皮膚腫瘤皮膚性病學(xué)

1、皮膚腫瘤,1,,良性皮膚腫瘤,2,,癌前期皮膚病,3,,惡性皮膚腫瘤,目,錄,CONTENTS,第一節(jié) 良性皮膚腫瘤,壹,痣細(xì)胞痣,貳,皮脂腺痣,叁,先天性血管畸形和血管瘤,肆,瘢痕疙瘩,目,錄,伍,脂溢性角化病,陸,汗管瘤,柒,粟丘疹,捌,皮膚纖維瘤,目,錄,玖,皮贅,痣細(xì)胞痣,又稱色素痣、細(xì)胞痣或黑素細(xì)胞痣，最常見的良性皮膚腫瘤；分為交界痣、混合痣及皮內(nèi)痣。表現(xiàn)： ①交界痣：扁平的不高出皮膚；

2、 ②混合痣：略高起皮膚； ③皮內(nèi)痣：皮膚呈半球狀和帶蒂的皮損多為。痣細(xì)胞通常會(huì)經(jīng)過發(fā)展、成熟和衰老等不同階段，色素痣可隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增多增大。懷孕及口服避孕藥色素加深。,皮內(nèi)痣,混合痣,交界痣,皮內(nèi)痣,交界痣,混合痣,鑒別診斷,鑒別診斷,先天性痣（10%有惡變傾向）：分類---①直徑小于1.5cm為先天性小痣；②1.5-20cm，為中等大小先天性痣；③大于20cm為先天性巨痣，暢覆蓋

3、大片皮膚。為先天性治療：Q 開關(guān)翠綠寶石激光器（QSAL）；高能超脈沖CO2激光器。,鑒別診斷,鑒別診斷,鑒別診斷,貝克痣,貝克痣,貝克痣,★色素性毛表皮痣因又稱Becker痣，是一種良性皮膚錯(cuò)構(gòu)瘤。貝克痣 同時(shí)并發(fā)同側(cè)乳房發(fā)育不全或其他皮膚肌肉骨骼異常的，稱為Becker 痣綜合征。多發(fā)于肩部，一般發(fā)生于單側(cè)單處，也可雙側(cè)或多處發(fā)病。典型皮損為肩胛及胸部非浸潤(rùn)性淡褐色至深棕色不規(guī)則色素沉著斑，呈地圖樣損害，皮損多為單側(cè)。也可侵犯其

4、他部位，表現(xiàn)為多處皮損或雙側(cè)皮損。色素沉著斑出現(xiàn)1 ～ 2 年可出現(xiàn)體毛增粗，部分患者可無多毛或輕度多毛。兒童期、青春期發(fā)病，多發(fā)于10～20歲男性肩部、前胸或肩胛部。與咖啡斑相鑒別：皮損較小，形態(tài)規(guī)則，皮膚表面光滑不起皺，無體毛增生。,貝克痣,與咖啡斑相鑒別：皮損較小，形態(tài)規(guī)則，皮膚表面光滑不起皺，無體毛增生。,痣細(xì)胞痣治療及注意,一般不需治療。每個(gè)痣細(xì)胞痣的惡變幾率為百萬分之一。建議手術(shù)活檢：1.先天性痣細(xì)胞痣有惡變可能，建

5、議手術(shù)切除；2.發(fā)生于掌趾、腰帶區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)腹股溝、腋下等摩擦部位建議切除；3.惡變體征：①體積突然增大；②顏色變黑或呈斑駁樣；③表面出現(xiàn)糜爛、潰瘍、出血或腫脹；④自覺疼痛或瘙癢；⑤周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶；⑥臨近淋巴結(jié)無明顯誘因腫大。4.30歲以上新發(fā)色素痣樣皮損。,易摩擦或受傷部位考慮手切除。有惡變傾向者切除，同時(shí)做病理檢查。一般不需要治療。,惡性黑色素瘤,醫(yī)療糾紛案例,被告：某三甲醫(yī)院一、診療經(jīng)過2010年1月22日患者因“左足底

6、發(fā)疹1天”至被告的皮膚科門診。診斷：尋常疣。處理：冷凍。甲力(克拉霉素片)0.25（克）*12粒，每日二次，每次0.25克口服。1月29日患者復(fù)診，診斷：尋常疣。處理：冷凍。2月19日患者復(fù)診，處理：冷凍。5月8日患者復(fù)診，查體：足底水皰。處理：新霉素軟膏；甲力口服；二周后復(fù)診。8月23日患者至該院外科就診，主訴：左足底疣，冷凍治療后反復(fù)滲出。診斷：左足底疣冷凍術(shù)后。處理：換藥；必要時(shí)手術(shù)。8月25日患者在該院皮膚科復(fù)診，處理：激光；甲

7、力0.25（克）*12粒,每日二次，每次0.25克口服。,醫(yī)療糾紛案例,2010年9月3日患者因“發(fā)現(xiàn)左足跟棕色痣樣突起10月”而入住某大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科病房。9月7日在腰麻下行“左足底黑色素瘤切除術(shù)”。術(shù)后病理:（左足跟）皮膚惡性黑色素瘤。2011年4月6日患者因“左足黑色素瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移合并感染”入住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科病房。出院小結(jié)示：5月19日患者出現(xiàn)呼吸促，意識(shí)模糊，血壓80/50毫米汞柱，心率90次/分，心音弱，自動(dòng)出院

8、。出院診斷：①左足部黑色素瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移合并感染；②電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；③多臟器功能衰竭。次日患者死亡。,醫(yī)療糾紛案例,二、醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定1、患者自2010年1月22日起因左足底皮損先后多次至被告醫(yī)院門診。尤其是在第三、四次就診過程中，醫(yī)方對(duì)于冷凍治療后仍進(jìn)行性增大、色澤變深的左足底皮損，始終未作包括病理檢查在內(nèi)的針對(duì)黑素瘤的鑒別診斷。醫(yī)方對(duì)患者病情沒有保持足夠的警惕性，發(fā)生誤診，作冷凍治療欠妥，延誤了惡性腫瘤的及時(shí)治療。醫(yī)方的過錯(cuò)與患者生

9、存期縮短存在一定的因果關(guān)系。三、法院判決被告對(duì)原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)部分賠償責(zé)任，共計(jì)11萬余元。,惡性黑色素瘤主要起源于表皮黑素細(xì)胞，少數(shù)★起源于色素痣、真皮等；而黑素細(xì)胞是一種能產(chǎn)生黑素的神經(jīng)嵴源細(xì)胞。該病好發(fā)于皮膚，也可見于色素系統(tǒng)（脈絡(luò)膜、虹膜、睫狀體） 、胃腸道、軟腦(脊)膜、口與生殖器粘膜等部位?！锲つw惡性黑素瘤，約占91.2%；眼惡性黑素瘤，約占5.3%；黏膜惡性黑素瘤，約占1.3%。黏膜惡性黑素瘤可發(fā)現(xiàn)于全身各處黏膜

10、，包括鼻腔、副鼻竇、口腔、直腸等其他部位。,惡性黑色素瘤,★臨床表現(xiàn)：①色痣出現(xiàn)疼痛不適;②色痣顯著而迅速增大或在斑疹上出現(xiàn)丘疹;③顏色加深發(fā)亮, 周圍發(fā)紅;④表面有結(jié)痂形成;⑤局部經(jīng)常出血;⑥發(fā)生破潰;⑦附近淋巴結(jié)腫大;⑧不對(duì)稱⑨邊緣不規(guī)則⑩顏色改變，正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現(xiàn)為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍(lán)、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。?直徑，色素斑直徑>5～6mm；黑色素瘤通常比普通痣大E：隆起，一些早期

11、的黑色素瘤整個(gè)瘤體會(huì)有輕微的隆起。?周圍有衛(wèi)星狀損害發(fā)生?！镄l(wèi)星灶：直徑大于 0.05 mm，距原發(fā)病灶 0.3 mm 以上的真皮網(wǎng)狀層、脂膜或脈管中的微小轉(zhuǎn)移病灶。它預(yù)示著局部或全身轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)極高,惡性黑色素瘤,惡性黑色素瘤,惡性黑色素瘤,惡性黑色素瘤,惡性黑色素瘤,惡性黑色素瘤鑒別,惡性黑色素瘤鑒別,★基底細(xì)胞癌(約占60％)；鱗狀細(xì)胞癌(約占30％)；惡性黑色素瘤(約占5％) ；★惡性黑色素瘤的發(fā)生率僅占全部皮膚癌的5%，但

12、其在全世界范圍內(nèi)所引起的皮膚癌相關(guān)性死亡的人數(shù)是最多的?！镌缙谠\斷是降低死亡率的最有效措施。,,早期切除：原發(fā)灶≤0.75mm者的5年生存率為89％，≥4mm者僅25％ 。 原位惡黑切除或活檢應(yīng)包括皮損周圍0.5 ～ 1 cm皮膚。深度要包括皮下組織。厚度 2.0mm的惡黑手術(shù)切除應(yīng)包括皮損外正常皮膚3.0 cm以上。 淋巴結(jié)切除：①原發(fā)腫瘤靠近淋巴結(jié);②原發(fā)腫瘤位于預(yù)后較差的部位;③原發(fā)腫瘤大而隆起或發(fā)生破潰者;④原發(fā)腫

13、瘤侵襲真皮深部?！锿庥眠溧剀浉?。注射高劑量干擾素。,惡性黑色素瘤,,發(fā)生轉(zhuǎn)移：★化療、放療?！镌缙谑中g(shù)可切除腫瘤的患者配合化療，可達(dá)到97% ～99.8% 的治愈率★生轉(zhuǎn)移在合理治療的情況下，3 年總生存率一般低于15%。,惡性黑色素瘤,皮贅,皮贅,皮贅又稱軟纖維瘤 (soft fibroma) 是一種表皮過度角化和真皮結(jié)締組織增生性的疾病。臨床以多發(fā)性絲狀或蒂狀贅生物為主要表現(xiàn)，故又稱皮贅(skin tag)、軟垂疣(a

14、crochordon)、軟瘊、軟痣或頸部乳頭瘤(papilloma colli)。(1)絲狀型軟纖維瘤 多發(fā)，常見于頸側(cè)面皮損為多發(fā)性絲狀突起，質(zhì)軟寬約2mm，長(zhǎng)約5mm。 　　(2)蒂型軟纖維瘤 多見于頸、面或軀干下部。皮損質(zhì)軟，表面光滑，直徑約1cm，通常有蒂。若發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)和梗死，可引起疼痛不適。 　　(3)丘疹型纖維瘤 多發(fā)性小丘疹，直徑1～2mm丘疹表面有溝紋好發(fā)于頸部和腋下。 　　三型皮損膚色均呈正?；蛏厣栽錾?。,絲

15、狀疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）所致的病毒感染性疾病，多見于女性。絲狀疣是發(fā)生于皮膚淺表的外形如絲的小贅生物，俗稱線瘊。本病西醫(yī)稱之為絲狀疣。 　　絲狀疣的診斷要點(diǎn) 　　皮損表現(xiàn)為褐色或淡褐色，細(xì)長(zhǎng)、柔軟帶蒂的贅生物，數(shù)目從數(shù)個(gè)到數(shù)百個(gè)不等，有傳染性且影響美觀。好發(fā)于眼瞼、頸項(xiàng)、頦部和頭皮等部位。 皮疹為單個(gè)細(xì)軟的絲狀突起，呈皮色或淡褐色，似小釘?shù)沽⒃谄っ嫔稀?一般無自覺癥狀。頂端角化。,軟纖維瘤的發(fā)生可以作為代謝異常的一個(gè)早期信號(hào)。

16、如發(fā)現(xiàn)軟纖維瘤, 要盡量建議患者檢測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察血糖、血脂等代謝指標(biāo)變化, 以早期發(fā)現(xiàn)代謝異常, 盡早給子相應(yīng)的干預(yù)措施, 減少代謝紊亂帶來的各種并發(fā)癥?；颊叩钠べ樁喟l(fā), 體積較大、對(duì)稱, 且有色素沉著, 則是患有糖尿病的一個(gè)較為明確的預(yù)示。,皮贅可能是結(jié)腸息肉的一種皮膚標(biāo)志。結(jié)腸癌是結(jié)腸息肉惡性變的結(jié)果, 其機(jī)率約為5 % , 而結(jié)腸息肉轉(zhuǎn)變成侵襲性癌平均需5 ~ 15 年。因此早期發(fā)現(xiàn)并行預(yù)防性息肉切除術(shù)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義, 而皮贅

17、在客觀上提供了可能存在結(jié)腸息肉的信息。,皮贅治療：少而小的軟纖維瘤：50%三氯醋酸，外涂每日一次。（腐蝕作用）稍大的可作激光、微波、電灼或冷凍治療, 較大者應(yīng)予手術(shù)切除。有蒂可手術(shù)剪除。鴉膽子糊劑：,冷凍治療：①接觸頭法:選擇大小合適的冷凍頭,用液氮致冷后對(duì)準(zhǔn)皮損直接接觸,稍加壓力,時(shí)間3～ 6s, 2個(gè)凍融。有蒂者可從側(cè)面同時(shí)相對(duì)加壓冷凍基底部,將其凍透。此法用于多發(fā)型損害。對(duì)1例巨大軟纖維瘤,其蒂部較長(zhǎng), 2把治療器從蒂的

18、兩側(cè)面同時(shí)相對(duì)加壓冷凍,時(shí)間10s,復(fù)溫后再換一方向冷凍,每個(gè)方向做3個(gè)凍融。,冷凍治療：②棉簽法: 即采用大小合適的棉簽蘸取液氮與皮損相接觸,使整個(gè)皮損結(jié)冰,并使冰線圈向周圍正常皮膚延伸1～ 2mm,做2～ 3個(gè)凍融據(jù)皮損大小可輕加壓力, 一般凍融時(shí)間為10 ～ 30s, 直到基底部有輕微發(fā)紅或輕度水腫即可。所治數(shù)目仍可因病人對(duì)疼痛的耐受程度分期分批而定, 一般每次可治8～ 15個(gè)左右。皮損經(jīng)冷凍治療7 ～ 10 d左右, 開始逐漸

19、干涸、結(jié)痂、脫落。此法多用于單發(fā)型。術(shù)后一般暴露,保持局部清潔。對(duì)于較大或在摩擦部位的皮損術(shù)后用消毒紗布包扎,并適當(dāng)服用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染。待皮損結(jié)痂脫落后復(fù)診,如未全脫再重復(fù)治療。,二氧化碳脈沖激光：用3 ～ 10 W CO2 脈沖激光, 直接切割底部蒂皮損或氣化燒灼蒂部, 對(duì)蒂部稍大的軟纖維瘤, 可手持無菌鉗夾住瘤體上部, 直接切割或氣化燒灼蒂部后, 再用小功率CO2 激光掃平皮損表面即可。軟纖維瘤多者可分批激光治療, 治療的數(shù)目可

20、因病人對(duì)疼痛能夠耐受而定, 一般每次可治10 ～ 20個(gè)。經(jīng)治療后的表面痂殼在1 ～ 2周左右脫落。據(jù)皮損大小可輕加壓力, 一般凍融時(shí)間為10 ～ 30s, 直到基底部有輕微發(fā)紅或輕度水腫即可。所治數(shù)目仍可因病人對(duì)疼痛的耐受程度分期分批而定, 一般每次可治8～ 15個(gè)左右。皮損經(jīng)冷凍治療7 ～ 10 d左右, 開始逐漸干涸、結(jié)痂、脫落。,皮脂腺痣,又稱先天性皮脂腺增生、皮脂腺錯(cuò)構(gòu)瘤。好發(fā)于頭面部，出生時(shí)或生后不久發(fā)生。表現(xiàn)：兒童期為稍

21、隆起的斑塊黃或褐色，蠟樣光澤；青春期皮損肥厚呈疣狀、結(jié)節(jié)狀或分瓣?duì)睿焕夏昶诔署酄?，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，棕褐色。皮損呈圓形、卵圓形或帶狀斑塊，單個(gè)，偶可多發(fā)，邊緣不整齊，頭皮處皮損可部分或完全禿發(fā)；10%~40%在本病基礎(chǔ)上并發(fā)其他腫瘤；良性腫瘤以毛母細(xì)胞瘤和乳頭狀汗管囊腺瘤最常見，而惡性腫瘤以基底細(xì)胞癌最常見,皮脂腺痣,組織病理：兒童期表現(xiàn)為不完全分化的毛囊結(jié)構(gòu)；青春期為大量成熟或近于成熟的皮脂腺，皮膚呈乳頭瘤樣增生。治療：青春期前電灼燒、

22、激光或手術(shù)等方法去除；較大者可手術(shù)切除，術(shù)后植皮。,先天性血管畸形和血管瘤,,1、先天性血管畸形,鮮紅斑痣：毛細(xì)血管擴(kuò)張痣或葡萄酒樣痣。好發(fā)于顏面、頸部。為淡紅色或暗紅色斑疹或斑片，形狀不規(guī)則，壓之褪色，隨年齡增長(zhǎng)顏色加深，可高出皮面，其上可發(fā)生結(jié)節(jié)。病理：真皮中上部毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮損隆起或呈結(jié)節(jié)者，除真皮淺層外，其深層及皮下組織亦出現(xiàn)血管擴(kuò)張，但血管內(nèi)皮細(xì)胞不增生。可選用激光治療，但需多次，長(zhǎng)時(shí)間治療?？捎谜谏w霜美容。光動(dòng)力有一

23、定的療效。,1、先天性血管畸形,靜脈畸形：又稱海綿狀血管瘤。是靜脈先天畸形，出生時(shí)或生后數(shù)周發(fā)生。好發(fā)于頭面，為大而不規(guī)則、柔軟的真皮及皮下腫塊，圓形或不規(guī)則，高出皮面呈結(jié)節(jié)或分葉狀，邊界不清楚，表面光滑，呈鮮紅、暗紅及紫藍(lán)色，可壓縮，可逐漸增大或縮小，但難以完全消退。病理：真皮下部和皮下組織內(nèi)存在不規(guī)則腔隙，充以紅細(xì)胞及纖維樣物質(zhì)，腔壁為單層內(nèi)皮細(xì)胞；較大血管腔隙可見外模細(xì)胞增生，管壁增厚。激光治療和手術(shù)切除僅對(duì)部分有效，對(duì)皮損較

24、大、較深者效果均不理想。,2、先天性血管瘤,草莓狀血管瘤。出生時(shí)或生后數(shù)月發(fā)生，增大迅速，大多在1年內(nèi)生長(zhǎng)到最大，此后逐漸退化。大部分患者在5~7歲時(shí)可自行完全消退。皮損為高起皮面柔軟分葉狀鮮紅色腫物，邊界清楚大小不等，壓之不褪色。病理：嬰幼兒期為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、增大，聚集成實(shí)體性索團(tuán)，僅可見少數(shù)小的毛細(xì)血管腔。成熟皮損表現(xiàn)為血管腔增大或顯著擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞變平。,2、先天性血管瘤,草莓狀血管瘤治療：可自行消退，不在兒童早期進(jìn)行積極

25、治療, 而是密切隨訪觀察其變化。泛發(fā)或生長(zhǎng)較快者：①放射性核素或X線照射、放射性同位素貼敷。②內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素:1ml得寶松＋2%利多卡因1ml局部注射，一月一次。完全消退是一個(gè)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的漫長(zhǎng)過程。副作用：有食欲增強(qiáng)或下降、面部暫時(shí)水腫、興奮、多毛、多尿等癥狀。嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育暫時(shí)受到抑制,（部分無效，且此法僅適用于進(jìn)行期。）,2、先天性血管瘤,草莓狀血管瘤治療：③平陽霉素1.5-8mg＋利多卡因4毫升。成人首劑量8mg，兒童按體重每

26、公斤0.5毫克。2周一次，3次一療程。④5%咪喹莫特涂于患處，每天2～4 次，4 周為1 個(gè)療程。副作用及處理：部分患兒涂藥后局部有紅腫、結(jié)痂現(xiàn)象，停止涂藥，待癥狀消失后可再用。⑤激光治療。⑥口服普萘洛爾1． 5 mg /( kg·d) ，晨起空腹頓服。副作用及處理：少數(shù)服藥后有輕度腹瀉，可給予口服斯密達(dá)。局部有紅腫、結(jié)痂現(xiàn)象，停止涂藥，待癥狀消失后再用，無上述情況再發(fā)生。,瘢痕疙瘩,表現(xiàn),,好發(fā)于上胸及胸骨前區(qū)，也可

27、見于頸、肩、耳、下肢等處。初起為小而硬的紅色丘疹，逐漸增大，呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形瘢痕，高起皮面，超過原損傷部位，呈蟹足狀向外伸展，表面光滑發(fā)亮。早期皮損潮紅、觸痛、瘙癢，橡皮樣硬度，表面可有毛細(xì)血管擴(kuò)張；靜止期皮損顏色變淡，堅(jiān)硬，多無自覺癥狀。,鑒別,,肥大性瘢痕：皮損僅在原損害的范圍之內(nèi)，生長(zhǎng)數(shù)月后停止發(fā)展，并可消退，無蟹足狀改變，病理上不易出現(xiàn)粗大玻璃樣變的膠原纖維。,,治療,1.激素局部注射。（常見不良反應(yīng)有疼痛、局部皮膚萎縮

28、、毛細(xì)血管擴(kuò)張和色素脫失。糖皮質(zhì)激素局部注射時(shí)加用利多卡因可以減少疼痛。注射前對(duì)瘢痕疙瘩進(jìn)行冷凍，可以使瘢痕軟化，治療效果更佳。）2.局部注射氟尿嘧啶：可以避免局部注射糖皮質(zhì)激素引起的組織萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張，相對(duì)來比較安全。氟尿嘧啶50 mg/ml 局部注射，每周2 ～ 3 次。3.干擾素α-2b對(duì)瘢痕疙瘩有效，具體用法為150 萬U 局部注射，每日2 次，連用4 d。,治療,4.手術(shù)聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素：手術(shù)切除瘢痕疙瘩聯(lián)合創(chuàng)面周圍

29、類固醇激素注射。（手術(shù)切除可能會(huì)造成瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，通常有40%～100%的復(fù)發(fā)率。）5.手術(shù)聯(lián)合放射治療。（理論上存在致癌的危險(xiǎn)）6.術(shù)后局部使用彈力繃帶加壓可以預(yù)防瘢痕疙瘩的發(fā)生，推薦壓力10mmHg，每天24 h，連續(xù)使用6 ～ 12 個(gè)月。術(shù)后壓力療法是防止瘢痕疙瘩產(chǎn)生很重要的方法，需要因人而設(shè)計(jì)。7.硅膠膜覆蓋：術(shù)后14 日開始使用硅膠膜。采用痕凝膠涂布瘢痕周邊，每日2 次，持續(xù)使用12 個(gè)月。,治療,瘢痕外用藥：※5%

30、咪喹莫特軟膏每?jī)赏硗庥? 次，術(shù)后連用8 周。不良反應(yīng)為局部有刺激和色素沉著。停用后瘢痕疙瘩可能會(huì)復(fù)發(fā)。（作用機(jī)制可能是咪喹莫特提高局部免疫細(xì)胞因子，如干擾素、腫瘤壞死因子、白介素等。）※維生素E 軟膏外搽，一次兩次，有抗氧化作用，可用其抗氧化作用預(yù)防瘢痕?！?.1%維A酸軟膏，外搽一日兩次。,瘢痕手術(shù)治療新觀點(diǎn),核心手術(shù)切除＋皮瓣縫合：保留部分淺層的瘢痕疙瘩組織，切除深層和中心的膠原組織，對(duì)于保留的淺層瘢痕皮瓣，采用一側(cè)或雙側(cè)皮

31、瓣推進(jìn)修復(fù)缺損。,瘢痕手術(shù)治療新觀點(diǎn),全部切除瘢痕疙瘩組織，游離周圍正常的皮下組織后縫合,瘢痕手術(shù)治療新觀點(diǎn),核心切除+單側(cè)皮瓣推進(jìn)法：切除大部分瘢痕疙瘩組織，保留一側(cè)的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推進(jìn)修復(fù)缺損。,瘢痕手術(shù)治療新觀點(diǎn),核心切除+雙側(cè)皮瓣推進(jìn)法：切除深層及核心瘢痕疙瘩組織，保留雙側(cè)的瘢痕疙瘩表皮皮瓣，并推進(jìn)修復(fù)缺損。,瘢痕手術(shù)治療新觀點(diǎn),兩種手術(shù)治療后結(jié)合放療，術(shù)后連續(xù)放療 3 天，總量 15 Gy戈瑞。施術(shù)者認(rèn)為：瘢痕疙瘩的

32、表皮及接近表皮的真皮部分是相對(duì)正常的結(jié)構(gòu)。采用核心切除后，保留的瘢痕皮瓣能以推進(jìn)的方式修復(fù)缺損，不僅降低了術(shù)區(qū)的縫合張力，而且保留足夠的組織減少術(shù)區(qū)組織的牽拉變形。,脂溢性角化病,,又稱老年疣、老年斑、脂溢性疣、基底細(xì)胞乳頭狀瘤，為老年人最常見的良性表皮增生性腫瘤，可能與日曬、慢性炎癥刺激有關(guān)。好發(fā)于顏面、手背、胸、背等部位。初起為一個(gè)或數(shù)個(gè)淡黃或淺褐色的扁平丘疹，圓形、卵圓形或不規(guī)則，境界清楚，表面呈顆粒狀或光滑，直徑1mm至數(shù)厘米

33、左右。隨年齡增大而擴(kuò)展增多，難以自行消退?？尚纬梢粚佑湍佇院耩琛Ｄ行?0歲以后，女性60歲以后多發(fā)。,表現(xiàn),病因：日光照射，病毒感染，遺傳因素。,表現(xiàn),病理：角化過度、棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，增生的瘤組織由鱗狀細(xì)胞和基地樣細(xì)胞組成，特點(diǎn)是瘤邊界變平坦，且與兩側(cè)正常表皮位于同一平面上。,,一般不需要治療，必要時(shí)可冷凍、激光或電灼療法。外用：1%維A酸軟膏，一天兩次；他扎羅汀凝膠，一天兩次，注意避光。,,,治療,汗管瘤,,汗管瘤表現(xiàn)：

34、多累及青年女性，部分患者有家族史常對(duì)稱分布于眼瞼周圍，亦見于前額、兩頰頸部、腹部和女陰 ，偶見單側(cè)分布者。皮損呈膚色、淡黃色或褐黃色半球形或扁平丘疹，直徑1 - 3mm密集而不融合（圖 27-7 ）。常無自覺癥狀，發(fā)生于女陰者?？砂閯“W。病程慢性，很少自行消退。皮損泛發(fā)分布者稱為發(fā) 彥性汗腺瘤或汗管囊瘤 。分型：分為眼瞼型、發(fā)疹型及局限3種類型。其中局限型局限地長(zhǎng)在外陰和陰蒂部位，稱為「生殖器汗管瘤」，局限地長(zhǎng)在手指背面的稱為「肢

35、端汗管瘤」。發(fā)疹型汗管瘤多見于男性青少年，皮損數(shù)目眾多、并廣泛分布于頸部、胸部、腋窩、上臂、臍周等處有家族性發(fā)病的報(bào)道。,發(fā)疹型汗管瘤：多發(fā)生于青少年，兒童期發(fā)病較少見。皮損成批發(fā)生于軀干前部及上臂屈側(cè)，皮疹為小而堅(jiān)硬的丘疹，直徑約數(shù)毫米，多而泛發(fā)，密集但不融合。皮損可為正常皮色、紅色或棕褐色，表面有臘樣光澤。,治療：電干燥法，冷凍，激光，高頻電灼法等。1.液氮冷凍：液氮冷凍治療雖可采用，但易損傷皮膚，出現(xiàn)疼痛、水腫、水皰、出血及瘢

36、痕等不良反應(yīng)。2.點(diǎn)陣激光：常規(guī)消毒后，外用利多卡因乳膏淺表麻疹。采用三維點(diǎn)陣激光系統(tǒng)，使用點(diǎn)陣光柵技術(shù)，輸出的每個(gè)僅有75um 級(jí)的光斑，近100 個(gè)精確的超微光斑同時(shí)作用于皮膚，波長(zhǎng)參數(shù)2940nm，Ｅr：YAG 采用SP 模式，能量密度5.7～6.4J/cm2 根據(jù)皮損大小，可采用2～３mm 光斑的手柄，一般1次治療即可清除皮損。術(shù)后囑患者注意創(chuàng)面保持干燥，避免紫外線直接照射，同時(shí)口服維生素C100毫克，一天一次； 維生素Ｅ

37、一次50毫克，一天三次。,點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)：術(shù)后疼痛，燒灼感，２～３h 后灼熱感減輕，術(shù)后所有患者治療部位均使用冰袋冷敷，可明顯減輕燒灼感，治療后創(chuàng)面７～14 天結(jié)痂，此外無其他不良反應(yīng)。術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著患者3 例，色素減退（輕度）3例，囑患者避免日曬，外用防曬劑。色素沉著及色素減退一般在6 個(gè)月后消退。,,,,,,,粟丘疹,,粟丘疹,,粟丘疹：本病稱白色痤瘡或粟丘疹白色苔蘚。起源于表皮或附屬器上皮的良性腫物或潴留性囊

38、腫。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由新生兒期開始 ，由未發(fā)育的皮脂腺或毳毛漏斗部下端的上皮所形成 ，損害可以自然消退 ；后者常發(fā)生在炎癥后 ，和汗管受損有關(guān)。原發(fā)者好發(fā)于顏面，特別是眼瞼周圍，繼發(fā)者則發(fā)生于基礎(chǔ)病變部位。典型皮損為黃白色、堅(jiān)實(shí)性球狀丘疹，表面光滑，頂部尖圓，融合，直徑1-2mm 上在極薄表皮，可擠壓出堅(jiān)實(shí)的角質(zhì)樣球狀顆粒。一般無自覺癥狀。皮損發(fā)展緩慢，可持續(xù)多年，偶可自然脫落消失 。,汗管瘤可與粟丘疹同時(shí)存在，粟丘疹可繼發(fā)

39、于汗管瘤。粟丘疹樣汗管瘤：是一種少見的特殊類型汗管瘤，多數(shù)患者皮損局限于身體某一部位，常見有眶周、面頰、腋窩、胸部、腹部及外陰等部位。其發(fā)病機(jī)制可能是汗管瘤淺表部位的導(dǎo)管腔由于導(dǎo)管的堵塞而擴(kuò)張, 引起角質(zhì)積聚, 當(dāng)積聚到一定程度時(shí)臨床上便出現(xiàn)類似于粟丘疹的皮損。,粟丘疹治療：局部消毒后用針挑破表皮 ，剔出黃白色小顆粒。（同瞼黃瘤、傳染性軟疣）,粟丘疹、汗管瘤、粉刺、扁平疣、瞼黃瘤、毛發(fā)上皮瘤、皮脂腺增生,毛發(fā)上皮瘤,瞼黃瘤,瞼黃

40、瘤,瞼黃瘤,皮膚纖維瘤,,皮膚纖維瘤：好發(fā)于成年女性的四肢 ，特別是小腿伸側(cè)。典型皮損為緩慢生長(zhǎng)的圓形或卵圓形堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)，表面平滑或粗糙，常為單個(gè)，偶可多發(fā)，直徑數(shù)毫米至l -2 cm ，顏色棕紅、黃褐至黑褐色不等，其上方與表皮粘連，下方可自由移動(dòng)。一般無自覺癥狀。皮損常持久存在，少數(shù)亦可自行消退。泛發(fā)型皮膚纖維瘤好發(fā)于成人 ，較少見，皮損與單發(fā)者相同，但泛發(fā)而對(duì)稱，無簇集傾向，成批發(fā)生，常自行消退。,皮膚纖維瘤,皮膚纖維瘤,皮膚纖維瘤

41、,粘液皮膚纖維瘤,粘液皮膚纖維瘤,第二節(jié) 癌前期皮膚病,,1,2,,皮角,光化性角化病,光化性角化病,光化性角化病,又叫日光性角化病、老年性角化病，是長(zhǎng)期日光暴露所引起的一種癌前期病變，電離輻射、熱輻射、紫外線、瀝青及煤焦油產(chǎn)物也可誘發(fā)本病，易感性也起一定的作用。好發(fā)于暴露部位，皮損為淡褐色或灰白色的圓形、不規(guī)則形角化性丘疹，境界清楚，呈單發(fā)或多發(fā)，表面覆蓋干燥粘連性鱗屑，厚薄不等，不易剝離，周圍有紅暈，偶見角化明顯、增厚呈疣狀。

42、部分患者可發(fā)展為非黑素瘤皮膚腫瘤，但通常不發(fā)生轉(zhuǎn)移。,光化性角化病,光化性角化病,光化性角化病,治療：液氮冷凍、電灼燒、激光等治療；多發(fā)性或大面積皮損可局部外用：0.1%維A酸霜一天兩次外搽、5% 5-氟尿嘧啶軟膏；光動(dòng)力療法；0.5% 5- 氟尿嘧啶聯(lián)用 10% 水楊酸，1 日 /1 次，持續(xù) 6 周。口服阿維A膠囊：阿維a膠囊：10mg每天一次。服藥后需檢查皮膚黏膜不良反應(yīng)，同時(shí)每個(gè)月檢查1次肝功能，每2個(gè)月檢查1次血常規(guī)，

43、服藥后第1個(gè)月檢查1次血脂，如無異?？稍?個(gè)月后復(fù)查。,光化性角化病,口服阿維A膠囊：阿維a膠囊：10mg每天一次。服藥后需檢查皮膚黏膜不良反應(yīng)，同時(shí)每個(gè)月檢查1次肝功能，每2個(gè)月檢查1次血常規(guī)，服藥后第1個(gè)月檢查1次血脂，如無異?？稍?個(gè)月后復(fù)查。,皮角,皮角,皮角,本病是臨床形態(tài)學(xué)診斷，大多是在脂溢性角化病、尋常疣、角化棘皮瘤、汗孔角化病、毛根鞘瘤或早期鱗狀細(xì)胞癌等皮損上重疊發(fā)生角化過度。多累及中老年人，男性多見。好發(fā)于面部、頭皮