創(chuàng)傷營(yíng)養(yǎng)-楊華剛

1、,,營(yíng)養(yǎng)支持　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　楊華剛　　　　　　　　云南省創(chuàng)傷中心 　　　　 云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持市例,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,BMJ 1994，308：945-948,住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn),云南省創(chuàng)傷中心

2、,生理功能耗竭，難處理，易漏診。創(chuàng)傷患者容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,傷 情 復(fù) 雜，傷情重，范圍廣。,2024/3/24,營(yíng)養(yǎng)不良的后果,重要生命器官功能受損肌肉肺心臟大腦胃腸道免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長(zhǎng),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營(yíng)養(yǎng)支持已成為創(chuàng)傷治療中的重要一環(huán),作用與目標(biāo)調(diào)整病人的代謝改變及內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與免疫機(jī)能。降低并發(fā)癥的發(fā)生縮

3、短住院時(shí)間最終改善預(yù)后,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,機(jī)體代謝變化,創(chuàng)傷 　　　　　　 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮 神經(jīng)—內(nèi)分泌反應(yīng) 胰島素分泌

4、 腎上腺素、去甲腎上腺素、 胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì) 激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗 利尿激素分泌,

5、,,,,,,,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,蛋白質(zhì)的代謝變化,蛋白質(zhì)喪失增加 蛋白質(zhì)分解加速而合成減少喪失機(jī)體蛋白質(zhì)，骨骼肌萎縮和負(fù)氮平衡全身嚴(yán)重感染病人在前10天，2/3丟失的蛋白來(lái)自于骨骼肌，以后則更多的來(lái)自于內(nèi)臟蛋白。瘦體組織（無(wú)脂組織群lean body mass, LBM）的丟失速度從每天0.5%到1.0%,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)激時(shí)機(jī)體的脂肪代謝變化,脂肪動(dòng)員加速，氧化增加，血中極低密度脂蛋白、甘

6、油三酯及游離脂肪酸濃度增加分解激素水平升高可使創(chuàng)傷后脂肪分解增加，合成減少,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)激時(shí)機(jī)體的糖代謝紊亂,兒茶酚胺、胰高血糖素和糖皮質(zhì)激素的升高 肝臟產(chǎn)生葡萄糖增加 機(jī)體對(duì)糖的需要增加 免疫系統(tǒng)、各種炎性細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等都依賴葡萄糖直接供能,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)胰島素受體與葡萄糖載體 （GLUT4）的作用受到抑制，胰島素

7、抵抗和糖異生增強(qiáng)、高血糖是應(yīng)激糖代謝紊亂的特點(diǎn)葡萄糖過(guò)度補(bǔ)充（overfeeding），可增加CO2的產(chǎn)生、呼吸肌做功增加、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等,營(yíng)養(yǎng)支持的重要性重癥創(chuàng)傷代謝特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持的作用及基礎(chǔ)知識(shí)創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)支持市例,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營(yíng)養(yǎng)支持的作用,支持病人度過(guò)兇險(xiǎn)、漫長(zhǎng)的病程維持細(xì)胞代謝，維護(hù)器官功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善腸粘膜屏障功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力減少凈蛋白的分解

8、及增加合成，防治并發(fā)癥改善預(yù)后,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,營(yíng)養(yǎng)支持開始的時(shí)間,在循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后便應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)各組織處于分解消耗狀態(tài)，非外源性營(yíng)養(yǎng)所能糾正提供過(guò)多的能量，反會(huì)引起更多的代謝紊亂，這種現(xiàn)象在應(yīng)激早期（1～3天）尤其容易發(fā)生,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,注意：　暫緩營(yíng)養(yǎng)支持：　　　復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重代酸、嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖,20

9、24/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,危重病人能量補(bǔ)充原則,應(yīng)激早期“允許性”低熱卡喂養(yǎng)：　　能量20～25 kcal/kg/day，避免高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等并發(fā)癥病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充增加到30～35 kcal/kg?day　　在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。注意危重患者器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)底物的代謝、利用能力?！　　∪绺文I功能受損，營(yíng)養(yǎng)底物代謝、排泄受限，超

10、量營(yíng)養(yǎng)將加重代謝紊亂與臟器功能損害肥胖的重癥病人：按其理想體重計(jì)算所需能量,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,過(guò)高的能量供給（Overfeeding）將導(dǎo)致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來(lái)強(qiáng)調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時(shí)。低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持有助于減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負(fù)氮平衡以及早補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。脂肪乳適宜量為1-1.5g/kg,最大量≤2g/kg應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)

11、優(yōu)于單用葡萄糖,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,雙能源系統(tǒng)與單用葡萄糖比較,應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖提供必需脂肪酸更好的氮積累，更低的CO2產(chǎn)生危重病人脂肪氧化增加，葡萄糖氧化降低更容易控制血糖,,營(yíng)養(yǎng)支持指征,目前認(rèn)為:營(yíng)養(yǎng)狀況良好病人可耐受一般手術(shù)創(chuàng)傷,10天內(nèi)無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持不會(huì)產(chǎn)生副作用嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者;中等程度營(yíng)養(yǎng)不良而需接受重大手術(shù)患者;手術(shù)后需一周以上禁食者;手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持者;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良而手術(shù)

12、前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持者;術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血者,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估,人體測(cè)量　體重指數(shù)(body mass index,BMI)　　BMI=體重(kg)／身高2（m2）　BMI (kg／（m2） 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 　 〈 18 營(yíng)養(yǎng)不良　 18-20 潛在營(yíng)養(yǎng)不良　 20-25

13、 正?！?25-30 超重　 〉30 肥胖,理想體重（kg）男性 【身高（cm）-80】 ×0.7女性 【身高（cm）-70】×0.6 ±10％ 正?！祇r 〈30 ％ 異常,肱三頭肌皮膚折褶厚度（triceps skin fold thickness,

14、TSF）脂肪儲(chǔ)存指標(biāo)：肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴突中點(diǎn)處正常男性8.3mm,女性15.3mm 〉90﹪ 正常 80-90 ﹪ 輕度 60-80 ﹪ 中度 〈 60﹪ 重度,肌酐／身高指數(shù)（creatinin Eheight index,CHI）24h尿肌酐大致與體內(nèi)無(wú)脂組織（lean body ma

15、ss,LBM）含量成正比,CHI= 24h尿肌酐／身高相應(yīng)理想肌酐值× 100﹪ 　　　〉90﹪ 　正常 　　80-90 ﹪ LBM輕度缺乏　 　60-80 ﹪ LBM中度缺乏 　　　　　　〈 60﹪ LBM重度缺乏,實(shí)驗(yàn)室檢查　　　　　　　蛋

16、白　蛋白質(zhì) 　正常 　　 輕營(yíng)養(yǎng)不良 　　中度 　　重度白蛋白（g／L）　　　35-50 　　　　28-35 　　 21-27　　　〈 21轉(zhuǎn)鐵蛋白（g／L） 　2-4　　　　 1.5-2　　 1-1.5　　　 〈 1前白蛋白（mg／L）100-400 　　　　 50-100 　　50-100 　　〈 50氮平衡=24h

17、總?cè)氲俊偝龅俊灸虻?（3-4）】,血清蛋白：正常值35.55g/L評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）20×108/L輕度免疫功能低下 （20-12）×108/L 中度免疫功能低下 8-12×108/L重度免疫功能低下 <8×108/L,NRS (營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查）2002 方法是目前唯一的與疾病結(jié)局相結(jié)合的工具,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià),營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià),總分大于等于3

18、分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,Clin Nutrition 2003；22：415-421,營(yíng)養(yǎng)支持的途徑,（一）腸外營(yíng)養(yǎng) ( Parenteral Nutrition,PN ）（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （Enteral Nutrition, EN）,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)VS腸外營(yíng)養(yǎng),PN：高血糖癥，電解質(zhì)紊亂，通過(guò)導(dǎo)管感染，長(zhǎng)期禁食，胃腸道屏障功能下降，細(xì)菌移位EN：維持腸道的機(jī)械、生物、免疫屏障；防止細(xì)菌及內(nèi)毒素的移位

19、；改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況；增強(qiáng)局部及全身免疫；減少感染性并發(fā)癥,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的難點(diǎn),腸道運(yùn)動(dòng)功能的限制 腸道消化功能的限制 腸道吸收功能的限制,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”

20、“When the gut works, and can be used safely, use it” 功能 有蠕動(dòng) 通暢 能吸收 無(wú)水腫 安全 不嘔吐 不腹痛 不腹脹 不腹瀉,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,全營(yíng)養(yǎng)概念Concept of Total Nutrition,腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 兩途徑互補(bǔ)相輔相成,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸

21、道——正常的生理性途徑 腸外——人為的治療性途徑,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征　無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥、只要胃腸道尚存一點(diǎn)功能，均應(yīng)給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)　優(yōu)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理措施（如空腸營(yíng)養(yǎng)、促胃腸動(dòng)力藥等）使早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為可行　重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥　　腸梗阻、腸道缺血　　嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥　　嚴(yán)重腹脹

22、、腹瀉，經(jīng)一般處理無(wú)改善的病人，　　　　建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置　　鼻胃管　　鼻空腸置管　　經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG　　經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)　　經(jīng)腸瘺口,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性措施：　　胃潴留>200ml、嘔吐者--促胃腸動(dòng)力藥　　營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃　　動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增　　加溫器有助于病人腸內(nèi)

23、營(yíng)養(yǎng)的耐受,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,：重癥病人在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度。：經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN）,應(yīng)用指征　　胃腸道功能障礙的重癥病人　　胃腸道禁止使用的重癥病人　　存在有尚未控制的腹部情況　　胃腸道僅能部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重　癥病人，采用腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)（Partial parenteral n

24、utrition, PPN）結(jié)合的營(yíng)養(yǎng)支持方式,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌癥　早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿紊亂　嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病　急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥　嚴(yán)重高血糖尚未控制,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,腸外營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)用原則,.代謝支持底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)給予能量和蛋白質(zhì)的基本維持量，即基礎(chǔ)代謝量.總熱卡比例： -

25、蛋白質(zhì)：15-25% - 碳水化合物：40%-60% - 脂肪：20-40%.每日氮的攝入量為0.15～0.2g//(kg·d),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,每日提供的NPC為20~25kcal/（kg·d）（應(yīng)激早期，創(chuàng)傷后一周內(nèi)，都處于應(yīng)激狀態(tài)）； 　　　 熱量與氮的比率（NPC: N）為 　　　　100～150kcal：1 g病情穩(wěn)定后能量補(bǔ)充增加到30～35 kcal/kg

26、?day碳水化合物 葡萄糖每天需要量>100g，輸入速度﹤0.5g／kg.h 乳果糖、山梨醇、木糖醇等代謝過(guò)程不需要胰島素參予，輸注量過(guò)大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,葡萄糖：脂肪=60:40or50:50葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)中主要的碳水化合物來(lái)源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。氨基酸/蛋白質(zhì) 必需氨基酸（

27、EAA）及非必需氨基酸（NEAA）的比例為1: 1～1: 3 脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分。重癥病人血清抗氧化劑含量降低添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)水、電解質(zhì)的補(bǔ)充每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,美國(guó)CDC推薦指南

28、 含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,正常人每日所需：,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,（一）能量： 7.535kj（1800kcal） （30-50kcal/kg）（二）水： 2000-2500ml（三）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：,1．供能物質(zhì)：

29、①碳水化合物： 胃腸吸收后經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化為CO2，水而釋放能量（部分經(jīng)胰島素調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化為糖元）②脂肪（1-2g/kg.日）： 經(jīng)三羧酸循環(huán)釋放能量，8.4kcal/g,,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：,2．蛋白質(zhì)： 1g/kg.d. 日需氮量0.2-0.24g/kg.d， 1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3．微量元素： ①銅 0.3mg ②碘 0.12mg ③鋅 2.

30、9mg ④錳 0.7mg ⑤硒 0.118mg ⑥鐵 1.0mg,4．電解質(zhì)：①鈉 100-126mEq 2-3mEq/kg②鉀 60-80mEq 1-2mEq/kg③鎂 15-25mEq 0-1mEq/kg④鈣 10-20mEq 0.5-1mEq/kg⑤氯 2-3mEq/kg⑥磷 0.5-1mEq/kg,5．維生素：A

31、 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15μgK3 10mg 葉酸 2.5mg,腸外營(yíng)養(yǎng)中氨基酸的合理供給,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人所需要的氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即

32、：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合為8.5%250ml樂(lè)凡命(氨基酸)：10g/3.5g.瓶1g 氮=6.25g氨基酸； 第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱

33、量需減少10%,第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50， 1g葡萄糖約產(chǎn)熱4kcal , 1g 脂肪約產(chǎn)熱 10kal即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*50%=750Kcal 折合為20%250ml脂肪乳： 750/500=1.5瓶 折合為30% 250ml脂肪乳：750

34、/750=1瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*50%=750Kcal 折合為10%的GS：750/4/10%=1875ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：750/4/50%=375ml (中心靜脈輸注） 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用第五步：根據(jù)病人情況，添

35、加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,Harris-Benedict公式是估算正常情況下機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗的經(jīng)典公式REE(kcal/d)=66.5+13.8W+5H-6.8A…..男REE(kcal/d)=665+9.6W+1.8H-4.7A…..女W--體重(kg) H--身高(cm) A--年齡(year,腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)定處方,腸外營(yíng)養(yǎng)輸注

36、方式：?jiǎn)纹枯斪⑦€是全合一？,國(guó)內(nèi)臨床使用腸外營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品時(shí)較普遍使用單瓶輸注單獨(dú)輸入氨基酸單獨(dú)輸入糖和氨基酸單瓶輸注糖、脂肪、氨基酸,,如果給予患者腸外營(yíng)養(yǎng)的目的在于維持正常代謝的運(yùn)轉(zhuǎn)，則三大代謝底物都必須 同時(shí) 投給。否則將導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)供給的缺陷,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷,單獨(dú)輸注氨基酸供給能量不足，組織會(huì)將外源性氨基酸經(jīng)耗能的糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān),單獨(dú)輸注氨基酸，起不

37、到促進(jìn)蛋白合成的作用，外源性氮被作為能量消耗。,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)缺陷,單瓶輸注糖和氨基酸，不給脂肪高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險(xiǎn)大單獨(dú)輸注葡萄糖引起血糖波動(dòng)，影響醫(yī)生的判斷糖與氨基酸沒(méi)有充分混和，氨基酸利用效率依然差,脂肪,脂肪的作用能量密度高，減少葡萄糖的用量滲透壓低，降低PN輸液體系的滲透壓降低二氧化碳產(chǎn)量，減輕肺功能負(fù)擔(dān)對(duì)血管內(nèi)皮有直接保護(hù)作用提供必需脂肪酸,不平衡供給的營(yíng)養(yǎng)

38、缺陷,單瓶輸注脂肪乳：物理性并發(fā)癥脂肪過(guò)快進(jìn)入血管：脂肪顆粒聚集 肺小血管栓塞 急性肺損傷 加重危重癥患者的呼吸衰竭短時(shí)間內(nèi)大量脂肪氧化：患者發(fā)熱血清甘油三酯高于4.4mmol/L，應(yīng)該慎用脂肪乳劑,,,,,,脂肪的氧化利用是復(fù)雜的多步驟反應(yīng),其氧化在多個(gè)步驟受到調(diào)節(jié)當(dāng)沒(méi)有足夠糖存在時(shí)，輸注的脂肪并不能有效利用患者禁食狀態(tài)下單獨(dú)輸注脂肪乳： 代謝終產(chǎn)物中出現(xiàn)酮體

39、 酮癥 ?-氧化生成的大量乙酰輔酶A堆積，糖異生加速，導(dǎo)致蛋白分解代謝增強(qiáng)當(dāng)單瓶輸注脂肪乳過(guò)快，超過(guò)機(jī)體對(duì)脂肪酸的最大氧化利用能力，導(dǎo)致脂肪無(wú)法進(jìn)入下游代謝：血脂升高 肝臟、肺脂肪蓄積,,,,,單瓶輸注脂肪乳：代謝變化,用三通接病人靜脈,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)按不同速率輸入，不易調(diào)節(jié)滴速，需用輸液泵因滲透壓比重不同，三通管的另一端并未達(dá)到充分混合雖然

40、可行，但復(fù)雜、麻煩，臨床不易操作可能有并發(fā)癥,,單瓶串輸無(wú)法達(dá)到真正的全合一,Amino Acids,Lipids,Glucose,腸外營(yíng)養(yǎng)最佳輸注方式—全合一,單瓶輸注系統(tǒng),全合一系統(tǒng),,“全合一”的概念,全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 科學(xué)地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同時(shí)輸注病人,全合一的優(yōu)點(diǎn),營(yíng)養(yǎng)素達(dá)到最佳利用代謝性并發(fā)癥污染機(jī)

41、會(huì)護(hù)理工作量,,,,AIO的滲透壓,AIO的滲透壓,等滲溶液: 290mosm/l高滲溶液: 340mosm/l低滲溶液: 240mosm/l當(dāng)AIO的滲透壓三倍于等滲壓力時(shí)( 750~800mosm/l ), 需經(jīng)中央靜脈輸注。,經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的滲透壓小于700～800mosm/l經(jīng)中央靜脈輸注長(zhǎng)期使用AIO ( 大于14天 )AIO的滲透壓大于70

42、0～800mosm/l,AIO的滲透壓,,卡文? -劃時(shí)代的產(chǎn)品,優(yōu)點(diǎn),預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一混合液，滿足80%患者腸外營(yíng)養(yǎng)需要最大程度簡(jiǎn)化了操作：無(wú)需配制，數(shù)秒即可混合徹底杜絕污染和劑量誤差室溫可貯存24個(gè)月操作人員不需接受專門培訓(xùn),理論上基本需要量為：葡萄糖2g/kg/day，脂肪100-200g/week。葡萄糖應(yīng)少于4g/kg/day；推薦最大脂肪輸入速度0.15g fat/kg/hr卡文? 的糖脂比是43/57。脂肪供能3

43、0-60%是公認(rèn)的最佳范圍?？ㄎ? 的熱氮比是166.7。對(duì)于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對(duì)于氮量的需求更高，可以通過(guò)個(gè)性化的全合一處方或在卡文的基礎(chǔ)上調(diào)整。輕中度代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.1-0.15g/kg/day,高代謝狀態(tài)下氮的需要量為0.2-0.25g/kg/day,卡文的氮量能夠完全滿足40-70公斤體重輕中度代謝狀態(tài)病人的需要。對(duì)于高度代謝狀態(tài)下的病人，卡文可以作為補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，配合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)共同使

44、用。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,,,,卡文的糖脂比,卡文? 的糖脂比是43/57。在全合一溶液中脂肪供能的比例在30-60%是公認(rèn)的最佳范圍?？ㄎ牡奶侵日迷谧罴逊秶鷥?nèi)。脂肪可以起到降低整體滲透壓、保護(hù)血管內(nèi)壁、保證全合一營(yíng)養(yǎng)液能夠從周圍靜脈輸注的作用。,,,,卡文? 的熱氮比合適嗎？,卡文? 的熱氮比是166.7。對(duì)于輕中度應(yīng)激下的代謝狀態(tài)是非常合適的。高代謝狀態(tài)下病人對(duì)于氮量的需求更高，可以通過(guò)個(gè)性化的全合一處方或在卡

45、文的基礎(chǔ)上調(diào)整。,,,卡文? 中的電解質(zhì)含量能夠滿足營(yíng)養(yǎng)的需要嗎？,可以滿足輕中度代謝下的營(yíng)養(yǎng)需要。人體的電解質(zhì)水平根據(jù)不同的年齡、疾病狀態(tài)和用藥情況在相對(duì)較大的范圍內(nèi)波動(dòng)。無(wú)論使用哪種藥物，都必須定期監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平，隨時(shí)增加或減少電解質(zhì)的加入量?？ㄎ? 相對(duì)較低的電解質(zhì)含量使得某種電解質(zhì)水平超出正常范圍的可能性減少，為調(diào)整血漿電解質(zhì)水平留有一定的余地。,,,混合后，卡文? 中的電解質(zhì)、維生素和微量元素的加入順序,加入順序是1、電解

46、質(zhì) 2、微量元素 3、維生素 在電解質(zhì)加入過(guò)程中需要加入鈣和磷的時(shí)候，應(yīng)先加入磷制劑，然后加入其他電解質(zhì)制劑，混勻后再加入鈣制劑。最后加入微量元素和維生素,供能物質(zhì),葡萄糖 首選 優(yōu)點(diǎn)：能被所有組織細(xì)胞直接利用,有助于蛋白合成,價(jià)格便宜。 缺點(diǎn)：1g葡萄糖產(chǎn)熱4kcal．以葡萄糖供能時(shí)需配制高濃度溶液經(jīng)中心靜脈輸入，需加用外源性胰島素，易發(fā)生高滲透壓并發(fā)癥。故對(duì)有器官功能障礙的病人一般認(rèn)為葡萄糖的輸注不應(yīng)超過(guò)4～

47、5mg/kg·min，成人每日葡萄糖供給量應(yīng)少于350～400克。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,脂肪乳劑 提供必需脂肪酸、脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。臨床上廣泛使用兩類脂肪乳劑： 含12～18個(gè)碳原子的長(zhǎng)鏈甘油三酯（LCT） 含8～10個(gè)碳原子的中鏈甘油三酯（MCT）,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,LCT,優(yōu)點(diǎn)： 含必需脂肪酸。不足： 需要肉毒堿的參與才能進(jìn)入線粒體內(nèi)氧化供能。 創(chuàng)

48、傷、感染等高代謝狀態(tài)時(shí)，肉毒堿合成減少或從尿中排泄增加，可能引起血漿和組織中的肉毒堿水平下降，從而影響LCT的氧化。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,MCT,優(yōu)點(diǎn)：水解氧化快而徹底較少沉積在肝臟和脂肪組織中進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)易被上皮細(xì)胞結(jié)合的脂蛋白脂酶與肝內(nèi)脂酶水解對(duì)免疫系統(tǒng)影響小改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成不足：不含必需脂肪酸,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,MCT/LCT,組成： 常按相同重

49、量比（1:1）物理混合使用優(yōu)點(diǎn)： 兼有MCT/LCT優(yōu)點(diǎn) 氧化供能較LCT快 注意事項(xiàng)： 因兩種成分的代謝有相互干擾的作用，應(yīng)用時(shí)應(yīng)減慢輸注速度，以避免MCT優(yōu)先氧化阻礙LCT的利用，增加機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān),2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,氨基酸的分類必需氨基酸(EAA):賴氨酸,色氨酸,苯丙氨酸,蛋氨酸, 蘇氨酸,亮氨酸,異亮氨酸,纈氨酸半必需氨基酸:精氨酸,組氨酸

50、非必需氨基酸(NEAA),氨基酸、,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,就體內(nèi)代謝而言，所有氨基酸都是必需的。 非必需氨基酸對(duì)機(jī)體的重要性并不亞于必需氨基酸此外，某些非必需氨基酸具有特殊的生理功能— 條件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸等,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,氨基酸的合理供給,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,應(yīng)含有血液中的各種氨基酸，且相互比例應(yīng)適當(dāng)氨基酸的總氮量必需充分滿足機(jī)體的需要溶液中必需含

51、有8種必需氨基酸和二種半必需氨基酸各種氨基酸之間的量符合國(guó)際公認(rèn)模式（雞蛋白模式、人乳模式）。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,最佳的EAA:NEAA比值 必需氨基酸占氨基酸總量維持在40%-45%,機(jī)體才能獲得最好的氮平衡最佳的E/T(必需氨基酸:總氮量)比值 世界公認(rèn)的最佳E/T比值為2.8,它幾乎等同于人體蛋白質(zhì),有利于蛋白質(zhì)的合成,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,特殊營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用,谷氨酰胺谷氨

52、酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,創(chuàng)傷、感染應(yīng)激時(shí)血漿Gln降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素(tissue specific nutrient)腸外途徑谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d (0.

53、3～0.58g/kg.d)早期足量（藥理劑量）的原則，一般>5～7天,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,精氨酸精氨酸是應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成藥理劑量的精氨酸能有效的促

54、進(jìn)細(xì)胞免疫功能，通過(guò)增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性等，使機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力提高,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,促進(jìn)生長(zhǎng)激素、催乳素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用創(chuàng)傷病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加精氨酸能夠降低其住院時(shí)間，并具有降低ICU住院時(shí)間的趨勢(shì)靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%，約10～20g/d精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用,2024

55、/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,添加精氨酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,魚油（ω-3PUFA） --免疫調(diào)理營(yíng)養(yǎng)素　　　　ω-3PUFAs通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式影響傳統(tǒng)脂肪乳劑（ω-6PUFAs）代謝的中間產(chǎn)物（花生四烯酸）的代謝，產(chǎn)生3系列前列腺素和5系列白三烯產(chǎn)物,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能影

56、響細(xì)胞膜的完整性、穩(wěn)定性，減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放，有助于維持危重疾病狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定腹部手術(shù)后、腹腔感染以及多發(fā)創(chuàng)傷等重癥病人補(bǔ)充魚油脂肪乳劑，有助于改善應(yīng)激后炎癥反應(yīng)及肝臟、胰腺功能,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,急性肺損傷和ARDS病人營(yíng)養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU時(shí)間等　　　用量：魚油0.1~0.2g/kg?d,2024/3/24,云

57、南省創(chuàng)傷中心,生長(zhǎng)激素生長(zhǎng)激素（Growth Homone，GH）主要作用是促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善氮平衡呼吸依賴的機(jī)械通氣病人，聯(lián)合應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持和生長(zhǎng)激素，可提高呼吸肌力量，縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心,促進(jìn)創(chuàng)面、傷口、吻合口和瘺口的愈合促進(jìn)重癥病人腸粘膜的增生，改善腸屏障功能避免用于嚴(yán)重應(yīng)激、感染未控制和內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂的重癥病人。注意監(jiān)測(cè)和控制血糖,2024/3/24,云南省創(chuàng)傷中心