靜脈輸液相關(guān)因素

1、靜脈輸液的影響因素 和輸液感染控制,自貢市第四人民醫(yī)院林星梅,概述：靜脈輸液的影響因素,藥物性質(zhì)輸液工具的選擇病人的因素,藥物性質(zhì)與 靜脈輸液治療的關(guān)系,溫度溶解度穩(wěn)定性酸堿度,藥物性質(zhì)與 靜脈輸液治療的關(guān)系,滲透壓輸液的速度特殊性質(zhì)配伍禁忌,溫度,血液生物制劑,溫度,低溫的液體易導(dǎo)致體溫下降引起病人寒戰(zhàn)、四肢厥冷低溫液

2、體可刺激血管引起痙攣、疼痛或靜 脈炎，影響輸液速度大量低溫溶液可增加心臟負(fù)荷低溫易析出結(jié)晶，可導(dǎo)致微粒危害,溫度,國(guó)外有研究資料表明成人輸入1升與環(huán)境溫度相同的液體，中心溫度下降約0.25℃，將靜脈輸注液體加溫至37 ℃可以預(yù)防低體溫病人的發(fā)生對(duì)微循環(huán)功能障礙且需長(zhǎng)期輸液的病人，如心梗、腦栓塞等病人，控溫尤為重要,溶解度,指一定的溫度和壓力下物質(zhì)在一定量的溶劑中溶解的最高量一種物質(zhì)在溶劑中的溶解度主要決定于溶液和溶質(zhì)的性質(zhì)甘

3、露醇、環(huán)磷酰胺需加溫溶解不同的藥物需不同的溶液配置專用的溶酶過度稀釋、稀釋不足,藥物稀釋濃度,過度稀釋難以維持有效血藥濃度；滴注的時(shí)間過長(zhǎng)使藥液被水解破壞稀釋不足導(dǎo)致血藥濃度迅速升高造成不良反應(yīng),穩(wěn)定性,指藥品開封稀釋為輸液溶液后可維持有效濃度的存放時(shí)間 藥 物 存放時(shí)間青霉素 2H洛賽克 4H表阿霉素 冰箱避光保存48小時(shí),穩(wěn)定性,藥 物 存放時(shí)間 長(zhǎng)

4、春瑞濱 24H 環(huán)磷酰胺 2-3H 頭孢他啶 18H,液體的酸堿度（PH值）,血液的PH值為7.35-7.45 PH值＜7.0為酸性 PH值＜4.1為強(qiáng)酸性 PH值＞9.0為強(qiáng)堿性超過正常值的藥物均會(huì)損傷血管內(nèi)膜 PH值＜4.1無充分血流下靜脈內(nèi)膜組織明顯改變 PH值=6.0-8.0內(nèi)膜刺激小 PH值＞8.0使內(nèi)膜粗糙，可能形成血栓,部

5、分藥物PH值,,,,,,,,,,,,,,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14,酸,堿,生理pH,,血液pH,^,環(huán)丙沙星,,,,,,,,,,,甘露醇,卡文,樂凡命,10%葡萄糖酸鈣,5%碳酸氫鈉,液體的濃度梯度（滲透壓）,滲透壓:表示液體中小顆粒的數(shù)量血漿滲透壓為240-340

6、mOsm/L滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖,滲透壓,滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) 600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎,液體的濃度梯度（滲透壓）,溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無菌注射用水 10 340

7、0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50 321 藥物隨著配置溶液的種類不同出現(xiàn)不同的滲透壓值,1g先鋒Ⅴ在不同溶液中的滲透壓變化,臨床常用藥物

8、的滲透壓,樂凡命 750 3%氯化鈉 1030 TPN 1400 甘露醇 1098 5%碳酸氫鈉 1190 50%葡萄糖 2526,液體的滴注速度,影響輸液速度的因素 病人的病情 病人的年齡 藥物的性質(zhì) 治療的目的 輸液總量,藥物的性質(zhì)決定輸液速度

9、,一般速度的藥液 臨床常用的抗生素、維生素、營(yíng)養(yǎng)支持液、中成藥快速輸注的藥液臨床常用的利尿、脫水劑，如速尿、甘露醇等；直接影響DNA破壞其功能與結(jié)構(gòu)的抗腫瘤藥，如氮芥、環(huán)鱗酰胺、絲裂霉素、多柔比星、表柔比星、柔紅霉素、吡柔比星等,藥物的性質(zhì)決定輸液速度,慢速滴注的藥液臨床常用的胰島素、氯化鉀、干擾核酸合成的抗腫瘤藥，如5-Fu隨時(shí)調(diào)速的藥液臨床常用的麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、升壓藥、降壓藥,藥物的特殊性質(zhì),20%的甘露醇：宜使用有過濾

10、器的輸液器伊曲康唑：專用輸液器、專用溶媒和稀釋液,藥物的特殊性質(zhì),化療藥：化療藥的發(fā)皰性及對(duì)細(xì)胞代謝的抑制作用易導(dǎo)致靜脈炎及外滲引起組織壞死5-Fu持續(xù)滴注對(duì)血管內(nèi)膜的損傷發(fā)皰性化療藥：表柔比星、鹽酸多柔比星、柔紅霉素、絲力霉素、吡柔比星、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春地辛、長(zhǎng)春瑞濱等,抗生素：兩性霉素B脂質(zhì)體維生素：水樂維他化療藥：順鉑、 卡鉑其它：硝普鈉等,臨床常用需要避光的輸注藥物,藥物的特殊性質(zhì),青霉素類、頭孢類抗生素需

11、皮試后使用，用藥期間觀察有無過敏脂肪乳輸注后5-6小時(shí)可被完全清除，此時(shí)采血不會(huì)影響實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目,藥物的配伍禁忌,指發(fā)生在體外的兩種或以上藥物相互作用，引起理化反應(yīng)使藥品出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色和活性改變物理配伍禁忌化學(xué)配伍禁忌療效配伍禁忌 藥物的配伍禁忌主要由藥物的PH值不同引起的,物理性配伍禁忌,指不同的藥物混在一起是發(fā)生物理性質(zhì)的變化，如析出、潮解、或熔化等 例如：環(huán)丙沙星與甘利欣混合后出現(xiàn)結(jié)晶；維生素B6注射液和炎琥寧

12、針劑的葡萄糖注射液出現(xiàn)大量結(jié)晶,化學(xué)配伍禁忌,指不同的藥物混在一起時(shí)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，如產(chǎn)生氣體、沉淀、變色和液化，有時(shí)甚至發(fā)生爆炸、燃燒等 例如：先鋒ⅴ與慶大霉素合用時(shí)液體產(chǎn)生絮狀物，氯化鈣注射液與碳酸氫鈉注射液合用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀,療效性配伍禁忌,指同時(shí)配合應(yīng)用的藥物其藥效互相影響，以至不能發(fā)揮預(yù)期的藥效藥物治療作用減弱，導(dǎo)致治療失敗副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)使治療作用過度增強(qiáng)，超出了機(jī)體耐受的能力，引起不良反

13、應(yīng)，乃至危害病人 例如：丹參注射液與維生素C注射液合用發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致兩者療效減退或作用消失,臨床常見藥物之間的配伍禁忌,左氧氟沙星與丹參左氧氟沙星與頭孢匹胺碳酸氫鈉與葡萄糖酸鈣頭孢匹胺與甲硝唑,臨床常見藥物之間的配伍禁忌,痰熱清與舒普深痰熱清與參麥痰熱清與氨茶堿痰熱清與左氧氟沙星痰熱清與燈盞細(xì)辛痰熱清與止血敏、止血芳酸頭孢他啶與痰熱清,臨床常見藥物之間的配伍禁忌,氨茶堿與維生素C氨茶堿與琥珀氫可氨茶堿

14、與硫酸鎂總的來說：輸注中成藥類、喹諾酮類、萬古霉素、兩性霉素、洛賽克、氨茶堿、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、化療藥等前后沖洗輸液管,總結(jié),仔細(xì)閱讀說明檢查藥物質(zhì)量了解不良反應(yīng)了解禁忌癥了解藥物合并應(yīng)用中的相互作用掌握藥物的性質(zhì),總結(jié),正確選擇溶媒掌握稀釋度掌握輸液速度注意配伍禁忌觀察藥物反應(yīng)建立專業(yè)的輸液治療隊(duì)伍,輸液工具和靜脈輸液的關(guān)系,輸液工具的選擇靜脈輸液工具的多樣性，即技術(shù)驅(qū)動(dòng)輸液工具的選擇標(biāo)準(zhǔn),輸液工具的選

15、擇,鋼針外周靜脈留置針外周中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管等,靜脈輸液工具的多樣性 即技術(shù)驅(qū)動(dòng),近20-30年藥物的過速發(fā)展:藥物治療的復(fù)雜性、綜合性護(hù)理工作由醫(yī)院向家庭轉(zhuǎn)移需要安全可靠的長(zhǎng)期靜脈通路（通過改進(jìn)導(dǎo)管的設(shè)計(jì)嘗試減少導(dǎo)管引致的不良反應(yīng)）結(jié)果是比以前有更多工具的選擇,輸液工具的選擇標(biāo)準(zhǔn),正確的輸液工具意味者成功的開始治療全程中最為有效的輸液通路保證所有治療方案的需求

16、最少的侵入性治療（鋼針零容忍）保護(hù)外周靜脈進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益的評(píng)估（INS：能滿足輸液治療的情況下用最短、最細(xì)的導(dǎo)管留置),病人方面的因素 與靜脈輸液關(guān)系,病情輸液部位年齡：對(duì)不同年齡的患者輸液滴數(shù)有不同的要求活動(dòng)性,不同部位血管的回血流量,手背部位血管的回血流量 手背及前臂靜脈 1-95ml/分 肘部及上臂

17、靜脈100-300 /分 鎖骨下靜脈 1-1.5L /分 上腔靜脈 1-1.5L /分,,外周靜脈血流：1ml/分,,,,60滴/分4ml/分,,80滴/分5.33ml/分,,,500ml/h8.3ml/分,300ml/h5ml/分,灌流》血液(如此時(shí)為較刺激性藥液),,,,,血液回流受阻,血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零,血管壁側(cè)壓,,機(jī)械性靜脈,,,化學(xué)性靜脈炎,滲出,,外周靜脈輸液應(yīng)避免的部位,

18、關(guān)節(jié)部位已損傷的部位新近穿刺過的靜脈之下的部位下肢末端受限制部位,外周靜脈選擇需考慮,治療的考慮：病人會(huì)接受何種方法；療程多長(zhǎng)，病人對(duì)以前治療的反應(yīng)。最佳的靜脈條件：柔軟、直、有彈性；有完整性、彈性的皮膚支持；富有彈性、易于觸及、充盈度良好；不易滑動(dòng)。靜脈的大小及長(zhǎng)度：根據(jù)治療方案選擇的靜脈能容納輸液量的傳輸及提供必需的血液稀釋。,靜脈輸液感染控制方針,各類導(dǎo)管、穿刺針的選擇及其應(yīng)用洗手無菌屏障敷料與穿刺部位的護(hù)理血

19、管導(dǎo)管與輸液系統(tǒng)藥物與相關(guān)用品 例如壓脈帶、輸液貼,置管時(shí)間,外周導(dǎo)管72h-96h中心靜脈導(dǎo)管 3個(gè)月PICC 無時(shí)間限制,最大化無菌屏障,帽子—需蓋住所有頭發(fā)口罩—需緊密蓋住口鼻無菌隔離衣無菌手套病人必須被一件大的無菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開口給導(dǎo)管放置,小范圍的無菌屏障,口罩帽子手套鋪巾為洞巾及半身鋪巾范圍,應(yīng)用穿刺部位透明敷料,常用敷料為透明\半透明性的聚胺脂敷料透明敷料有利于持續(xù)觀察穿刺部位，