2018年建檔立卡戶基本情況調查問卷

1、120182018年建檔立卡戶基本情況調查問卷年建檔立卡戶基本情況調查問卷邢臺市南宮市北胡鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村時間：年月日戶屬性：；?一般戶；?低保戶；?五保戶；戶主姓名：戶主姓名：；電話：電話：；戶主年齡：；戶主年齡：；戶籍人口：戶籍人口：；土地：土地：畝；畝；調查員?簽字：調查員?簽字：一、一、精準識別與退出精準識別與退出家庭成員具體情況家庭成員具體情況序號與戶主關系年齡當前健康狀況當前務工狀況備注123453注：子女贍養(yǎng)情況（1、同吃?。?

2、、定額給錢；3、給糧油；4、給治??；5、子女兜底；6、子女不管；7、無贍養(yǎng)能力20172017年純收入情況（單位：元）年純收入情況（單位：元）（從調查之日起前推（從調查之日起前推1212個月）個月）1、種（養(yǎng)）植業(yè)收入2、土地流轉3、本地務工4、外地務工5、低保金6、五保金77、各種政策性補貼8、兒女贍養(yǎng)三、三、“兩不愁三保障”情況“兩不愁三保障”情況序號序號類別備注備注1糧食是否夠吃？糧食是否夠吃？1、□夠；、□夠；2、□不夠；若不夠

3、，原因、□不夠；若不夠，原因2家里飲用水是否清潔安全？家里飲用水是否清潔安全？1、□是；、□是；2、□不是；若不是，原因、□不是；若不是，原因3是否有四季換洗的衣服？是否有四季換洗的衣服？1、□有；、□有；2、□沒有；若沒有，原因、□沒有；若沒有，原因家里參加了哪些醫(yī)療保障項目和救治救助活動？（可多選）家里參加了哪些醫(yī)療保障項目和救治救助活動？（可多選）41、□城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農合）；2、□大病保險救助；3、□民政醫(yī)療救助；4、