議

1、六月份EBM Club,2011-06-28GS 謝閔傑,題目,王伯伯今年70歲,因?yàn)樽罱蟊銕а团疟懔?xí)慣改變, 接受大腸鏡檢查及切片後發(fā)現(xiàn)是直腸癌,他住院準(zhǔn)備接受根治性直腸癌切除手術(shù),主治醫(yī)師希望手術(shù)前三天開始準(zhǔn)備大腸,包括機(jī)械性清洗腸道(enema)和給予抗生素, 王伯伯在灌腸時(shí)覺得很不舒服,抱怨連連….,,但這是大腸手術(shù)前很傳統(tǒng)的準(zhǔn)備工作,過程費(fèi)時(shí),同時(shí)造成患者的不愉快,不知道您是否能找到任何證據(jù)支持"機(jī)械性清腸準(zhǔn)備

2、或給予抗生素對(duì)於選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)患者是必要的嗎?這麼做能改善手術(shù)的結(jié)果?或是避免手術(shù)後的併發(fā)癥嗎?,實(shí)證醫(yī)學(xué)的 5 個(gè)步驟,步驟1: 形成臨床問題步驟2: 尋找証據(jù)步驟3: 嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估証據(jù)步驟4: 臨床應(yīng)用步驟5: 評(píng)估效果,步驟1: 形成臨床問題,以 PICO 的方式形成問題P: PatientI: InterventionC: ComparisonO: Outcome,問題二: 形成臨床問題,Rectum cance

3、r預(yù)接受LAR病患術(shù)前接受 mechanical bowel prepare準(zhǔn)備是否會(huì)降低術(shù)後併發(fā)癥(例如吻合口滲露或是傷口感染)？P: Patient – Rectum cancer預(yù)接受LAR病患, elective colorctal surgery patientI: Intervention –術(shù)前接受 mechanical bowel prepare準(zhǔn)備C: Comparison –術(shù)前不接受 mechanical b

4、owel prepare準(zhǔn)備O: Outcome –術(shù)後併發(fā)癥,步驟2: 尋找證據(jù),Key wordMechanical bowel preparationRectum cancerDatabase: Cochrane library,Cochrane Library Database,,背景,在手術(shù)期間腸內(nèi)容物的出現(xiàn)與吻合處的滲漏有關(guān),根據(jù)專家的意見,相信機(jī)械性清腸準(zhǔn)備能夠有效的防備腸滲漏以及感染合併癥. 主旨:在結(jié)腸直手

5、術(shù)的病態(tài)率及死亡率中,確定機(jī)械性腸準(zhǔn)備的安全性及有效性.,目標(biāo),在結(jié)腸直手術(shù)的併發(fā)癥發(fā)生率及死亡率中,確定機(jī)械性清腸準(zhǔn)備的安全性及有效性. 搜尋策略 在選擇性結(jié)直腸手術(shù)前,描述有關(guān)於機(jī)械性腸準(zhǔn)備的出版刊物,MEDLINE, EMBASE, LILACS, 以及Cochrane library,被搜尋過.也通過了handsearching相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜誌和會(huì)議,於2008年3月13日被搜尋執(zhí)行過,文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCTs）

6、，其中參加者包括選擇性直結(jié)腸手術(shù).比較符合條件的措施包括任何類型的機(jī)械性清腸準(zhǔn)備與無機(jī)械性清腸準(zhǔn)備.主要結(jié)果包括吻合口滲漏-直腸和結(jié)腸-及綜合數(shù)字.次要成果包括死亡率，腹膜炎，再次手術(shù)，傷口感染，額外腹部併發(fā)癥，整體手術(shù)部位的感染。,主要結(jié)論,包括四個(gè)新的試驗(yàn)(總共13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4777參與者;在選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)之前2390個(gè)同意機(jī)械性清腸準(zhǔn)備(A組),2387個(gè)沒有準(zhǔn)備(B組).發(fā)生吻合口滲漏:(i)低前位切除術(shù)A組 10.0%

7、 (14/139),與B組6.6% (9/136)比較; OR 1.73 (95%置信區(qū)間 (CI): 0.73 to 4.10).(ii)大腸手術(shù)A組2.9% (32/1226)與B組 2.5% (31/1228)比較;OR 1.13 (95% CI: 0.69 to 1.85). 發(fā)生總體吻合滲漏,A組4.2% (102/2398)與B組3.4% (82/2378)比較 OR 1.26 (95% CI: 0.941 to 1.69)

8、.發(fā)生傷口感染,A組9.6(232/2417),與B組8.3% (200/2404)比較 OR 1.19 (95% CI: 0.98 to 1.45).在總體成果,分析並沒有產(chǎn)生任何分歧。,結(jié)論,沒有顯著性的證據(jù)證明患者受益於機(jī)械性清腸準(zhǔn)備. 在直結(jié)腸手術(shù)前應(yīng)該慎重考慮機(jī)械性清腸準(zhǔn)備是否為必須,總結(jié),直到最近，人們認(rèn)為術(shù)前機(jī)械性清洗腸道（機(jī)械清腸準(zhǔn)備）,與一起使用口服抗生素,減少敗血性合併癥的危險(xiǎn)性,在非緊急情況(選擇)的結(jié)直腸手術(shù).進(jìn)

9、行常規(guī)結(jié)腸手術(shù)前接受機(jī)械性清腸準(zhǔn)備,直到1972年,當(dāng)這一程序開始受到質(zhì)疑.當(dāng)設(shè)計(jì)了臨床試驗(yàn)發(fā)表,其結(jié)果導(dǎo)致直腸外科醫(yī)生懷疑這一傳統(tǒng)觀念.手術(shù)前機(jī)械性清腸準(zhǔn)備,費(fèi)時(shí)和昂貴,及患者的不愉快甚至導(dǎo)致危險(xiǎn)(增加發(fā)炎過程的危險(xiǎn)).這一審查確定了所有已知的試驗(yàn),在患者接受選擇性結(jié)腸直腸手術(shù),,,比較任何類型的機(jī)械性清腸準(zhǔn)備與無機(jī)械性清腸準(zhǔn)備.包括第二次更新的審查中的五個(gè)新的試驗(yàn),14個(gè)試驗(yàn)的總數(shù)(4821參與者).分析14個(gè)試驗(yàn)顯示兩組患者並無顯

10、著的差異(機(jī)械性清腸準(zhǔn)備組與無機(jī)械性清腸準(zhǔn)備組),術(shù)後腸道滲漏,死亡率，腹膜炎，需要再次手術(shù),傷口感染，和其他非腹部併發(fā)癥.因此，沒有任何證據(jù)表明"機(jī)械性清腸準(zhǔn)備"能改善患者的結(jié)果,步驟3: 嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估證據(jù) Critical Appraisal,文獻(xiàn)等級(jí)??,,步驟4: 臨床應(yīng)用,應(yīng)用於臨床病患應(yīng)以effective, efficiency, equality 的理念應(yīng)用於病人沒有任何證據(jù)表明"機(jī)械性清

11、腸準(zhǔn)備"能改善患者的結(jié)果.進(jìn)一步研究選擇性結(jié)腸直腸手術(shù)患者在機(jī)械性清腸準(zhǔn)備與無機(jī)械性清腸準(zhǔn)備是必要的,步驟5: 評(píng)估效果,Can the results be applied to my patient care?Are the benefits worth the harms and costs?,問題二: 形成臨床問題,Rectum cancer預(yù)接受LAR病患術(shù)前接受口服抗生素是否會(huì)降低術(shù)後併發(fā)癥(例如吻合口滲露或是傷

12、口感染)？P: Patient – Rectum cancer預(yù)接受LAR病患I: Intervention –術(shù)前接受口服抗生素C: Comparison –術(shù)前不接受口服抗生素O: Outcome –術(shù)後併發(fā)癥,步驟2: 尋找證據(jù),Key wordAntibiotics or Antimicrobial prophylaxis Colorectal surgeryDatabase: Cochrane library,

13、Cochrane Library Database,,,Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001181. DOI: 10.1002/14651858.CD001181.pub3.原作者：Nelson Richard L, Glenny An

14、ne Marie, Song Fujian,背景,研究顯示使用預(yù)防性抗生素於大腸直腸外科手術(shù)可預(yù)防術(shù)後傷口感染（surgical wound infection, SWI）。抗生素的選擇，其使用時(shí)機(jī)，以及使用的路徑仍無明確定論。,目標(biāo),欲達(dá)到有效使用抗生素預(yù)防大腸直腸外科手術(shù)後傷口感染（SWI），須釐清1.抗生素的使用是否能減低傷口感染之風(fēng)險(xiǎn)。2.預(yù)防性抗生素所能涵蓋的菌種（好氧性或是厭氧性）。3.使用抗生素的時(shí)機(jī)和用藥期限。4.最有效

15、用藥途徑（經(jīng)靜脈給與、口服或是兩者皆用）。,搜尋策略,搜尋1980年一月至2007年十二月的 CENTRAL、MEDLINE、與EMBASE之文獻(xiàn)資料庫。,文獻(xiàn)選擇標(biāo)準(zhǔn),使用預(yù)防性抗生素於選擇性及緊急性大腸直腸手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，預(yù)後指標(biāo)為手術(shù)後傷口感染（SWI）。,主要結(jié)論,這次的分析包括182篇試驗(yàn)（共包含30,880參與者），比較50種不同抗生素，其中包含17種頭孢菌素。許多文獻(xiàn)涵蓋多種變數(shù)，比較兩組病人的預(yù)後；這些文獻(xiàn)無法與其他

16、使用一種抗生素，比較單一變數(shù)之文獻(xiàn)互相比較。我們使用統(tǒng)合分析（meta-analysis）結(jié)果顯示：手術(shù)後傷口感染在於使用預(yù)防性抗生素組別，相對(duì)於使用安慰劑／沒有接受治療之組別，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異（相對(duì)危險(xiǎn)度0.30，95% 信賴區(qū)間 0.22- 0.4）。術(shù)後傷口感染在統(tǒng)計(jì)上並沒有顯著的不同，包括長期使用與短期使用預(yù)防性抗生素的組別（相對(duì)危險(xiǎn)度 1.06，95%信賴區(qū)間 0.89- 1.27），或是單一劑量與多次劑量的預(yù)防性抗生素使

17、用（相對(duì)危險(xiǎn)度 1.17，95%信賴區(qū)間 0.67- 2.05）。,,涵蓋嗜氧及涵蓋厭氧效果的抗生素之給予，在改善術(shù)後傷口感染率上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（分別的相對(duì)危險(xiǎn)度0.41，95%信賴區(qū)間0.23- 0.71；及相對(duì)危險(xiǎn)度0.55，95%信賴區(qū)間0.35- 0.85）。結(jié)合使用口服及經(jīng)靜脈給予抗生素，比單純使用一種途徑之抗生素組別，在改善術(shù)後傷口感染率上，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異（靜脈：相對(duì)危險(xiǎn)度0.55，95%信賴區(qū)間0.41- 0.74，

18、口服：相對(duì)危險(xiǎn)度0.34，95%信賴區(qū)間0.13- 0.87）。,結(jié)論,此分析結(jié)論為大腸直腸手術(shù)前，建議口服及經(jīng)靜脈給予能涵蓋嗜氧及厭氧菌種之預(yù)防性抗生素。此時(shí)機(jī)下預(yù)防性給藥，可以降低術(shù)後傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。,總結(jié),大腸直腸手術(shù)之前，建議給予預(yù)防性抗生素：若沒有施予抗生素治療，接受大腸手術(shù)的病人有40%發(fā)生腹部術(shù)後傷口感染。術(shù)前預(yù)防性地給予抗生素，可以大大減少術(shù)後感染的風(fēng)險(xiǎn)。本分析探討182篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，決定最佳用藥選擇及給予途徑。

19、因考量大腸直腸手術(shù)前須先清腸，故預(yù)防性抗生素須由靜脈給予，而且抗生素需涵蓋嗜氧及厭氧菌種。,步驟3: 嚴(yán)謹(jǐn)評(píng)估證據(jù) Critical Appraisal,文獻(xiàn)等級(jí)??,,步驟4: 臨床應(yīng)用,應(yīng)用於臨床病患應(yīng)以effective, efficiency, equality 的理念應(yīng)用於病人 術(shù)前預(yù)防性地給予抗生素，可以大大減少術(shù)後感染的風(fēng)險(xiǎn)。本分析探討182篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，決定最佳用藥選擇及給予途徑。因考量大腸直腸手術(shù)前須先清