腰部手術(shù)后劇烈疼痛的治療方法脊髓電刺激手術(shù)

1、腰部手術(shù)后劇烈疼痛的治療方法 ——脊髓電刺激（SCS） 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院功能神經(jīng)外科主講人：王學(xué)廉,發(fā)展,Melzack and Wall 1965年發(fā)表的關(guān)于疼痛傳導(dǎo)的“閘門學(xué)說”構(gòu)成脊髓電刺激的理論基礎(chǔ)；Shealy1967年首次通過椎板切除將電極放于脊髓蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行脊髓背側(cè)柱電刺激；Dooley1975年 發(fā)明了經(jīng)皮穿刺將電極

2、放入硬脊膜外腔的方法。,理論基礎(chǔ),疼痛信息通過細(xì)纖維傳入脊髓，終止于脊髓背角膠質(zhì)，即脊髓的“門”．同時(shí)，其它感覺信息，如觸覺和振動(dòng)覺，由粗纖維傳導(dǎo)，同樣也匯聚／終止于脊髓的這個(gè)“門”．該理論的基本前提是機(jī)體對粗纖維信息，如觸覺和振動(dòng)覺的接收，將關(guān)閉接收細(xì)纖維信息的“門”，即對脊髓后柱粗纖維電刺激可逆行抑制被刺激的脊髓節(jié)段細(xì)纖維痛覺信息的接受．,由于先期的成功激發(fā)了該項(xiàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，在沒有充分建立適應(yīng)癥和患者篩選原則的狀況下，醫(yī)生將

3、無論是任何疾病引起的頑固性疼痛患者都置入電極進(jìn)行治療，結(jié)果導(dǎo)致令人悲哀的治療效果，所以，在1980年代早期階段SCS技術(shù)走入低谷。,直到近年才形成多學(xué)科治療的概念。少數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生繼續(xù)他們的SCS工作，并且仔細(xì)客觀地分析他們的結(jié)果。已經(jīng)完成的多中心前瞻性研究結(jié)果證實(shí)SCS對于經(jīng)過恰當(dāng)原則仔細(xì)選擇的慢性頑固性疼痛患者是一種十分有效的治療手段。,SCS成為當(dāng)今臨床疼痛治療領(lǐng)域里的一項(xiàng)重要鎮(zhèn)痛技術(shù)。在全球范圍,目前每年有5萬以上

4、脊髓電刺激治療的病例，總有效率約80％。,,脊髓電刺激系統(tǒng)（SCS）,Percutaneous Leads,3487A Pisces Quad 3888 Pisces Quad Plus 3887 Pisces Quad Compact 3898 Octad 3628 Verify Screening Lead,Surgical Leads,3587A Resume II 3986 Resume TL 3987 On Po

5、int,3628 Dual Screen Screener,Test stimulation in Operating Theatre Trial Screening One or two leads,3080/3886 SNS Lead,3080 - fixed anchor3886 - separate anchors4 electrodes -3mm long, 3mm spacingDistance

6、from last electrode to fixed anchor - 7mm28cm total length,IPG and Patient Programmer,,,InterStim® TherapySacral Nerve Stimulation for Urinary Control,,適應(yīng)癥,腰脊柱外科失敗后癥狀（Failed Back Surgery Syndrome, FBSS）復(fù)雜性局灶性疼痛綜合

7、征末梢血運(yùn)循環(huán)障礙性病變致肢體疼痛幻肢／殘肢痛癌性疼痛頑固性心絞痛帶狀皰疹致頑固性肋間神經(jīng)痛,應(yīng)用前景,適應(yīng)癥廣泛療效可靠提高患者生存質(zhì)量降低嗎啡類藥物的濫用和依賴西北地區(qū)首家開展,術(shù)前準(zhǔn)備,必要的輔助檢查: 血常規(guī), 凝血功能 X線, CT, MRI等疼痛, 心理, 功能評估病人教育: 合理的期望值 對治療的了解和配合,技術(shù)方案,疼痛部位與電極位置,,脊髓節(jié)段神經(jīng)分布,,電極植

8、入位置與相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)分布,硬膜外穿刺,俯臥位,選取適當(dāng)?shù)拇┐滩课?做好標(biāo)記 選擇合適的位置穿刺,置入電極,將刺激電極準(zhǔn)確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個(gè)疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置,雙電極植入,插入第二根穿刺針將電極tip的位置放到對側(cè)相應(yīng)的位置,術(shù)中測試,電極通過臨時(shí)導(dǎo)線與臨時(shí)刺激器相連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對刺激感覺滿意,外科電極植入,體外測試,篩選測試期: 不超過十天成功的測試:

9、 -刺激覆蓋了疼痛區(qū)域。 -患者愿意接受刺激的感覺。 -達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo): 50%以上的疼痛緩 解、功能的改善、生活質(zhì)量的提高。,測試刺激,篩選器的準(zhǔn)備,1. 醫(yī)生 將電極與屏幕電纜連接起來 將插頭傳遞到無菌區(qū)域以外2. 現(xiàn)場代表（屏幕操作者） 選擇中央電極：CH1： 1 負(fù), 2 正 設(shè)置程序參數(shù)： 脈沖寬度 210-240微秒 頻率 30赫茲 幅度 0.0伏,測試期間的

10、要點(diǎn),1.將電壓調(diào)至 0.0 V: 在更改電極觸點(diǎn)之前 在連接臨時(shí)篩選器之前 在打開臨時(shí)篩選器之前 一點(diǎn)一點(diǎn)增加電壓2.雙電極: 首先, 測試 & 調(diào)整每一個(gè)電極的設(shè)置 然后, 調(diào)節(jié)刺激參數(shù),測試期間的患者教育,提醒患者避免做一些可能導(dǎo)致電極移位的動(dòng)作:如果能讓家屬也知道的話，他們能一同提醒患者注意.扭腰，轉(zhuǎn)身都可能造成電極移位.術(shù)后患者指導(dǎo): 下列事宜必須避免 - 提超過5斤

11、的重物. - 伸展運(yùn)動(dòng) - 扭曲 - 扭轉(zhuǎn) - 舉手超過頭頂,永久植入,將電極固定于脊上韌帶 supraspinous ligament,永久植入,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的準(zhǔn)備,永久植入,通過導(dǎo)線連接電極和刺激器, 關(guān)閉切口,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院首例疼痛患者病歷資料,病史：,患者王某2，男性，53歲，于1993年4月1日騎摩托車與汽車相撞，當(dāng)時(shí)昏迷，脾破裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，搶救

12、10天后蘇醒，行脊柱內(nèi)固定手術(shù)（鐵絲捆綁）。手術(shù)后3個(gè)月開始出現(xiàn)雙下肢疼痛，左側(cè)重于右側(cè)，當(dāng)時(shí)以急性針刺痛為主，疼痛頻率2次/天，當(dāng)時(shí)服用芬必得1片/日，鎮(zhèn)痛效果差。1994年疼痛轉(zhuǎn)為慢性燒灼痛，頻率4次/天，偶有針刺樣疼痛，自服鹽酸曲馬多1片/日，疼痛緩解明顯。之后疼痛程度、頻率逐漸加重，曲馬多藥量漸增，藥效減退，疼痛影響睡眠，靠服用安定片入睡。于2001年在西安某醫(yī)院植入鈦板脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，術(shù)后疼痛較前無改善，自訴有加重，呈持續(xù)性燒

13、灼樣痛。2006年動(dòng)能鍛煉時(shí)摔倒導(dǎo)致右股骨干骨折，臥床休息。現(xiàn)患者每日疼痛時(shí)間約18小時(shí)，以慢性持續(xù)性燒灼痛為主，嚴(yán)重影響睡眠。服用安定片入睡后疼痛消失、注意力完全轉(zhuǎn)移疼痛減輕?，F(xiàn)服用曲馬多8片/次，3次/日，基本對疼痛緩解無效，患者對疼痛緊張、恐懼，情緒對疼痛發(fā)生有影響。,體格檢查：,一般情況：體溫37.2，脈搏18次/分，呼吸16次/分，血壓130/80mmHg，神志清楚，查體合作。?？魄闆r：頸部無抵抗，軀干肌無僵硬，聳肩有力

14、。雙上肢肌容量正常，肌力Ⅴ級，肌張力正常，雙下肢肌肉萎縮，尤以小腿明顯，雙下肢不等長，右下肢縮短。左下肢肌力Ⅳ級，肌張力增高，痛溫觸壓覺消失，感覺平面位于髂前上棘連線，右下肢肌力（Ⅴ－）級，肌張力增高，痛溫觸壓覺消失，感覺平面位于膝關(guān)節(jié)上3cm，不能行走。雙下肢位置覺、震動(dòng)覺消失。雙下肢疼痛平面：前面位于大腿上1/3，后面位于坐骨結(jié)節(jié)連線，雙側(cè)跟、膝腱反射消失，雙側(cè)上腹壁反射存在，中、下腹壁反射消失，雙側(cè)提睪反射消失，雙側(cè)巴彬斯基征陰性

15、，經(jīng)功能訓(xùn)練，大小便功能可控制。,患者身體情況：,患者體位資料（后面感覺平面）,輔助檢查：,胸、腰椎正側(cè)位片示：腰2椎體壓縮性骨折，腰1/腰3 椎體金屬內(nèi)固定良好，余胸、腰椎骨質(zhì)未見常。,初步診斷：腰部外傷后雙下肢頑固性疼痛,疼痛VAS評分：7-8分,,重度疼痛,綜合醫(yī)院焦慮/抑郁(HAD)情緒測定表：焦慮總分 17分 （重度）

16、 抑郁總分 13分 （中度）,疼痛失能指數(shù)：50分 （由正常到完全失能 共70分）王學(xué)廉主任醫(yī)師為其行脊髓電刺激手術(shù)（SCS）,患者影像資料（1998年11月14日 西京醫(yī)院）,患者影像資料（2008年1月24日 唐都醫(yī)院）,有手術(shù)適應(yīng)癥；家屬知情同意，積極配合；術(shù)前影像檢查，疼痛評估檢查已完成；術(shù)者：王學(xué)廉主任醫(yī)師，李楠主治醫(yī)師。