第二類醫(yī)療器械經營備案表

1、第二類醫(yī)療器械經營備案表企業(yè)名稱企業(yè)名稱東莞東莞醫(yī)藥連鎖有限公司松山湖分店醫(yī)藥連鎖有限公司松山湖分店營業(yè)執(zhí)照營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊號9914419140035LK7789763組織機構組織機構代碼無成立日期成立日期2016年10月住所營業(yè)期限營業(yè)期限長期長期經營方式經營方式□批發(fā)批發(fā)零售零售□批零兼營批零兼營□√注冊資本注冊資本（萬元）（萬元）10萬經營模式經營模式銷售醫(yī)療器械銷售醫(yī)療器械□為其他生產經營企業(yè)提供貯存、配送服務為其他生產經營

2、企業(yè)提供貯存、配送服務□√經營場所經營場所東莞松山湖高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)工業(yè)北二路東莞松山湖高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)工業(yè)北二路6號郵編523808聯系電話聯系電話2289223庫房地址庫房地址無郵編經營范圍經營范圍Ⅱ類6801基礎外科手術；Ⅱ類6820普通診察器械；Ⅱ類6821醫(yī)用電子儀器設備；Ⅱ類6826物理治療及康復設備；Ⅱ類6827中醫(yī)器械；Ⅱ類6840臨床檢驗分析儀器；Ⅱ類6840體外診斷試劑（僅限常溫貯存的體外診斷試劑）；Ⅱ類6854

3、手術室、急救室、診療室設備及器具；Ⅱ類6855口腔科設備及器具；Ⅱ類6856病房護理設備及器具；Ⅱ類6857消毒和滅菌設備及器具；Ⅱ類6863口腔科材料；Ⅱ類6864醫(yī)用衛(wèi)生材料及敷料；Ⅱ類6866醫(yī)用高分子材料及制品人員情況人員情況姓名姓名身份證號身份證號職務職務學歷學歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負責人企業(yè)負責人劉三劉三44190019751023556X企業(yè)負責人企業(yè)負責人大專大專藥師藥師質量負責人質量負責人吳七吳七43265

4、519851122776X質量負責人質量負責人中專中專中藥師中藥師姓名姓名身份證號身份證號聯系電話聯系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯系人聯系人李四李四43325517651125709X1363278695X本科本科lisi@人員總數人員總數（人）（人）質量管理人員（人）質量管理人員（人）售后服務售后服務人員（人）人員（人）專業(yè)技術人員（人）專業(yè)技術人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況2110經營面積（經營面積（㎡)庫房面積（庫房面積（㎡)經

5、營場所和庫經營場所和庫房情況房情況850經營場所條件（包括用房經營場所條件（包括用房性質、設施設備情況等）性質、設施設備情況等）我店經營面積85平方米，作商鋪用途使用，設有獨立的醫(yī)療器械陳列區(qū)域(其中面積2.2M2)。裝有空調，溫濕度計，窗簾、排氣扇、滅蚊燈、捕鼠籠、滅火器等用于檢測溫濕度、防潮、避光、防蟲、防鼠、防塵、防污染、消防安全的設施設備以及符合要求的照明設施。經營場所及經營場所及庫房條件簡述庫房條件簡述庫房條件（包括環(huán)境控制、

6、庫房條件（包括環(huán)境控制、設施設備等）設施設備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）劉三劉三（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）2017年10月12日填表說明：1.本表按照實際內容填寫，不涉及的可缺項。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、