腎小球疾病-中文

1、,腎小球疾病(Glomerular Diseases),腎小球疾病概述,一、定義,相似的臨床表現(xiàn) 血尿、蛋白尿、高血壓、水腫病因、發(fā)病機理、病理改變、病程、預(yù)后不同病變主要累及腎小球,二、分類,原發(fā)性 1、病因不明 2、分多種類型（臨床和病理）繼發(fā)性 全身性疾病的腎小球損害遺傳性,1、原發(fā)性腎小球病的臨床分型,急性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜合征,

2、2、病理類型（WHO 1995）,輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性變變彌漫性腎小球腎炎 （1）膜性腎病 （2）增生性腎炎 （3）硬化性未分類的腎小球腎炎,3、臨床病理聯(lián)系,臨床與病理之間的聯(lián)系有規(guī)律無肯定的對應(yīng)關(guān)系同一病理類型可有多種臨床表現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)可來自不同的病理類型,三、發(fā)病機制,免疫反應(yīng),細胞免疫,體液免疫,,,,,,循環(huán)免疫復(fù)合物（系膜區(qū)&內(nèi)皮下）,原位免疫復(fù)合物（上皮下）,,,

3、,,淋巴細胞,單核細胞,細胞因子,,,炎癥反應(yīng),炎癥介質(zhì),炎癥細胞,,,,,,,,,,,單核巨噬細胞,中性粒細胞,嗜酸粒細胞,血小板,,,,,,固有細胞,&,,,,血管活性物質(zhì),補體,凝血纖溶物質(zhì),非免疫機制（高血壓、高血脂、蛋白尿）,,,,四、臨床表現(xiàn)（復(fù)習(xí)）,蛋白尿 電荷屏障&分子屏障血尿 腎小球性血尿：基底膜斷裂 & 機械壓 & 滲透壓 區(qū)分血尿來源：尿沉渣鏡

4、檢 & 尿紅細胞容積分布曲線水腫 腎炎性水腫：球-管失衡（面部、眼瞼） 腎病性水腫：膠體滲透壓降低 & RAAS激活、ADH分泌增加（下肢）高血壓 水鈉潴留& 腎素分泌增加 & 腎內(nèi)降壓物質(zhì)產(chǎn)生減少（前列腺素等）腎功能損害,急性腎小球腎炎（Acute glomerulonephritis, AGN）,一、 概念：,急性腎炎綜合征

5、 ● 起病急 ● 血尿 ● 蛋白尿 ● 水腫 ● 高血壓 ● 腎功能受損,二、病因與發(fā)病機制,β-溶血性鏈球菌致腎炎株↓M蛋白、胞漿或分泌蛋白的某些成分↓

6、循環(huán)免疫復(fù)合物、原位免疫復(fù)合物↓激活補體（CH50、C3等）、各種炎癥介質(zhì)↓腎小球炎癥病變↓ ↓ ↓ 內(nèi)皮腫脹、系膜增生 GBM

7、和足細胞損害 ↓ ↓ 毛細血管閉塞 蛋白尿、血尿、管型尿

8、 ↓ GFR↓→ 腎功能損害 ↓ 球管失衡→ 少尿、無尿 水、鈉潴留→ 水腫、高血壓、心衰,,,,,,三、臨床表現(xiàn),潛伏期：鏈球菌感染1-3周1．尿異常：血尿、蛋白尿2．水腫：晨起眼瞼水腫3．高血壓：80%有高血壓4．腎功能損害：多不嚴(yán)重，有自限性5．其他：疲乏無力，厭食，惡心

9、嘔吐,四、并發(fā)癥,（一）、心力衰竭（二）、高血壓腦?。ㄈ?、急性腎衰竭,五、實驗室及其他檢查,血尿（幾乎100%） 蛋白尿（+ - ++， 大量蛋白尿者<20% ） 管型尿：紅細胞或顆粒,1．尿液檢查,2．血清免疫學(xué)檢查,抗“O”升高：70-90% CH50、C3等下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常 血沉稍快,3．病理特征,（1）光鏡：細胞數(shù)多（常在100個以上）：固有細胞增生：內(nèi)皮細胞、系膜細胞增生;炎性細胞浸

10、潤；（2）免疫熒光：IgG、C3呈顆粒狀沉積基底膜（3）電鏡：上皮下“駝峰”狀電子致密物沉積,,,,,IgG,,,診斷1、鏈球菌感染后1－3周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫、高血壓2、血清c3下降，8周恢復(fù)3、必要時腎活檢,六、診斷及鑒別診斷,（一）以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病 1、其他病原體感染后急性腎炎： 病毒、瘧原蟲等感染后，潛伏期短、病情較輕，無抗“O”與C3改變。 2、系膜毛細血管

11、性腎炎： 常伴腎綜、持續(xù)血C3降低，病情無自限性。 3、系膜增生性腎炎： 潛伏期短，無血C3降低，無自限性，部分有IgA上升,鑒別診斷,（二）急進性腎小球腎炎 病情發(fā)展迅速，腎功能惡化、無自限性（三）繼發(fā)性腎炎 1．狼瘡性腎炎 2．紫癜性腎炎,1．一般治療,臥床休息低鹽飲食（<3g/d）水、蛋白質(zhì)的攝入量依病情定,七、治療,2．抗感染,抗鏈球菌感染治療（青霉素）

12、 清除慢性感染灶（擇期扁桃體摘除）,對癥利尿、消腫、抗高血壓、控制心衰，急性腎衰透析中藥,八、預(yù)后 總體預(yù)后好；僅少數(shù)轉(zhuǎn)化為慢性腎炎，或出現(xiàn)腎衰竭,急進性腎小球腎炎（RPGN）,,一、概 念,病情發(fā)展急驟，由蛋白尿、血尿迅速發(fā)展為少尿或無尿型腎功能衰竭的一組腎小球疾病，病理改變形成大量的新月體為特征。,二、原發(fā)性RPGN的發(fā)病機理 與病理特征,1．分型：,Ⅰ型：抗腎小球基膜抗體型：廣泛新月體 （IgG常

13、伴C3沿GBM呈線狀沉積）Ⅱ型：免疫復(fù)合物型： IgG、IgM常伴C3在GBM及系膜區(qū)彌漫性顆粒狀沉積 Ⅲ型：非免疫復(fù)合物型：微血管炎、ANCA（+）,2．病理,● 腎小球有大量新月體形成 單核巨噬細胞、壁層上皮細胞、纖維蛋白● 發(fā)展階段 細胞性、細胞纖維性、纖維性,,,,,,,3.新月體形成機制,致病因素 → GBM受損 → 單核巨噬細胞和血中蛋白成分至包曼氏囊 → 細胞增殖 、 纖維蛋白沉積 → 新月體,,,三

14、、臨床表現(xiàn),起病急 急性腎炎綜合征 迅速進展的腎功能衰竭,四、實驗室及其他檢查,血尿：肉眼血尿 蛋白尿：中度 白細胞尿 管型尿：各種,1．尿液檢查,2、血常規(guī),貧血,3．血液及生化檢查,肌酐、尿素氮↑I型: 抗腎基底膜抗體 +II型: 血循環(huán)免疫復(fù)合物+，冷球蛋白+， 類風(fēng)濕因子+，補體↓III型: ANCA +,4．腎臟B超雙腎正?；蛟龃?五、診斷與鑒別診斷,1．診斷 ※

15、 急性腎炎綜合征 ※ 少尿伴腎功能急劇惡化 ※ 腎活檢病理檢查可見廣泛新月體,（一）引起少尿型急性腎衰竭的非腎小球病,1、 急性腎小管壞死 中毒或缺血;以腎小管受損為主，無急性腎炎綜合征2、急性過敏性間質(zhì)性腎炎 藥物過敏史，低熱、皮疹、嗜酸性粒細胞增加3、梗阻性腎病 突發(fā)無尿、影像學(xué)檢查可鑒別,2．鑒別診斷,（二）引起急進性腎炎綜合怔的 其他腎小球病,1、 繼發(fā)性急

16、進性腎炎： 狼瘡性腎炎 紫癜性腎炎 Goodpasture Syndrome2、原發(fā)性腎小球病 重癥毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 重癥系膜毛細血管性腎炎,（1）甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺（CTX） 甲潑尼龍：0.5g或1g+5%葡萄糖500ml iv drip qd或 qod×3次，必要時間歇3-5天后重復(fù)上述用藥，最多可用三個療程，用藥間歇期間用強的松和細胞毒藥 （II、III）

17、 CTX： 1g iv drip ,每月一次（2）血漿置換療法 應(yīng)用血漿置換機，以正常人血漿置換病人血漿，清除Ab或IC，每日或隔日一次，每次置換血漿2-4L，一般10次左右（3）腎臟替代治療,六、治療,慢性腎小球腎炎 （Chronic glomerulonephritis）,一、概 念,病情遷延，病變緩慢進展，最終將發(fā)展成為慢性腎功能衰竭的一組腎小球疾病。臨床上以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能

18、損害為基本表現(xiàn)。,,（1）病因：不明,僅少數(shù)由急性腎炎發(fā)展而來（2）發(fā)病機理： ① 免疫介導(dǎo)炎癥：IC、C激活、炎癥反應(yīng) ② 非免疫機制： ● 腎小動脈硬化→腎缺血 ● 腎小球內(nèi)“三高”→硬化 ● 系膜細胞超負(fù)荷→增生反應(yīng),二、病因及發(fā)病機理,三．病理,早期：多種病理類型 系

19、膜增生性 IgA腎病 系膜毛細血管性 膜性腎病 局灶節(jié)段性腎小球硬化晚期：腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化,,急性腎炎遷延不愈，病程超過1年有急性腎炎病史，臨床癥狀緩解1-2年 或更長時間，若干年后又表現(xiàn)為慢性腎炎無急性腎炎病史，起病即為慢性腎炎（多數(shù)）,四、臨床表現(xiàn),1．慢性腎炎常見表現(xiàn),水腫 高血壓：中等 血尿： 腎小球源性 蛋白尿： 1-3 g/d

20、 腎功能減退 ：GFR↓ Bun↑ Cr↑ 腎小管功能不全（夜尿多， 低比重尿）,2．多樣性特點,● 全身癥狀：頭昏、乏力、食欲下降 （可有/或無癥狀體征） ● 尿檢異常（必備表現(xiàn)） 尿蛋白 + — +++ 　　　　　紅細胞尿

21、 + — ++ 顆粒管型,并發(fā)癥,感染呼吸道和泌尿系統(tǒng)心力衰竭高血壓、貧血、水鈉潴留所致,1．診斷,尿檢異常（蛋白尿、血尿、管型尿）水腫高血壓無論有無腎功能損害除外繼發(fā)性腎病、遺傳性腎病,五、診斷與鑒別診斷,,1年以上,2．鑒別診斷,繼發(fā)性腎小球腎炎：SLE，HSPNAlport綜合征：眼、耳、腎；陽性家族史隱匿性腎小球腎炎：無水腫、高血壓和腎功能損害急性腎小球腎炎：前驅(qū)感染、C3

22、動態(tài)變化、自愈傾向高血壓腎損害（見下表）,慢性腎炎和高血壓腎損害的鑒別要點,慢性腎炎 高血壓腎損害年齡 多45歲以下 多45歲以上臨床表現(xiàn) 腎小球先受損 腎小管先受損靶器官受損 相對較少、輕 較多、重尿蛋白量 可++以上　 ±

23、或+∽++ 　貧血程度 相對較重 相對輕病理特點 不同病理類型 腎小動脈及小球硬化,,,,六、治療,目的延緩腎功能惡化緩解臨床癥狀 防止嚴(yán)重合并癥,,1．限制蛋白質(zhì)的攝入量　　優(yōu)質(zhì)低蛋白和低磷飲食2．控制高血壓（125/75或者130/80mmHg以下） 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)的應(yīng)用----首選 　● 保護腎功能

24、 　 ● 減少蛋白尿 注:血肌酐〉350μmol/L時慎用ACEI 　 ● 抑制纖維化3．抗血小板聚集藥：雙嘧達莫和阿斯匹林4．激素和細胞毒藥物：用于尿蛋白量較多時 5、避免加重腎損害的因素：感染、勞累、妊娠,,隱匿型腎小球腎炎Asymptomatic glomerulonephritis,,一、定義,亦稱為無癥狀性血尿或（和）蛋白尿常無高血壓、水腫和腎功能損害僅表現(xiàn)為無癥狀性血尿或（和）蛋白尿的

25、一組腎小球疾病。,二、常見的病理類型,1、病理分類輕微病變性腎小球腎炎 輕度系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性腎小球腎炎2、免疫病理分類IgA腎病非IgA系膜增生性腎炎,三、診斷與鑒別診斷思路－1,,單純性血尿,,紅細胞形態(tài)檢查,,尿紅細胞容積分布曲線,,,腎小球源性血尿,變形紅細胞,非對稱曲線,,,,,,,無水腫高血壓等,排除繼發(fā)遺傳因素,隱匿性腎小球腎炎,,,無癥狀蛋白尿,,24h尿蛋白定量,,尿蛋白電泳,,,腎小球性蛋

26、白尿,<1.0g/24h,白蛋白為主,,,,,無水腫高血壓等,排除功能性 繼發(fā)性蛋白尿,隱匿性腎小球腎炎,三、診斷與鑒別診斷思路－2,,本周蛋白免疫電泳,,,四、治療,1、 對患者應(yīng)定期(至少每3一6個月1次)檢查，監(jiān)測尿沉渣、腎功能和血壓的變化，女患者在妊娠前及其過程中更需加強監(jiān)測； 2、 保護腎功能、避免腎損傷的因素 3、 對反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎與血尿、蛋白尿發(fā)作密切相關(guān)者，可待急性期過后行扁桃體摘除術(shù)；

27、 4、可用中醫(yī)藥辨證施治,五、預(yù)后,長期遷延，間歇發(fā)作大部分患者腎功能可長期維持正常自動痊愈或急劇進展者少轉(zhuǎn)歸與病理類型及嚴(yán)重性有關(guān),IgA腎病( IgA nephropathy),是指腎小球系膜區(qū)以 IgA沉積為特征的腎小球疾病，是一個免疫病理診斷。臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的血尿，可伴有輕度蛋白尿。,定義,約占原發(fā)性腎小球腎炎的1/3好發(fā)人群：兒童和青年，男性為主特點： 感染后反復(fù)發(fā)作性肉眼或鏡下血尿；系膜

28、細胞增殖，基質(zhì)增多，系膜區(qū)有IgA的廣泛沉積既可見于原發(fā)性腎臟病變，又可見于繼發(fā)性疾病,IgA腎?。ǜ攀觯?IgA腎?。òl(fā)病機理）,黏膜免疫異常骨髓免疫異常IgA1結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致IgA1在肝臟清除障礙IgA與系膜異常結(jié)合，系膜細胞分泌炎癥因子遺傳因素,IgA腎病（病理）,光鏡檢查：以腎小球系膜增生為基本特點免疫熒光：腎小球系膜區(qū)（或毛細血管壁）以IgA為主或只有IgA呈顆粒狀沉積—診斷標(biāo)志，常伴有C3、IgG或IgM沉積電

29、鏡檢查：腎小球系膜區(qū)有顆粒狀電子致密沉積物，常伴有基底膜的超微結(jié)構(gòu)改變,IgA腎?。ㄅR床表現(xiàn)）,1.肉眼血尿：常在上呼吸道感染1－2天后發(fā)生， 時伴乏力、肌痛和腰痛，很少發(fā)生高血壓和周 圍水腫?？沙掷m(xù)數(shù)小時或數(shù)天，并可復(fù)發(fā)。復(fù) 發(fā)間歇期隨年齡增長而延長。極少數(shù)可發(fā)生急 性腎功能衰竭。 2.無癥狀鏡下血尿伴不同程度的蛋白尿：最常 見。多見于成年人，每日尿蛋白常小于

30、1g。,IgA腎?。ㄅR床表現(xiàn)）,3.腎病綜合征：有的患者一開始即為腎病綜合征，晚期可有嚴(yán)重腎小球損害 4.高血壓：多見于成年人，少數(shù)表現(xiàn)為惡性高血壓，為預(yù)后不良的標(biāo)志。 5.腎功能衰竭：10%患者在確診10年后 進入慢性腎功能衰竭期。,IgA腎?。▽嶒炇覚z查）,尿紅細胞增多，以變形RBC為主尿蛋白可陰性或微量，少數(shù)達每日3.5g以上血清IgA：大約30%-50％患者呈一過性升高，血清補體正常，含IgA循環(huán)免疫

31、復(fù)合物水平升高,IgA腎?。ㄔ\斷）,本病診斷依靠腎活檢后免疫病理檢查。,IgA腎?。ㄨb別診斷）,急性鏈球菌感染后腎炎在上呼吸道或皮膚感染后有較長的潛伏期（1-3周）血清C3降低8周后有自愈傾向薄基底膜腎病陽性血尿家族史電鏡下可見彌漫性腎小球基底膜變薄腎活檢免疫病理檢查IgA陰性,IgA腎病（鑒別診斷）,繼發(fā)性IgA腎病過敏性紫癜性腎炎 有皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛黑便等多系統(tǒng)損害表現(xiàn)酒精性肝硬化 腎組織可

32、見免疫球蛋白沉積，但腎臟病的臨床表現(xiàn)較為少見,IgA腎病（治療）,單純性血尿定期隨訪 無特殊治療腎病綜合征腎活檢示輕微病變型或輕度系膜增生者可用激素急進性腎炎（新月體性腎炎）甲基強的松龍或環(huán)磷酰胺沖擊治療 ，必要時透析慢性腎炎按照慢性腎炎的治療原則進行以延緩腎功能惡化為主要目標(biāo)（ACEI&ARB）,IgA腎?。A(yù)后）,慢性病程1/3患者幾年后可臨床緩解1/3鏡下血尿、腎功能正?；颊叱柿夹耘R床過程，尿蛋白