2018年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃

1、120172017年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃年檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃以“二甲復(fù)審”為中心，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為檢驗(yàn)科管理的核心內(nèi)容，檢驗(yàn)科根據(jù)等級醫(yī)院復(fù)審的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我科室的工作情況，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高全科工作素質(zhì)，努力完成科室各項(xiàng)工作任務(wù)。具體工作計(jì)劃如下。一、一、制定依據(jù)制定依據(jù)1、衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》2、省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的有關(guān)管理文件二、組織體

2、系二、組織體系1、任命副高職稱XXX，任科室質(zhì)量與技術(shù)主管，負(fù)責(zé)科室的全程質(zhì)量管理及報(bào)告單的審核，報(bào)告單的解釋工作，在科室管理中起到指導(dǎo)、督查的作用。2、確立了三名專業(yè)組長在科室管理工作中的地位，科室日常工作得以順利開展。3、根據(jù)工作崗位性質(zhì)，對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行了分組。XXX負(fù)責(zé)“輸血管理組”及“院感管理組”；XXX負(fù)責(zé)“質(zhì)量管理組”；XXX負(fù)責(zé)“安全管理組”及“設(shè)備管理組”。每月初各小組對上月各自負(fù)責(zé)的工作進(jìn)行檢查，找出問題，提

3、出整改措施，然后科室利用一個(gè)下午時(shí)間進(jìn)行討論發(fā)言，對上個(gè)月改進(jìn)的問題落實(shí)情況進(jìn)行匯報(bào)，并提出下個(gè)月要持續(xù)改進(jìn)的問題。三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)三、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（（一）檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查考評標(biāo)準(zhǔn)（100100分）分）項(xiàng)目項(xiàng)目分值考評內(nèi)容考評內(nèi)容評分方法評分方法扣分及扣分及理由理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)

4、不得分。5相關(guān)核心制度執(zhí)行情況。聽、查、看、訪核心制度執(zhí)行情況，不落實(shí)一個(gè)扣2分，落實(shí)不到位一個(gè)扣1分5建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。認(rèn)真落實(shí)疑難病例討論制度。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分，對疑難病例、疑難檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行專門討論，并有記錄。查記錄，有不討論扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，

5、超過單項(xiàng)分值扣總分。二、質(zhì)量管理（75分）9報(bào)告單書寫質(zhì)量要求報(bào)告方式規(guī)范，無涂改，報(bào)告日期完整，清楚。隨機(jī)抽查100份報(bào)告單發(fā)現(xiàn)一份不合格扣0.1分35科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。四、其它5分醫(yī)師外出會診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（（二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100100分）分）項(xiàng)目項(xiàng)目分值考評

6、內(nèi)容評分方法評分方法扣分及理扣分及理由實(shí)得分一、一、依法依法行醫(yī)行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。10建立臨床隨訪制度，與臨床醫(yī)生密切聯(lián)系，必要時(shí)參加臨床病例討論，及時(shí)對所征求到的意見、建議進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)及改進(jìn)。查看登記本，要求每月至少有一次聯(lián)系討論，無記錄不得分，記錄不全扣2分5新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣1分，超過單

7、項(xiàng)分值扣總分。15制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃或培訓(xùn)記錄②員工對輸血質(zhì)量管理要求不熟悉③醫(yī)師對輸血適應(yīng)證不掌握或者存在違規(guī)行為。缺一項(xiàng)扣5分。15有輸血管理組織及工作制度，有質(zhì)量考核指標(biāo)和技術(shù)操作規(guī)程，有血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)血出庫技術(shù)操作規(guī)程文件，員工能熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程。①缺輸血管理組織及工作制度②缺輸血管理組織開展工作記錄③缺質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)④缺技術(shù)操作規(guī)程⑤員工不熟練掌握技術(shù)操作規(guī)程