上海市公益基地申報表

1、1上海市公益基地申報表上海市公益基地申報表單位組織全稱（蓋章）信用代碼登記機關(guān)上級主管單位（注：如果沒有上級主管單位，可不填）通訊地址區(qū)詳細地址郵編是否使用上海市志愿者信息平臺：否□是□已有注冊志愿者數(shù)量：是否使用其他公益類信息平臺：否□是□請?zhí)顚懀菏欠裼形⑿殴娞枺悍瘛跏恰跽執(zhí)顚懝娞枺菏欠窠㈤T戶網(wǎng)站：否□是□請?zhí)顚懀盒畔⒒ㄔO(shè)情況是否有微博賬號：否□是□請?zhí)顚懀韩@得區(qū)級以上榮譽擬設(shè)基地名稱服務(wù)電話基地類別□科技□教育□文化□衛(wèi)生醫(yī)

2、療□體育□社會組織□社區(qū)□民政□城市服務(wù)□企業(yè)區(qū)街鎮(zhèn)村居掛牌地址詳細地址業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)手機基地負責人手機基地聯(lián)系人手機信息化平臺操作員手機專職工作人員數(shù)量其中：具有社工資質(zhì)的人員數(shù)量兼職工作人員數(shù)量常設(shè)志愿服務(wù)崗位數(shù)可提供公益活動場地面積可同時舉辦公益活動數(shù)量單次活動可容納最大人數(shù)公益活動專業(yè)導(dǎo)師人數(shù)公益文化展示能力公益文化展示場地面積可提供公益文化宣傳展板數(shù)量自有傳統(tǒng)宣傳媒體否□是□請?zhí)顚懨Q：公益創(chuàng)業(yè)支持能力可接納公益創(chuàng)業(yè)單位數(shù)量

3、辦公場地免費提供□有償使用□租金：元平米月專項資金支持無支持□有支持□請?zhí)罱痤~：元創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師無□有□其他（如果有請注明，限50個字）3專家評估小組意見：□建議認定；評估意見：□建議不予認定評估意見：□暫緩認定，退回補充材料；評估意見：專家組組長簽字：年月日主管部門意見：（蓋章）年月日中心審核意見：□予以認定，擬定基地編號□不予認定□退回補充材料；需補充材料：_________________________________________