建檔立卡貧困人口疾病核查登記表

1、建檔立卡貧困人口疾病核查登記表姓名性別口男口女證件類型證件類型口身份證口殘疾證其他______________證件號碼證件號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話與戶主關系與戶主關系勞動技能勞動技能口普通勞動能力口技能勞動能力口喪失勞動能力口無勞動能力脫貧狀態(tài)脫貧狀態(tài)口已脫貧口未脫貧醫(yī)療保障醫(yī)療保障電子健康檔案電子健康檔案口有口無貧困戶屬性貧困戶屬性口一般貧困戶口低保戶口五保戶口低保戶貧困戶口一般農(nóng)戶口五保貧困戶計生類型計生類型口獨生子女戶口雙女戶口計劃生

2、育特殊家庭口其他三個一批幫扶分類三個一批幫扶分類無需救治則填寫以下內(nèi)容：無需救治則填寫以下內(nèi)容：需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務，需填寫簽約醫(yī)生項）需救治則填寫以下內(nèi)容：（如救治種類為：慢病簽約服務，需填寫簽約醫(yī)生項）疾病代碼一級疾病名稱二級疾病名稱患病年月救治種類無需救治貧困人員狀態(tài):1、失聯(lián)人員2、死亡3、拒絕配合4、非貧困人員5、健康簽約醫(yī)生項簽約醫(yī)生項簽約醫(yī)生：單位：縣鄉(xiāng)村醫(yī)院聯(lián)系電話：注：如所患疾病為45種重

3、點疾病和48種次重點疾病之外的疾病，請在一級疾病名稱一級疾病名稱中選擇4649其他疾病，在二級疾病名稱二級疾病名稱中填寫具體疾病。填報說明一覽表序號序號項目名稱項目名稱選項內(nèi)容選項內(nèi)容填報說明填報說明1姓名姓名2性別性別3證件類型證件類型1身份證2殘疾證4證件號證件號5聯(lián)系電話聯(lián)系電話請檢查花名冊中信息，如基本信息有誤請按照摸底時要求更正，并直接填入。聯(lián)系電話可以填寫戶主的聯(lián)系電話。6與戶主關系與戶主關系參考表后備注7勞動技能勞動技能1

4、普通勞動能力2技能勞動能力3喪失勞動能力4無勞動能力“普通勞動力”是指16周歲及以上具有勞動能力，但沒有取得執(zhí)業(yè)資格證書的人員；2“技能勞動力”指經(jīng)過技術等級考試合格后，獲得人社部門統(tǒng)一頒發(fā)的相應等級的執(zhí)業(yè)資格證書的具有勞動能力的人；3喪失勞動力”是指由于疾病、殘疾而喪失勞動能力；4“無勞動力”是指16歲以下未成年人和超過勞動年齡已經(jīng)無勞動能力。8脫貧狀態(tài)脫貧狀態(tài)1已脫貧（國家扶貧辦反饋）2已脫貧（當?shù)胤鲐氜k反饋）3未脫貧9醫(yī)療保障醫(yī)療

5、保障1新農(nóng)合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險）2大病保險3商業(yè)保險4醫(yī)療救助5臨時救助6慈善救助7臨時資金救助8政府兜底9其他10無若醫(yī)療保障均沒有，可空填；若同時享有多種保障，可多選。1010電子健康檔案電子健康檔案1有2無1111貧困戶屬性貧困戶屬性01一般貧困戶02低保戶03五保戶04低保戶貧困戶05一般農(nóng)戶06五保貧困戶1212基本信息計生類型計生類型01獨生子女戶02雙女戶03計劃生育特殊家庭09其他計劃生育特殊家庭，一般指失獨戶或獨生子女