附件恩施州全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃報(bào)名登記表。doc

1、1附件恩施州全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃報(bào)名登記表1.個(gè)人信息姓名性別出生年月民族籍貫政治面貌學(xué)歷學(xué)位專業(yè)技術(shù)資格戶籍所在地照片身份證號(hào)婚姻狀況檔案保管單位家庭詳細(xì)地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵箱2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格相關(guān)信息醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證時(shí)間執(zhí)業(yè)類別及范圍□臨床類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)□中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)□臨床類別內(nèi)科專業(yè)□中醫(yī)類別中醫(yī)專業(yè)□其它，請(qǐng)注明：受聘前是否注冊(cè)執(zhí)業(yè)□是□否醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼發(fā)證時(shí)間執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)范圍3.教育培訓(xùn)情況(從中專填起含進(jìn)

2、修和培訓(xùn))起始年月終止年月接受教育機(jī)構(gòu)名稱專業(yè)學(xué)歷學(xué)位24.是否參加過(guò)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或者崗位培訓(xùn)□是□否考核是否合格□是□否5.工作經(jīng)歷起始年月終止年月工作單位職稱從事專業(yè)6.報(bào)名人承諾本人承諾以上情況屬實(shí)，如有不實(shí)之處，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。報(bào)名人員簽名：年月日所在單位意見年月日縣市衛(wèi)生計(jì)生部門意見年月日7.審核意見州衛(wèi)計(jì)部門意見年月日州人社部門意見年月日說(shuō)明：本表一式兩份，用A