太田市木造住宅耐震診斷助成制度（案）

1、様式第９號（第１１條関係）年月日（宛先）太田市長（申請者）住所氏名?電話耐震改修補助事業(yè)認定申請書太田市木造住宅耐震診斷補助事業(yè)及び耐震改修補助事業(yè)補助金交付規(guī)則第１１條の規(guī)定により、耐震改修補助事業(yè)の認定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。補助事業(yè)の區(qū)分□舊基準木造住宅□特例舊基準木造住宅耐震補強設(shè)計費金円耐震補強工事費金円耐震改修に要する費用合計金円補助金申請額金円所有者氏名所在地用途□専用住宅□併用住宅（□店舗□事務(wù)所□そ

2、の他）構(gòu)造木造（□在來軸組構(gòu)法□枠組壁工法□伝統(tǒng)的構(gòu)法）耐震改修後の住宅の概要階數(shù)階延べ面積㎡耐震補強工事期間年月日から年月日まで診斷結(jié)果（評點最小値）耐震補強前耐震補強後氏名電話資格（）建築士（）登録第號事務(wù)所名（）登録第號耐震補強設(shè)計を行った者所在地氏名電話営業(yè)所名建設(shè)業(yè)の許可（）第號耐震補強工事を行う者所在地※添付書類（１）耐震補強工事の設(shè)計図書（２）耐震改修（耐震補強設(shè)計及び耐震補強工事）に要する費用見積書の寫し（３）建築確認済

3、証の寫し（耐震改修により建築確認が必要な場合に限る。）（４）診斷結(jié)果（「木造住宅の耐震診斷と補強方法」に記載された「一般診斷法」診斷表又は「精密診斷法１」診斷表に相當(dāng)様式第８號（第６條関係）年月日市稅等完納照合票(木造住宅耐震診斷等補助事業(yè)用)【申請者】住所太田市ふりがな氏名?生年月日大正?昭和年月日市稅等完納照合欄納稅課照合印欄※（申請者記入不要）?市県民稅?固定資産稅固定資産稅※（申請者記入不要）?國民健康保険稅國民健康保険稅?軽自

4、動車稅軽自動車稅(該當(dāng)稅目を○で囲んでください。)(納稅課)代理人選任屆（委任狀）代理人選任屆（委任狀）（あて先）太田市長年月日住所ふりがな氏名?依頼人（たのんだ人）生年月日大正?昭和年月日私は、木造住宅耐震診斷等補助事業(yè)申請のために、「市稅等完納照合」の件について、下記の者を代理人に選任したので屆け出ます。住所ふりがな氏名代理人（窓口に來る人）生年月日大正?昭和年月日※この代理人選任屆（委任狀）は、依頼人の意思表示となる書類です。この