內(nèi)環(huán)境紊亂

1、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,巴州人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 藺海榮,一、體液組成及分布二、體液平衡及調(diào)節(jié)三、脫水的類型、臨床表現(xiàn)、治療四、酸堿平衡失調(diào)的類型、臨床表現(xiàn),體液組成及分布,體液的組成體液 —主要包括水和電解質(zhì)，分細(xì) 胞內(nèi)液、細(xì)胞外液 細(xì)胞外液：包括血漿、組織間液,體液的正常分布,,,3.5 L5%,ECF,ICF,10.5 L15%,28 L,TBW = 42 L (BW 60%)

2、,,40%,20%,體液總量分布的變化,1.隨年齡增長而減少 新生兒80% 1歲嬰兒70% 學(xué)齡兒童 65% 成年人 60%2.隨脂肪增加而減少3.男性多于女性,體液平衡及調(diào)節(jié),水平衡水?dāng)z入 2000-2500ml/日飲用水 1000~1300ml，食物水700~900ml，代謝水300ml水排出 2000-2500ml/日尿量 1000~1500ml，皮膚蒸發(fā)500ml，呼吸蒸發(fā)35

3、0ml，糞便水150ml,體液在正常情況下有一定的容量、分布和電解質(zhì)離子濃度。機(jī)體必須保持它們的穩(wěn)定，才能進(jìn)行正常的新陳代謝。,體液的電解質(zhì)成分,細(xì)胞內(nèi)液(ICF)鉀與鎂（陽離子）磷酸鹽、硫酸鹽、蛋白質(zhì)（陰離子）細(xì)胞外液（ECF）鈉（陽離子）氯化物、碳酸氫鹽和蛋白質(zhì)（陰離子）,體液的滲透壓,體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，一般為290～310mmol/L等滲——290～310mmol/

4、L低滲—— 低于290mmol/L高滲—— 高于310mmol/L,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),機(jī)體主要通過腎來維持體液的平衡，腎的調(diào)節(jié)功 受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng) （恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓） 腎素－醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量） 血容量銳減時——以犧牲體液滲透壓的維持為代價，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證，維持生命,,脫水的類型、臨床表現(xiàn)與治療,等滲性脫水低滲性脫水

5、高滲性脫水,等滲性脫水,又稱急性缺水或混合性缺水。水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透 壓也保持正常。病因消化液的急性喪失（ 大量嘔吐， 腸瘺）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷）,等滲性脫水,臨床表現(xiàn) 1. 尿少、厭食、惡心、 乏力，但不口渴。 2. 舌干燥，眼球不陷，皮膚干燥、松馳。 3. 短期內(nèi)體液的喪失達(dá)到體 重的5％，病人出現(xiàn)脈博細(xì)速、肢端濕冷、血壓

6、不穩(wěn)定或下降等血容量不足的癥狀。 4. 體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6％～7％時，休克的表現(xiàn)更嚴(yán)重。常伴發(fā)代謝性酸中毒。 5.若 病人喪失的體液主要為胃液，因有CI－的大量喪失，則可伴發(fā)代謝性堿中毒。,等滲性脫水,診斷　 主要依靠病史和臨床表現(xiàn)。實(shí)驗室檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞計算、血紅蛋白質(zhì)量和紅細(xì)胞壓積明顯增高，表示有血液濃縮。血清Na＋和CI－般無明顯降低。尿比重增高。必要時作血?dú)夥治龌蚨趸冀Y(jié)合力測定，以確定有否酸（或堿）中毒。

7、,,治療　1.病因治療。2.用平衡鹽溶液或等滲鹽水盡快補(bǔ)充血容量。脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5 ％，可先快速滴注上述溶液3000ml (按體重60kg計算)，以恢復(fù)血容量。如無血容量不足的表現(xiàn)時，則可給病人上述用量的1／2～ 2／3。3.還應(yīng)補(bǔ)給日需要量水2000ml和鈉4．5g。,等滲性脫水,低滲性脫水,又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時缺失，但缺水少于失鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀

8、態(tài)病因　1.胃腸道消化液持續(xù)性喪失2.大創(chuàng)面慢性滲液3.腎排出水和鈉過多，例如應(yīng)用排鈉利尿劑，未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽，以致體內(nèi)缺鈉相對地多于缺水。,低滲性脫水,臨床表現(xiàn)　隨缺鈉程度而不同。常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速、起立時容易暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時，可出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、肌腱反射減弱、昏迷等,低滲性脫水,診斷1.尿Na＋、CI－測定，常有明顯減少。輕度缺鈉時，血清鈉雖可能尚無明顯變化，但尿內(nèi)氯化

9、鈉的含量常已減少。2..血清鈉測定血清鈉低于135mmol/L。3.紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積、血非蛋白氮化鈉和尿素均有增高，而尿比重常在1．010以下。,低滲性脫水,治療1.積極處理致病原因。2.針對細(xì)胞外液缺鈉多于缺水和血容量不足的情況，采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈輸注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。3.輸液速度應(yīng)先快后慢，輸入高滲鹽水應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，每小時不應(yīng)超過100-150ml。,高滲性脫水,又稱原發(fā)性缺水

10、。水和鈉雖同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。,高滲性脫水,病因　1.攝入水分不夠，如食管癌的吞咽困難，重危病人的給水不足，鼻飼高濃度的要素飲食或靜脈注射大量高滲鹽水溶液。2.水分喪失過多，如高熱大量出汗（汗中含氯化鈉0．25％）、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。,高滲性脫水,臨床表現(xiàn) 根據(jù)癥狀輕重，一般將高滲性脫水分為三度：　　1．輕度缺水 除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2％～4％?！　?．中

11、度缺水 極度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4％～6％。　　3．重度缺水 除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量超過體重的6％。,高滲性脫水,診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)一般可作出高滲性脫水的診斷。實(shí)驗室檢查常發(fā)現(xiàn)：①尿比重高。②紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、紅細(xì)胞壓積輕度增高。③血清鈉升高，在150mmol/L以上,高滲性脫水,治療　應(yīng)盡早去除病因，

12、不能口服的病人，給靜脈滴注5％葡萄糖溶液或0．45％氯化鈉溶液，在補(bǔ)水的同時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉。,鉀的異常——低鉀血癥,血清鉀的正常值為3．5～5．5mmol/L。低于3．5mmol/L表示有低鉀血癥。,低鉀血癥,常見原因：1.長期進(jìn)食不足。2.應(yīng)用速尿、利尿酸等利尿劑，腎小管性酸中毒，以及鹽皮質(zhì)激素過多，使鉀從腎排出過多。3.補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體。4.靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足。5.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺等，鉀從腎外

13、途徑喪失。,低鉀血癥,臨床表現(xiàn)1.肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力，以后延及軀干和呼吸肌。2.可有軟癱、腱反射減退或消失。3.有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等胃腸功能改變的癥狀。4.心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常。,低鉀血癥,典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置，隨后現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波（圖3－1）。但低鉀血癥病人不一定出現(xiàn)心電圖改變，故不能單純依賴心電圖改變來判定有無低鉀血癥的存在。,低鉀血

14、癥,治療　1.應(yīng)盡早治療造成低鉀血癥的病因2.病人能夠口服，可服鉀鹽3.補(bǔ)鉀的速度一般不宜超過20mmol/h，濃度每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol,每克氯化鉀相當(dāng)于鉀13.4mmol,,鉀的異?！哜浹Y,血清鉀超過5．5mmol/L時，即稱高鉀血癥。其原因大多和腎功能減退， 不能有效地從尿內(nèi)排出鉀有關(guān),高鉀血癥,原因：1.進(jìn)入體內(nèi)（或血液內(nèi)）的鉀增多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，服用含鉀藥物，組織損傷，以及大量輸入保存期較

15、久的庫血等。2.腎排泄功能減退，如急性腎功能衰竭，應(yīng)用保鉀利尿劑以及鹽皮質(zhì)激素不足等。3.經(jīng)細(xì)胞的分布異常，如酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿，以及輸注精氨酸等。,高鉀血癥,臨床表現(xiàn)　一般無特異性癥狀，嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏驟停。血鉀超過7mmol/L時，幾乎都有心電圖的改變。典型的心電圖改變?yōu)樵缙赥波高而尖QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。,高鉀血癥,治療　高鉀血癥病人有心

16、搏突然停止的危險1.盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能2.停給一切帶有鉀的藥物或溶液，盡量不食含鉀量較高的食物。,高鉀血癥,3． 降低血清鉀濃度（1）使K＋暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：靜脈注射5％碳酸氫鈉溶液。②用葡萄糖溶液,每3～4g糖加1u胰島素，作靜脈滴注，每3～4小時重復(fù)給藥。③可用10％葡萄糖酸鈣溶液,高鉀血癥,（2）應(yīng)用陽離子交換樹脂（3）透析療法,酸堿平衡,酸堿平衡的維持　正常人的體液保持著一定的H ＋濃度，也即是保持著一定的pH值

17、（動脈血漿的pH值為7．40 ＋－0．05）。,酸堿平衡的調(diào)節(jié),緩沖腎臟調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié),,,呼吸代償調(diào)節(jié)在幾分鐘內(nèi)開始，而完全代償需要12～24 h,發(fā)生很緩慢，一般在數(shù)小時內(nèi)開始，而完全代償需要3～5 d,酸堿失衡,代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性堿中毒,代謝性酸中毒,體內(nèi)[HCO－3 ]減少所引起病因:1.體內(nèi)有機(jī)酸形成過多如休克,心跳驟停2堿性物質(zhì)丟失過多如腹瀉腸瘺膽瘺等3腎功能不全.,代謝性酸中毒,臨

18、床表現(xiàn)輕度可無癥狀重度可有疲乏、眩暈、嗜睡，感覺遲鈍或煩躁。呼吸深快。面色潮紅，心率加快，血壓常偏低，神志不清。,代謝性酸中毒,診斷：做血?dú)夥治隹擅鞔_，失代償時，血液pH值和[HCO－3 ]明顯下降，PCO2正常；部分代償時，血液pH值、[HCO－3]和PCO2均有一定程度的降低 治療：1.病因治療非常重要。 2對血漿[HCO－3]低于10mmol/L .重度代謝性酸中毒者靜脈滴注碳酸氫鈉,代謝性堿中毒,

19、由體內(nèi)[HCO－3]增多引起病因1.酸性胃液喪失過多 2.堿性物質(zhì)攝入過多 3.缺鉀 4.某些利尿藥的作用,代謝性堿中毒,臨床表現(xiàn) 　一般無明顯癥狀，有時可有呼吸變淺變慢，或神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等。嚴(yán)重時，可因腦和其他器官的代謝障礙而發(fā)生昏迷。,代謝性堿中毒,診斷：血?dú)夥治隹擅鞔_診斷及其嚴(yán)重程度。失代償時，血液pH值和[HCO－3]明顯增高，PCO2

20、正常；部分代償時，血液pH值、[HCO－3 ]和PCO2均有一定程度的增高。,代謝性堿中毒,治療 1.著重于原發(fā)疾病的積極治療。2.對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，3.堿中毒時幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，故須考慮同時補(bǔ)給KCI。,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒系指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血癥。,呼吸性酸中毒,病因：1.慢阻肺 2全

21、身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量 3.心搏驟停 4.氣胸 5.急性肺水腫、支氣管痙攣 6.喉痙攣和呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?呼吸性酸中毒,臨床表現(xiàn)：病人可有呼吸困難，換氣不足和全身乏力；有時有氣促、紫紺、頭痛、胸悶。隨著酸中毒的加重，病人可有血壓下降、譫妄、昏迷等。,呼吸性酸中毒,診斷：急性呼吸性酸中毒，血?dú)夥治鲲@示血液 pH值明顯下降，PCO2增高，血漿[HCO－3 ]正常。慢性呼吸性酸中毒時，血液pH值

22、下降不明顯，PCO2增高，血漿[HCO－3 ]有增加。,呼吸性酸中毒,治療　1.盡快治療原發(fā)病因和改善病人的通氣功能。 2.如因呼吸機(jī)使用不當(dāng)而發(fā)生酸中毒，則應(yīng)調(diào)整呼吸機(jī)的頻率、壓力或容量。 3.單純給高濃度氧，對改善呼吸性酸中毒的幫助不大，反可使呼吸中樞對缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低

23、，引起低碳酸血癥。,呼吸性堿中毒,原因：1.癔病、精神過度緊張 2.發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 4.輕度肺水腫、肺栓子、低氧血癥、 5.肝功能衰竭 6.使用呼吸機(jī)不當(dāng)?shù)?呼吸性堿中毒,臨床表現(xiàn)　 病人多有呼吸急促，有時可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫，手足抽搐。病人常有心跳加速。,呼吸性堿中毒,診斷： 結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)，