癲癇持續(xù)狀態(tài)治療

1、癲癇狀態(tài),認(rèn)識(shí)癲癇持續(xù)狀態(tài)的意義,若治療不及時(shí)將導(dǎo)致：加重病情、致殘、死亡。發(fā)作超過20-30分鐘，就有神經(jīng)細(xì)胞損害。死亡率差別很大,為3%~25%。正確的處理不僅可挽救患者生命,還可為患者保留良好的生活質(zhì)量。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義,癲癇狀態(tài)或稱癲癇持續(xù)狀態(tài)是指癲癇連續(xù)多次發(fā)作,2次發(fā)作期間患者意識(shí)不恢復(fù)者或1次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30min以上。,,最近的定義：成人癲癇發(fā)作持續(xù)超過5分鐘或有兩次發(fā)作，而發(fā)作之間未能完全恢復(fù)。支

2、持依據(jù)：依據(jù)臨床和視頻腦電圖，發(fā)作很少超過2分鐘。反對(duì)證據(jù):有些病人發(fā)作10－29分鐘，不經(jīng)處理，可以自行緩解。該定義的臨床意義：給予一個(gè)早期處理的時(shí)間點(diǎn)。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類,(1) 全身性厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):(2) 非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài):,,全身性厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)主要表現(xiàn)為肢體過長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)直或陣攣活動(dòng);這種狀態(tài)伴隨有完全意識(shí)喪失，尿失禁、舌咬傷。 注意：但隨著發(fā)作的持續(xù)，這些表現(xiàn)可變得不再明顯。隨著時(shí)間的推移發(fā)作

3、逐步演變?yōu)槲⑿〉纳窠?jīng)癥候：眼球偏移、微弱眼震、輕微的下頜、嘴唇、手指、眼瞼顫搐 ，甚至僅有腦電活動(dòng)而無臨床體征。也可以演進(jìn)為非驚厥性癲癇狀態(tài)。非厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)指持續(xù)或幾乎持續(xù)癲癇腦電發(fā)作至少30分鐘，而無軀體的抽搐。診斷相當(dāng)困難，因?yàn)楸憩F(xiàn)可能是焦慮不安、模糊、眼震、行為怪異、等。,假性癲癇持續(xù)狀態(tài),由于心因性因素導(dǎo)致的持續(xù)性癲癇樣活動(dòng)，典型特點(diǎn)：肢體的怪異的不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)；意識(shí)未受損； 腦電監(jiān)測(cè)正常。,發(fā)病率,估計(jì)每年每十萬人群中

4、有10－41例。成人癲癇病人中5％，兒童癲癇病人中10－25％至少有一次。,,死亡率最高達(dá)20％，尤其在老年人和急性疾病狀態(tài)中（如急性中風(fēng)、窒息、外傷、感染、代謝異常等）。而中風(fēng)后遺癥期、酒精戒斷或停藥、腫瘤、原發(fā)性癲癇病者預(yù)后相對(duì)良好。,后果,癲癇狀態(tài)后， 20% to 40% 病人將會(huì)形成癲癇（病）。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因及誘發(fā)因素,突然停藥發(fā)熱戒酒代謝疾?。旱外}、低鈉、低糖、肝或腎衰缺睡新發(fā)急性腦損害藥物中毒,治療總

5、原則,盡可能早的終止發(fā)作是治療的目標(biāo)。同時(shí)還要避免復(fù)發(fā)、治療病因、避免和治療并發(fā)癥。,保護(hù)措施,使病人處于舒適體位。保護(hù)頭部。去處假牙（注意手指）。放松頸部箍緊衣物。離開危險(xiǎn)的環(huán)境（如樓梯上）。,院前處理,生命支持，包括氣道、呼吸、心臟等監(jiān)測(cè)與支持。獲得明確病史。 保持呼吸道通暢，必要時(shí)給氧。評(píng)價(jià)心肺功能。建立靜脈通道。考慮非癲癇狀態(tài)。如果病人持續(xù)發(fā)作超過4－5分鐘，應(yīng)給予止驚劑。 SE病人幾乎都發(fā)生于院外

6、，傳統(tǒng)的方法是將病人快速的轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一項(xiàng)研究證實(shí)，使用勞拉西泮和地西泮與對(duì)照組比較。用藥組59.1% 和42.6% 在入院前發(fā)作終止，而對(duì)照組為 21.1% 。由于很少用到止驚劑及儲(chǔ)藏條件所限，院前能獲得的抗癲癇藥僅有地西泮。立即靜脈或經(jīng)直腸予以地西泮。有些有條件的急救系統(tǒng)備有咪達(dá)唑侖，該藥可以肌肉注射。,院內(nèi)一般處理原則,(1)選用強(qiáng)有力的、足量的抗驚厥藥物,力求一次投藥即達(dá)到控制發(fā)作;(2)常規(guī)吸氧,根據(jù)呼吸道情況必要時(shí)用氣

7、管插管或氣管切開;(3)發(fā)作難以控制時(shí),應(yīng)插胃管排空胃內(nèi)容物,防止嘔吐物吸入氣管;(4)維持生命功能,預(yù)防和控制并發(fā)癥,處理腦水腫,預(yù)防腦疝,及時(shí)治療酸中毒、呼吸循環(huán)衰竭、高熱、感染和糾正水電解質(zhì)失調(diào)等;(5)積極尋找病因,進(jìn)行針對(duì)性的檢查及治療;(6)發(fā)作停止后,應(yīng)給予抗癲癇藥維持劑量,密切監(jiān)護(hù)。(7)如有可能，盡可能早的進(jìn)行腦電監(jiān)護(hù)。因?yàn)橛行┎∪伺R床發(fā)作消失，但腦電仍然有發(fā)作電活動(dòng)。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療程序（按時(shí)間(

8、min)順序制定的治療計(jì)劃）,0 -5(min) :觀察發(fā)作情況及問病史,作出診斷，并盡快評(píng)價(jià)心肺功能，如需要給氧。若診斷不確，可再觀察一次發(fā)作。建立靜脈通道,用生理鹽水(葡萄糖可使苯妥英鈉沉淀)。采集血標(biāo)本：抗癲癇藥水平、葡萄糖、腎功能、電解質(zhì)、血液分析；動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、心電等。如有條件盡快做腦電圖,但不應(yīng)等腦電圖延誤時(shí)間。6-9 (min) :給予B1 100mg,繼之以50%葡萄糖靜50ml脈注射；兒童用25%葡萄

9、糖靜2ml/kg脈注射。10-20 (min) :給予安定10-20mg(成人0.2mg/kg),兒童0.1~1.0mg/kg,靜脈注射(<2mg/min)或氯羥安定(0.1mg/kg)靜脈注射(<2mg/min),最大量不超過8mg。21-60 (min) :如發(fā)作未停止或重現(xiàn),可采用以下方法之一：安定50-100mg稀釋于500ml葡萄糖鹽水或其他溶液中，每小時(shí)40ml; 苯妥英鈉(15-20mg/kg)靜脈滴注，&

10、lt;50mg/min)。兒童為1mg/kg，監(jiān)測(cè)血壓及心電圖。如已用20mg/kg發(fā)作仍未停止,可再用5mg/kg。最大劑量30mg/kg；苯巴比妥鈉靜脈注射：開始速度不超過100mg，直至發(fā)作停止，或一次給20mg/kg的負(fù)荷量；副醛靜脈滴注：0.1-0.15ml/kg稀釋于生理鹽水中，必要時(shí)每2-4h重復(fù)一次；硫噴妥鈉給一非麻醉量溶于生理鹽水，置微量輸液器中以2ml/min速度滴注30-60ml,當(dāng)控制后減量至0.5ml/min。

11、61-80 (min) :如發(fā)作仍未停止,氣管插管后,用氟烷作全身麻醉及給神經(jīng)肌肉阻滯劑。,藥物介紹,(1)安定:安定靜注,10~20mg次,每分鐘不超過2mg,直至終止發(fā)作或總劑量達(dá)20mg。兒童劑量:0.25~0.5mgkg,兒童<5~10mg次(或每歲1~2mg),最大量<10mg。安定100mg+5%葡萄糖液500ml,于12h內(nèi)緩慢靜脈滴注,應(yīng)用安定能使呼吸道分泌物增多,并有抑制呼吸、降壓作用。不要肌注。,,

12、(2)苯妥英鈉(DPH):14~18mg(kg·次),既往沒有用過苯妥英鈉者,成人一般可用500~1000mg次,用注射用水或生理鹽水稀釋,每分鐘<50mg,老年人及心肺有病者不要超過5~10mgmin,由于苯妥英鈉70%~95%與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合,只有10%左右具有抗癲癇作用,大劑量可導(dǎo)致心律失常,血壓降低,心臟傳導(dǎo)阻滯。苯妥英鈉靜注過程中需要密切觀察心率、血壓,控制發(fā)作的血藥濃度最好達(dá)14~23Lgml。腦部達(dá)峰濃度需

13、15~30min,因此可先用安定靜注,接著用苯妥英鈉,停止發(fā)作后改為口服或鼻飼。苯妥英鈉不影響意識(shí)有一定的優(yōu)越性。,,(3)咪唑安定(咪達(dá)唑侖、速眠安、Midazolam):0.2mg(kg·次),靜注,一般用量5~10mg次,控制癲癇發(fā)作后維持24h,0.05mg(kg·h),過快過量可引起呼吸暫停,尤其是老年人。,,(4)氯硝安定(氯硝西泮):1~4mg次,靜注,一般用量3mg次,對(duì)75%各型SE有效。缺點(diǎn):對(duì)呼

14、吸及心臟抑制作用強(qiáng)。,,(5)勞拉西泮(氯羥去甲安定,Lorazepam,又稱羅拉):0.1mg(kg·次),最大量不超過5mg,速度1~2mgmin,不能控制可15min后重復(fù)1次,不能肌注。,,(6)苯巴比妥鈉:靜注,突擊劑量5~15mg(kg·h),100mgmin,以后用0.5~5mg(kg·h)維持24h,或0.2肌注,每隔4~6h1次,24h總量<35mgkg,對(duì)腦水腫有保護(hù)作用,但對(duì)肝腎

15、功能不全者慎用,影響意識(shí)。,,(7)阿米妥鈉:0.25~0.5用注射用水20ml稀釋,對(duì)呼吸抑制明顯,應(yīng)緩慢注射,每分鐘不超過50mg,即1ml。,,(8)水合氯醛:10%水合氯醛20~30ml鼻飼或加等量生理鹽水保留灌腸,本藥比較安全。,,(9)副醛:作用強(qiáng),較安全,在全麻前可試用。缺點(diǎn):有刺激性奇臭。深部肌注0.2ml(kg·次),一次不超過5ml。注射時(shí)要避開神經(jīng)干,以免造成永久性損害。,,(10)利多卡因:其他藥物無效

16、時(shí)可用,維持時(shí)間短,但無呼吸抑制作用。開始100mg+10%葡萄糖液20ml靜推,每分鐘10mg,再以100mg+10%葡萄糖液250ml靜滴,速度1~2mgmin維持。,,(11)德巴金:對(duì)未經(jīng)丙戊酸鈉治療的患者,要快速達(dá)到治療濃度。5~15mg(kg·次),3~5min內(nèi)靜注。成人癲癇狀態(tài)負(fù)荷量,以后1~1.5mg(kg·h),1000mg/h,維持不超過3d,癲癇狀態(tài)維持,6mg(kg·h),400m

17、g/h,每天劑量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液500~1000ml維持。對(duì)用過丙戊酸鈉的患者,用7mg(kg·次),3~5min靜注,用0.5~1mg(kg·h),靜脈維持。以后改為口服。禁忌證:活動(dòng)性肝病、家族性肝病、丙戊酸鈉過敏。,,(12)以上方法無效時(shí),請(qǐng)麻醉科作全麻。癲癇控制在48h以上。,,,(2)歐洲治療方案:①氯硝安定:1~2mg次,靜注,5~10min,10mg24h;或用咪唑安

18、定(Midazolam)0.05~0.2mgkg;②如果失敗:用苯妥英鈉10mgkg,如需要第2小時(shí)再用10mgkg;③不能控制可用:苯巴比妥鈉5~10mgkg。如①~③失敗:可用副醛。,,(3)美國(guó)治療方案:①勞拉西泮:0.05~0.2mgkg,2mgmin,每次不超過8mg;②苯妥英鈉20mgkg,如失敗,用Midazolam0.2mgkg;③苯巴比妥鈉5~10mg(kg·次),控制發(fā)作維持48h; ④如①~③