病人安全。侵權(quán)責(zé)任法

1、病人安全北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處孫陽(yáng)1）大家下午好，非常高興有這樣一個(gè)機(jī)會(huì)，能夠跟我們的婦產(chǎn)科的大夫在這里一起討論關(guān)于病人安全的一些問(wèn)題，我想大家應(yīng)該是比較關(guān)注。2)醫(yī)院是一個(gè)很特殊的場(chǎng)所，我們從事的是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，所以醫(yī)院大家都知道現(xiàn)在不是很安全。對(duì)病人來(lái)講或者對(duì)醫(yī)生來(lái)講，都是風(fēng)險(xiǎn)很高的。包括我們經(jīng)常聽到的，最近西安交通大學(xué)新生兒科院內(nèi)感染死亡了幾個(gè)新生兒。包括手術(shù)差錯(cuò)，鋸?fù)蠕忓e(cuò)，吃錯(cuò)藥，墜床等等這些事經(jīng)常會(huì)在醫(yī)院里面發(fā)生，那么因此我們

2、覺得在這里跟大家一起討論關(guān)于病人安全的事情，我覺得你們選擇的這個(gè)題目還是很必要的，不管我們是什么年紀(jì)的大夫，是醫(yī)生還是護(hù)士，只要我們從事這個(gè)行業(yè)，都應(yīng)該對(duì)這個(gè)問(wèn)題要有一定的了解，或者是一定的認(rèn)識(shí)。3）首先介紹幾個(gè)概念，就是說(shuō)什么叫病人安全。病人安全呢，現(xiàn)在認(rèn)為是在診療過(guò)程中不發(fā)生對(duì)病人的意外傷害。病人從住院到出院，從到門診到回家，整個(gè)過(guò)程當(dāng)中沒(méi)有發(fā)生意外的一些情況對(duì)病人造成損害，那么這樣一個(gè)過(guò)程叫病人安全。4）那么對(duì)病人造成的不安全，主

3、要一般我們這里指的是由醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的這種一些意外傷害我們要盡量去避免。醫(yī)療差錯(cuò)這個(gè)概念其實(shí)很模糊，到目前為止沒(méi)有一個(gè)特別確切的概念?？赡軇偛抨惙ü俑蠹医榻B《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》里面有確定的醫(yī)療差錯(cuò)這樣一個(gè)概念，但是現(xiàn)在在法院法官判案的時(shí)候都不太用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》了。一般來(lái)講，我們說(shuō)醫(yī)療差錯(cuò)，就是指沒(méi)有按照常規(guī)，沒(méi)有按照規(guī)范進(jìn)行操作，沒(méi)有完成既定的治療方案。比如說(shuō)我們給病人做一個(gè)婦科腫瘤做的化療，手術(shù)完做的化療，本來(lái)應(yīng)該在開了藥以后做

4、化療，但是由于執(zhí)行過(guò)程當(dāng)中護(hù)士看錯(cuò)了藥品的名字或者給錯(cuò)了劑量，最后導(dǎo)致了另外一種結(jié)果，并出現(xiàn)感染或者出現(xiàn)死亡等等，這是執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的差錯(cuò)，沒(méi)有完成既定的治療方案，我們叫做執(zhí)行差錯(cuò)。還有一種差錯(cuò)就是采取錯(cuò)誤的治療方案。可能因?yàn)槲覀冋`診也導(dǎo)致誤治，比如說(shuō)別人可能是結(jié)核，可是我們?cè)\斷他是血管炎，所以最后治療方案不是用抗癆藥而是用了激素，或者其他免疫抑制劑，方案用錯(cuò)了，這種叫方案差錯(cuò)。因此我們?cè)谶@里講差錯(cuò)除了是我們講的犯錯(cuò)，我們做錯(cuò)了什么事，

5、現(xiàn)在更廣義的醫(yī)療差錯(cuò)把疏忽也包括了進(jìn)來(lái)。比如說(shuō)我們的高血壓治療指南，如果病人有高血壓沒(méi)有其他新疾病應(yīng)該加阿司匹林抗凝治療，可以降低腦卒中的發(fā)生率，我們光給病人開了降血壓的藥，忘了開阿司匹林，這就叫疏忽。現(xiàn)在疏忽也劃歸到醫(yī)療差錯(cuò)的范疇。5）那么醫(yī)療差錯(cuò)有的時(shí)候很難去認(rèn)定到底是差錯(cuò)還是不是，違反了治療常規(guī)還是沒(méi)有違反治療常規(guī)。剛才大家提問(wèn)，下級(jí)醫(yī)院給上級(jí)醫(yī)院鑒定，或是水平低的專家給水平高的專家鑒定，這里面是有很多水分的，沒(méi)有那么明顯一刀切的

6、界限，有的時(shí)候比較模糊。另外一個(gè)，醫(yī)療差錯(cuò)還有一個(gè)特點(diǎn)，就是它往往是可以避免的。如果我們按照規(guī)章制度去辦，按照治療常規(guī)去操作，那么這個(gè)差錯(cuò)是可以避免的。剛才有個(gè)大夫提的問(wèn)題很好，就是吃維生素過(guò)敏，從來(lái)沒(méi)有人報(bào)道過(guò)給我這個(gè)事情，這個(gè)病人也沒(méi)有過(guò)過(guò)敏史，這不叫差錯(cuò)，這只是叫藥物的不良反映，但是不良反映要不要負(fù)擔(dān)民事責(zé)任，這要法官說(shuō)的算。那么還有一個(gè)剛才講的，有的時(shí)候我們犯了差錯(cuò)但是沒(méi)有對(duì)病人造成損害，我們經(jīng)常會(huì)有這種情況，藥給錯(cuò)了或者犯了什

7、么問(wèn)題，但是病人什么事都沒(méi)有，也有這種情況，也有這種醫(yī)療差錯(cuò)，所以說(shuō)差錯(cuò)不一定都是造成損害，這是醫(yī)療差錯(cuò)的概念。6）另外還有一個(gè)概念就是不良事件，以前我們叫藥物不良反應(yīng)，現(xiàn)在多稱作不良事件。不良事件其實(shí)也有很多種，包括藥品的不良事件，包括醫(yī)療器械的不良事件，還包括醫(yī)療行為的不良事件。不良事件應(yīng)該符合以下幾個(gè)特點(diǎn):第一個(gè)是一定是對(duì)病人造成了損傷。第二個(gè)是病人造成傷害的原因一定是跟我們的醫(yī)療處置是相關(guān)的，也就是說(shuō)要么跟我們給的損害。那么看到

8、了在不良事件這里面，這一塊是難以預(yù)防和無(wú)法預(yù)防的，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的前提下，沒(méi)辦法治，可能幾年以后或數(shù)十年以后這個(gè)問(wèn)題可以解決，但是現(xiàn)在沒(méi)有辦法解決，所以屬于無(wú)法預(yù)防不良事件。那么醫(yī)療差錯(cuò)還有很大一塊在這兒，叫做潛在的不良事件或者叫做近視差錯(cuò)，就是我們犯了差錯(cuò)，但是沒(méi)有給病人造成損害，就屬于隱患，需要我們?nèi)ジ淖冃再|(zhì)，那么兩個(gè)相交的地方我們叫它可預(yù)防的不良事件，由于我們的醫(yī)療差錯(cuò)造成了病人的損害，那么我們的病人安全的重點(diǎn)工作也就是集中在

9、相交的這個(gè)部分，如何減少或者是避免這種可預(yù)防的不良事件，這就是不良事件和醫(yī)療差錯(cuò)之間的關(guān)系。14）那么跟大家舉幾個(gè)例子。長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射最后導(dǎo)致病人死亡。大家都知道，長(zhǎng)春新堿是禁止鞘內(nèi)注射。香港在去年有個(gè)二十多歲的婦科腫瘤病人鞘內(nèi)注射死亡。我們醫(yī)院是在05年時(shí)有個(gè)病人鞘內(nèi)注射死亡，那么香港他們很快報(bào)告了WHO，迅速檢索，全世界好像有50多個(gè)病人因?yàn)榍蕛?nèi)注射死亡。大家考慮考慮，如果這個(gè)病人發(fā)生在你們科里，怎么處理這個(gè)問(wèn)題。另外還有一個(gè)就是

10、卡鉑與順鉑出現(xiàn)混淆，我們沒(méi)碰到過(guò)，應(yīng)該開順鉑100毫克，結(jié)果寫成開卡鉑100毫克，最后病人出院了，我估計(jì)也夠嗆。另外一個(gè)就是腎活檢電鏡和光鏡標(biāo)本放錯(cuò)，后面我會(huì)講很多的例子，請(qǐng)大家在進(jìn)一步討論，包括左側(cè)氣胸穿到右側(cè)胸腔，這種情況也會(huì)發(fā)生?？赡茉谧鶎?lái)很多人會(huì)是科主任，或者是作為一定的行政職務(wù)，你們?cè)谂R床工作中經(jīng)常會(huì)碰到這樣的事情，比如說(shuō)孩子報(bào)錯(cuò)，新生兒報(bào)錯(cuò)，上次我們醫(yī)院新生兒科孩子報(bào)錯(cuò)了。那么怎么來(lái)處理這種問(wèn)題，下面我就想跟大家講講，碰到

11、醫(yī)療差錯(cuò)以后我們?nèi)绾稳ヌ幚?，?dāng)然我不是說(shuō)剛才不像法官講的如何打官司，是去如何預(yù)防下次再發(fā)生這種問(wèn)題，包括這個(gè)大夫要不要處理，還是我們采取別的辦法，比如長(zhǎng)春新堿鞘內(nèi)注射了怎么辦，大夫開除了，還是說(shuō)不管。15）改善病人安全，剛才我們說(shuō)了主要是以下三個(gè)方面：第一個(gè)是對(duì)難以預(yù)防的不良事件，無(wú)法預(yù)防的，盡可能做到知情同意，要告訴別人，這個(gè)藥有百分之多少的病人會(huì)可能過(guò)敏，這個(gè)病人以前沒(méi)吃過(guò)，他是不是會(huì)過(guò)敏，不知道，又不可能做提示，要把這個(gè)可能的病發(fā)

12、癥盡可能的告訴他，當(dāng)然我們臨床工作很忙，我們很多大夫看非常多的病人，所以沒(méi)有功夫給病人解釋這些，但是將來(lái)到了法院到了陳法官那地方，他可能就會(huì)揪住這一點(diǎn)不放，所以我們看病人也不能看太多，我是反對(duì)病人看太多。前兩天有個(gè)病人到我這投訴，說(shuō)那個(gè)大夫看到他那兒已經(jīng)是第50個(gè)病人，也沒(méi)出差錯(cuò)，就是態(tài)度不好。我認(rèn)識(shí)那大夫，跟我關(guān)系挺好，平常挺溫柔一大夫，我說(shuō)怎么這樣一態(tài)度，這么多病人任何一個(gè)人都是無(wú)法忍受的，所以我們不要看過(guò)多的病人，盡量給病人解釋清

13、楚，其實(shí)也是給自己減少很多的麻煩。對(duì)于一些可預(yù)防的不良事件，就是由于我們醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致的病人損害，要及時(shí)報(bào)告，要分析查找系統(tǒng)原因，系統(tǒng)缺陷，還有個(gè)人因素，最重要的一點(diǎn)是避免下次再發(fā)生，避免我們醫(yī)院以后有別的大夫，他自己一般犯了一次錯(cuò)誤很少會(huì)重復(fù)再犯這種錯(cuò)誤，但是你要讓大家知道修正我們的的系統(tǒng)隱患，讓別的大夫不要再發(fā)生。另外對(duì)于一些潛在的不良事件應(yīng)該及時(shí)報(bào)告，警示他人也是修補(bǔ)系統(tǒng)缺陷防止釀成大錯(cuò)，這是我們整個(gè)改善病人安全的整體思路。16）那

14、么我們認(rèn)為病人安全文化建設(shè)是最重要的一點(diǎn)。比如說(shuō)你這個(gè)科室，你這個(gè)醫(yī)院有沒(méi)有這樣一個(gè)非常好的病人安全的文化氛圍，對(duì)于你們這個(gè)系統(tǒng)的安全是有很重要的管理。那么我們要建立一種勇于報(bào)告威脅病人安全的醫(yī)療差錯(cuò)和不良事件，而且能公開討論，善于從差錯(cuò)中學(xué)習(xí)這種安全文化和理念。一般我們大多數(shù)的醫(yī)院大家不說(shuō)，哪怕是我們賠付了或是法官判了很明確問(wèn)題都不講，那當(dāng)然肯定是每個(gè)人都是不好意思，或是醫(yī)院怕?lián)p害自己的名譽(yù)，但這樣就埋下了一個(gè)隱患，別的大夫不知道這還