小兒麻醉特點(diǎn)及麻醉

1、小兒麻醉,小兒年齡范圍自出生至12歲。年齡在1月以內(nèi)者稱新生兒，1月~1歲稱嬰兒，2~3歲稱幼兒，4~12歲為兒童。年齡越小，在解剖、生理、藥理方面與成人的差別越大。,解剖和生理,呼吸系統(tǒng) 1 呼吸道 鼻腔 鼻孔大小約與環(huán)狀軟骨處相等，氣管導(dǎo)管如能通過鼻孔，一般均能進(jìn)入氣管。嬰兒鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。由于嬰兒主要經(jīng)鼻腔呼吸，因此鼻腔阻塞可產(chǎn)生呼吸困難。鼻咽部淋巴組織豐富，腺樣體增大，但不影

2、響經(jīng)鼻腔氣管插管。,舌體 嬰兒舌體相對較大，這使得面罩通氣和置喉鏡比較困難。如果在面罩通氣時對下頜施加的壓力過大，舌體極易阻塞呼吸道。,喉 嬰兒喉頭位置較高，位于第3~4頸椎平面（成人第5~6頸椎平面），且較向頭側(cè)及向前，其長軸向下向前，而會厭軟骨較大，與聲門成45°角，因此會厭常下垂，妨礙聲門顯露。嬰兒有時需用直型喉鏡片作氣管插管。嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨處，該處呈圓形，氣管導(dǎo)管通過環(huán)狀軟骨后行控制呼

3、吸或肺臟擴(kuò)張時，可無明顯漏氣，故嬰幼兒一般不需用帶套囊的氣管導(dǎo)管。但6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門，而聲門并不呈圓形，為防止控制呼吸或張肺時漏氣，應(yīng)該用帶套囊的導(dǎo)管。,氣道 嬰兒氣管短，僅長4.0~4.3cm，直徑小，新生兒氣管直徑為3.5~4.0mm（成人10~14mm），環(huán)狀軟骨處的粘膜如水腫1mm，氣管直徑即減少50%，阻力增加16倍（呼吸阻力與呼吸道半徑的4次方成反比）。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第

4、5胸椎平面）。氣管支氣管分叉處所成角度在小嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管的機(jī)會與右側(cè)相等。嬰兒支氣管的平滑肌較兒童少，小嬰兒哮喘時，用支氣管擴(kuò)張藥治療常無效。,2 胸廓 嬰兒肋骨呈水平位，胸壁順應(yīng)性高，而肋骨對肺的支持少，難以維持胸內(nèi)負(fù)壓，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道閉合。新生兒及嬰兒肋間肌及膈肌中Ⅰ型肌纖維少，Ⅰ型肌纖維可提供重復(fù)作功的能力，當(dāng)Ⅰ型肌纖維缺少時，任何因素所致的呼吸作功增加，均可引起

5、呼吸肌早期疲勞，導(dǎo)致呼吸暫停、二氧化碳蓄積和呼吸衰竭。嬰兒胸式呼吸不發(fā)達(dá)，胸廓的擴(kuò)張主要靠膈肌。如腹腔內(nèi)容物增加，可影響膈肌活動，也即影響呼吸。,3 肺 新生兒出生時支氣管樹雖完整，但肺泡數(shù)目少，出生后肺泡樹繼續(xù)增長直至8歲，此后肺體積的增加主要是肺泡的擴(kuò)大。新生兒每一終末肺單位含340個肺泡，總數(shù)約24×106個；成人每一終末肺單位含3200個肺泡，總數(shù)約300×106個。新生兒肺泡面積約為成人的1/3

6、，但代謝率約為成人的兩倍，故新生兒呼吸儲備有限。,呼吸頻率與潮氣量 新生兒潮氣量(VT)小，僅20ml，約6~7 ml/kg，無效腔量(VD)按體重計，新生兒與成人相同，均為2.2ml/kg，無效腔量與潮氣量之比(VD/VT)亦相同（0.3），但新生兒呼吸道容量小，故麻醉時器械無效腔要小。人工呼吸時潮氣量也要小，以免肺泡過度擴(kuò)張。新生兒肺泡通氣量（VA）按比例約為成人的兩倍，新生兒主要通過增加呼吸頻率(而不是容量)來

7、滿足高代謝的需要，故嬰兒呼吸頻率較快。,功能性余氣 新生兒時期即存在功能性余氣，足以保持對吸入氣的緩沖，嬰兒功能余氣量（FRC）及余氣量（RV）與肺總?cè)萘浚═LC）之比較成人為高，提示呼氣后肺部存在較大量的余氣。,血?dú)夥治?新生兒血?dú)夥治鲲@示有輕度呼吸性堿中毒及代謝性酸中毒，血漿HCO3ˉ低。出生時卵圓孔及動脈導(dǎo)管未閉，可出現(xiàn)明顯的右向左分流，合并肺動脈壓增高(心排血量有20%~30%分流)，PaO2較低，僅8~10.7

8、kpa（60~80mmHg）。,氧耗量 新生兒代謝率高，因而其氧耗(6-9ml/kg/min )較成人高(3ml/kg/min)。肺閉合容量 新生兒肺閉合容量較大，在正常潮氣量的范圍內(nèi)。如果潮氣量小于閉合容量，可發(fā)生肺泡萎陷、肺內(nèi)分流。,總之，嬰兒呼吸系的特征是呼吸節(jié)律不規(guī)則，各種形式的呼吸均可出現(xiàn)。胸廓不穩(wěn)定，肋骨呈水平位，膈肌位置高，腹部較膨隆，呼吸肌力量薄弱，縱隔在胸腔所占位置大，容易引起呼吸抑制。而頭大、頸短

9、、舌大、鼻腔、喉及上呼吸道較狹窄，唾液及呼吸道分泌物較多，均有引起呼吸道阻塞的傾向。嬰兒有效肺泡面積/kg是成人的1/3，耗氧量/kg是成人的2倍，說明換氣效率不佳，故小兒麻醉時應(yīng)特別重視呼吸的管理。,表58-1 新生兒與成人呼吸的比較 新生兒

10、 成人肺泡通氣肺泡通氣量（ml/kg/min） 100~150 50潮氣量（ml/kg） 6 7無效腔氣量（ml/kg）

11、 2.2 2.2 無效腔氣量/潮氣量 0.3 0.3呼吸頻率（次/分） 40

12、 20肺容量功能余氣量（ml/kg） 30 34余氣量（ml/kg） 20

13、 14功能余氣量/肺總?cè)萘?0.48 0.40余氣量/肺總?cè)萘?0.33 0.20呼吸機(jī)制總呼吸順應(yīng)性

14、 1 20比呼吸順應(yīng)性 1 1總氣流阻力

15、 12 1比氣流阻力 1 1酸堿狀態(tài)PaCO2（kpa） 3.7~3.8

16、 5.1~5.3血漿HCO3－（mmol/L） 17~22 24~28PH 7.36

17、 7.40PaO2（kpa） 8~10.7 10.7~13.3AaDO2（kpa） 3.3（14~10.7） 1.33（14~12.

18、7）,循環(huán)系統(tǒng) 正常新生兒收縮血壓是8~10.7kpa（60~80mmHg）。脈搏120~140次/分，隨著年齡增長，血壓逐漸升高，脈搏亦漸下降。新生兒心排量高，為180-240ml/kg/min，是成人的2-3倍，以滿足代謝耗氧量高的需要,小兒心血管資料 收縮壓 脈搏 心臟指數(shù) 血紅蛋白 氧耗量 血容量 k

19、Pa(mmHg) Bpm (L/min·m2) (g/L) (ml/kg·min) (ml/kg)新生兒 8.7(65) 130 2.5 170 6 85 6月 12.0(90) 120 2.0

20、 110 5 801歲 12.7(95) 120 2.0 120 5 805歲 12.7(95) 90 3.7 125 6

21、 75 12歲 16.0（120） 80 4.3 130 3 70,體液平衡和代謝 小兒細(xì)胞外液在體重中所占比例較成人大，成人細(xì)胞外液占體重的20%，小兒占30%，新生兒占35%~40%。小兒水轉(zhuǎn)換率（turnover rate）比成人大，嬰兒轉(zhuǎn)換率達(dá)100ml/kg/d，故嬰兒容易脫水。嬰兒脫水

22、5天，細(xì)胞外液間隙即空虛，成人脫水10天才達(dá)同樣水平。細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液比率出生后逐漸下降，2歲時與成人相近。,小兒新陳代謝率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg·min，小兒6 ml/kg·min，故小兒麻醉期間應(yīng)常規(guī)吸氧。新生兒及嬰兒對禁食及液體限制耐受性差，機(jī)體糖及脂肪儲備少，較長時間禁食易引起低血糖及代謝性酸中毒傾向，故嬰兒手術(shù)前禁食時間應(yīng)適當(dāng)縮短，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)輸注葡萄糖。小兒基礎(chǔ)代謝高，細(xì)胞外液比例大，效

23、應(yīng)器官的反應(yīng)遲鈍，常需應(yīng)用較大劑量的藥物，易于出現(xiàn)用藥過量及毒性反應(yīng)。麻醉時應(yīng)考慮麻醉藥的吸收和排泄，從而控制用藥劑量。,體溫調(diào)節(jié) 散熱 與成人相比，嬰兒和兒童體表面積與體重的比例大，因而體熱丟失較多。 產(chǎn)熱 嬰兒肌肉組織少，寒冷時不能通過寒戰(zhàn)或調(diào)節(jié)行為來代償。 寒冷應(yīng)激 嬰兒對寒冷應(yīng)激的反應(yīng)時增加去甲腎上腺素的生成從而增加棕色脂肪的代謝。,藥理特點(diǎn),小兒尤其是新生兒對藥物的反應(yīng)與許多因素有關(guān)，包括身體組成（脂肪、肌肉

24、、水含量）、蛋白結(jié)合、體溫、心排血量的分布、血腦脊液屏障、肝腎功能等。新生兒體液總量、細(xì)胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應(yīng)用水溶性藥物時由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥需較大劑量以達(dá)到需要的血液藥物濃度。新生兒出生時血腦脊液屏障未發(fā)育完全，故許多藥物在腦內(nèi)的濃度比成人高。,肝臟是藥物代謝的主要器官，藥物的代謝速率取決于肝臟的大小和肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝能力。肝臟的大?。w積）與體重的比例從出生到成年逐漸縮小。 新生兒體內(nèi)與藥物

25、代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，氧化藥物的能力最差，而水解藥物的能力與成人相仿。新生兒血液及血漿酶的活力和血漿蛋白低，血漿酶活力隨著年齡的增長而增加，并與血漿蛋白的增加一致，1歲時達(dá)成人值。 大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物最終都經(jīng)腎臟排泄。新生兒腎小球?yàn)V過率低，影響藥物的排泄。隨著年齡增長，腎小球?yàn)V過率增高。,小兒吸入麻醉藥最低肺泡氣濃度(MAC)隨年齡而改變，早產(chǎn)兒麻醉藥需要量比足月新生兒低，新生兒比3月嬰兒低，而嬰兒則比年長兒和成人麻醉藥需要量

26、大，其原因尚未明確。小兒呼吸頻率快，心臟指數(shù)高，大部分心排血量分布至血管豐富的器官，加上血?dú)夥峙湎禂?shù)隨年齡而有改變，故小兒對吸入麻醉藥的吸收快，麻醉誘導(dǎo)迅速，但同時也易于過量。,麻醉前準(zhǔn)備,術(shù)前必須對病兒進(jìn)行訪視，與病兒建立感情，并取得小兒的信任。 從家長處了解病史及過去史，有無變態(tài)反應(yīng)史、出血傾向、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用史以及麻醉手術(shù)史等注意患兒體重，并與預(yù)計體重（年齡（歲）×2+8kg）比較，可了解病兒發(fā)育營養(yǎng)情況，有無體

27、重過低或超重。 注意化驗(yàn)資料，有無低血糖、低血鈣以及鉀鈉情況，有無凝血障礙。 。,小兒術(shù)前禁食時間（h）,固體食物、牛奶 糖水、果汁 6月以下 4 26~36月 6 3 >36月

28、 8 3,麻醉前用藥,麻醉前用藥目的是產(chǎn)生術(shù)前鎮(zhèn)靜和安定，抑制呼吸道粘膜分泌，阻斷迷走神經(jīng)反射以及減少全麻藥需要量。小兒新陳代謝旺盛，術(shù)前用藥按公斤體重計算，用量較大。 1歲以下小兒，術(shù)前用藥可僅用阿托品0.02mg/kg 。1歲以上小兒，可加用鎮(zhèn)痛藥，嗎啡0.08~0.1 mg/kg肌肉注射。,肌肉注射 咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿托品0

29、.02mg/kg及氯胺酮3~4mg/kg混合后肌肉注射 口服 咪達(dá)唑侖0.25~0.5mg/kg加適量糖漿或含糖飲料口服，或氯胺酮4~6 mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg 直腸內(nèi)灌注給藥 咪達(dá)唑侖（0.05~0.1 mg/kg）、氯胺酮（4~8mg/kg）、硫噴妥鈉（20mg/kg）,給藥途徑,麻醉方法,全身麻醉 全身麻醉是小兒麻醉最常用的方法 部位麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯及其他神

30、經(jīng)阻滯,常用藥吸入藥 氟烷 具有無刺激性，不燃燒爆炸，全麻藥效強(qiáng)，早期抑制咽喉反射，使呼吸道分泌物減少，便于呼吸管理等優(yōu)點(diǎn)，是小兒常用的全麻藥。 恩氟烷 是強(qiáng)效吸入全麻藥，不燃燒不爆炸，血/氣分配系數(shù)1.9，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，麻醉深度易于調(diào)節(jié)。 異氟烷 是恩氟烷的同分異構(gòu)體，分子量與恩氟烷相同，其血/氣分配系數(shù)為1.4，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快，代謝降價產(chǎn)物僅0.17%，因此肝腎毒性小。 七氟烷 血/氣分配系數(shù)0

31、.63，因此誘導(dǎo)及蘇醒迅速，七氟烷MAC比氟烷及異氟烷高，新生兒MAC是3%，1~6月3.3%，6月以上小兒為2.5%。七氟烷氣味比異氟烷好，對呼吸道無刺激性，易為病兒所接受。 地氟烷 血/氣分配系數(shù)僅0.42，誘導(dǎo)及蘇醒迅速，但地氟烷對呼吸道有刺激性，單獨(dú)誘導(dǎo)時可發(fā)生嗆咳、屏氣、分泌物增加及喉痙攣，臨床上常先用氟烷吸入誘導(dǎo)后再改用地氟烷吸入，手術(shù)完畢病兒可迅速蘇醒。,靜脈麻藥氯胺酮 近年來很重視氯胺酮在小兒麻醉的應(yīng)用，氯

32、胺酮易溶于水，無刺激性，有良好的鎮(zhèn)痛作用。氯胺酮不僅靜脈注射而且肌肉注射也有效。靜脈注射2mg/kg，注射后60~90s后入睡，維持10~15min，肌肉注射5~6mg/kg，2~8min入睡，維持20min。 異丙酚 是具有高度親脂性的靜脈麻醉藥，靜脈注射后快速分布至血管豐富的器官，麻醉起效快而平順，能在一次臂腦循環(huán)內(nèi)發(fā)揮作用，嗆咳、呃逆發(fā)生率低。2.5~3mg/kg達(dá)到誘導(dǎo)效果,肌肉松弛藥琥珀膽堿 是目前臨床上唯一應(yīng)用的

33、去極化肌松藥，作用起效快，靜脈注射1mg/kg后45s即產(chǎn)生滿意的肌松作用，可供氣管插管。 潘庫溴銨 是非去極化肌松藥，小兒應(yīng)用非去極化肌松藥劑量以kg體重計，與成人相同。劑量為0.08mg/kg靜脈注射，作用維持30~45min。 阿曲庫銨 是中效非去極化肌松藥，其消除不依賴肝腎功能，主要由血漿膽堿酯酶水解。靜脈注射0.3~0.6mg/kg，1~2min即可進(jìn)行氣管插管，作用維持15~30min。 維庫溴銨 是潘庫溴銨衍生

34、物，肌松強(qiáng)度是潘庫溴銨的1.5倍，時效僅潘庫溴銨的1/3~1/2，無明顯心血管作用。劑量0.08mg/kg，作用維持25~30min。哌庫溴銨 是長效肌松藥，按0.08~0.10mg/kg給藥，3~5min起效，可維持肌松90min。本藥對心血管系統(tǒng)基本無影響，適用于心血管手術(shù)。,氣管插管,氣管插管可保證呼吸道通暢，減少呼吸道無效腔，便于呼吸管理及應(yīng)用肌松藥，優(yōu)點(diǎn)較多。小兒麻醉中以氣管內(nèi)麻醉最為常用，尤以重危病兒、嬰兒、頭頸、胸部手

35、術(shù)以及腹部大手術(shù)、俯臥位、側(cè)臥位手術(shù)全身麻醉時均應(yīng)選用氣管內(nèi)麻醉。,經(jīng)口腔插管時其長度為: (cm) 年齡（歲）/2 + 10導(dǎo)管內(nèi)徑（mm） 年齡（歲）/4 +4,小兒氣管導(dǎo)管號碼（內(nèi)徑）及插入長度估計 導(dǎo)管號碼 插入長度（cm）

36、 內(nèi)徑*（mm） 經(jīng)口 經(jīng)鼻新生兒 3.5 10 121~11月 4.0 12

37、141歲 4.0 12 142歲 4.5 13 15 3歲 5.0

38、 14 164歲 5.0 15 175歲 5.5 16 186歲

39、 5.5 16 187歲 6.0 17 19 8歲 6.0 17

40、 199歲 6.5 18 2010歲 6.5 18 20 11~12歲 7.0

41、 20 22,喉罩,喉罩刺激小，不引起嗆咳，特別適用于自主呼吸下進(jìn)行眼、耳鼻喉科短小手術(shù)。小兒短小手術(shù)用喉罩通氣道，可避免氣管插管后遺癥，有先天性小頜、舌下墜、腭裂患兒，氣管插管困難，可用喉罩通氣道維持麻醉。對需頻繁施行麻醉的病兒（如燒傷換藥、放射治療），用喉罩通氣道保持呼吸道通暢，可避免反復(fù)氣管插管。,麻醉期間監(jiān)測及管理,小兒麻醉期間情況變化快，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情

42、。監(jiān)測項(xiàng)目根據(jù)病情及手術(shù)大小而有區(qū)別?，F(xiàn)代化的監(jiān)測儀器給臨床提供很多方便，但任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察。,中等以上手術(shù)麻醉監(jiān)測項(xiàng)目:麻醉過程中麻醉醫(yī)師必須始終在場。血壓 心電圖：心率、心律。脈搏-氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。呼氣末CO2（ETCO2）監(jiān)測。體溫。尿量。,麻醉期間輸血輸液 小兒每天維持需液量隨體重而有所不同，低于10kg小兒，需100ml/kg /d；10~20kg，除第一個10k

43、g需100ml/kg/d外，超過10kg部分的需要量是50ml/kg/d；20kg以上，需液量為1500ml+20ml/kg/d（指超過20kg部分）。,小兒每小時液體維持量,麻醉期間輸液的基本目的是：,①補(bǔ)充術(shù)前欠缺量；②補(bǔ)充不顯性失水量及維持必要的尿量；③提供維持體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)及酸堿平衡必須的電解質(zhì)；④提供能量；⑤補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，維持膠體滲透壓；⑥補(bǔ)充體外丟失量及體內(nèi)轉(zhuǎn)移量；⑦補(bǔ)充因麻醉引起的液體丟失。,術(shù)中輸液應(yīng)包括：

44、,①術(shù)前禁食禁水所致的失液量；②正常維持輸液量；③麻醉引起的失液量；④手術(shù)所致的失液量。,病兒術(shù)前均應(yīng)禁食，自禁食至手術(shù)開始病兒有液體喪失。失液量=禁食時間?每小時需要量。維持輸液量指補(bǔ)充代謝需要量，小兒進(jìn)手術(shù)室前如已有靜脈輸液，可能無液體喪失，但大部分小兒進(jìn)手術(shù)室前不輸液，故均有液體喪失，需加補(bǔ)充。此失液量最好由手術(shù)的最初3h補(bǔ)給，第1h補(bǔ)給1/2缺失量，第2、3h各補(bǔ)充1/4缺失量。10kg小兒禁食4h，將喪失液體160m

45、l，故第1h應(yīng)給120ml（維持量40ml+失液量80ml），第2及第3h各給80ml（維持量40ml+失液量40ml）。,麻醉引起的失液量與麻醉方法有關(guān)，緊閉裝置液體喪失少，但無重復(fù)吸入裝置吸入冷而干燥的氣體時，呼吸道液體喪失多，每分每升通氣量可達(dá)1~2.5ml/h，輸液時應(yīng)考慮此一因素。,手術(shù)創(chuàng)傷及出血，使細(xì)胞外液大量丟失，術(shù)中必須及時補(bǔ)充。術(shù)中細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至第三間隙，根據(jù)手術(shù)大小而有不同，淺表小手術(shù)失液少，僅0~2 ml/kg?h

46、，腹部大手術(shù)失液可高達(dá)15 ml/kg?h；對手術(shù)創(chuàng)傷失液小手術(shù)可按2 ml/kg?h補(bǔ)液，中等手術(shù)按4 ml/kg?h，大手術(shù)按6 ml/kg?h補(bǔ)液。,小兒手術(shù)麻醉期間損失的是細(xì)胞外液，故手術(shù)中應(yīng)輸注乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（平衡液），平衡液輸注可補(bǔ)充血容量，減少術(shù)中及術(shù)后低血壓發(fā)生率，減少輸血量，維持腎血流增加尿量，預(yù)防術(shù)后腎功能不全。,目前主張對術(shù)前缺液量及術(shù)中第三間隙液體的喪失量用平衡液補(bǔ)充，而每小時維持輸液量則用5%葡萄糖液補(bǔ)充

47、，按每小時120~300mg/kg的速度緩慢靜脈滴注（最好用微泵控制），例如20kg小兒，每小時維持輸液量為60ml，輸5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小時輸葡萄糖150mg/kg；10kg小兒每小時輸5%葡萄糖液40ml（維持輸液量），即每小時輸葡萄糖200mg/kg，注意不可用高滲葡萄糖液單次靜脈推注，以免血糖過高。小兒輸液安全界限較小，很易引起輸液過量或輸液不足，二者均可引起嚴(yán)重后果，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察動、靜脈壓及尿量，隨時調(diào)整

48、輸液量。,對手術(shù)出血，除注意失血量外，還應(yīng)考慮失血占血容量的百分比，從表中可知，新生兒失血26ml，相當(dāng)于成人失血420ml。,麻醉前應(yīng)估計血容量，按體重計，新生兒血容量85ml/kg；小兒70ml/kg；肥胖小兒65ml/kg。 手術(shù)失血14%血容量，應(yīng)輸紅細(xì)胞混懸液，同時補(bǔ)充平衡液；失血10%~14%血容量，應(yīng)根據(jù)病兒情況決定是否輸注血液制品。此外，根據(jù)下列公式可計算出最大容許出血量（maximal availab

49、le blood loss，MABL）。,補(bǔ)液 失血量在1/3MABL以下，單輸平衡液；失血量>1/3MABL而<MABL,根據(jù)情況輸血輸液,可加用膠體液(羥乙基淀粉、明膠制劑、右旋糖酐等)補(bǔ)充。補(bǔ)充平衡液量與失血量之比應(yīng)為3:1，膠體與失血量之比為1:1。,麻醉并發(fā)癥及其處理,小兒對麻醉的代償能力有限，麻醉期間必須嚴(yán)密觀察，如能在出現(xiàn)異常反應(yīng)的早期及時發(fā)現(xiàn)和處理，很多并發(fā)癥是可以避免的。應(yīng)牢記有小手術(shù)，但沒有“小”麻醉

50、，任何麻醉方法都有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。 根據(jù)多年來臨床資料分析，小兒麻醉并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān),①麻醉前準(zhǔn)備不足：術(shù)前未認(rèn)真地詢問病史，未作必要的體格檢查和生化檢查，對術(shù)前高熱、上呼吸道感染、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂（脫水、低血鉀、低血鈣）、低血糖等未作適當(dāng)處理，情況未改善即進(jìn)行手術(shù)，因而麻醉期間并發(fā)癥明顯增多。目前認(rèn)為即使急診手術(shù)也應(yīng)作適當(dāng)術(shù)前準(zhǔn)備后再進(jìn)行手術(shù)。擇期手術(shù)則應(yīng)待情況改善后再施行麻醉。不論施行任何麻醉（包括

51、局麻），麻醉前均應(yīng)禁食，以降低麻醉期間嘔吐誤吸危險。,②麻醉器械準(zhǔn)備不足：小兒不論施行何種麻醉方法，均應(yīng)準(zhǔn)備氧、吸引器、面罩加壓吸氧裝置、麻醉機(jī)、咽喉鏡、小兒氣管導(dǎo)管，以便隨時應(yīng)用。不要待麻醉過程中病情發(fā)生劇變時才臨時尋找麻醉搶救器械，以免延誤病情的及時處理，造成嚴(yán)重后果。有時將成人的面罩、螺紋管等麻醉器械用于小兒，導(dǎo)致呼吸無效腔增加。而麻醉器械故障如供氧中斷、呼吸回路漏氣或接頭錯接、氣源搞錯，誤以氧化亞氮作純氧使用以及喉鏡照明失靈等均

52、可造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)極為深刻。,③麻醉方法選擇不當(dāng)或藥物逾量：應(yīng)根據(jù)小兒不同病情及手術(shù)部位而選擇合適的麻醉方法，不應(yīng)過分信賴一種麻醉方法來配合各種小兒手術(shù)。氯胺酮肌肉注射即可產(chǎn)生麻醉并進(jìn)行手術(shù)，是小兒短小手術(shù)很好的麻醉方法，但對時間冗長的小兒手術(shù)，過度依賴氯胺酮麻醉，氯胺酮常明顯超量，因而引起麻醉蘇醒延遲，嚴(yán)重的可導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。硬膜外阻滯可以在小兒應(yīng)用，對某些手術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯，但小兒硬膜外阻滯時局麻藥或輔助藥用量過多，常

53、引起局麻藥毒性反應(yīng)或輔助用藥過量導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制。對飽食、腸梗阻病兒，為預(yù)防麻醉期間嘔吐誤吸，應(yīng)及時施行氣管插管，以免術(shù)中嘔吐物誤入呼吸道，造成嚴(yán)重后果，甚至可引起麻醉期間或麻醉后死亡，據(jù)統(tǒng)計麻醉期間嘔吐誤吸是小兒麻醉死亡的常見原因。,④麻醉期間觀察及監(jiān)測不夠：小兒麻醉期間機(jī)體生理狀況改變很快，如麻醉醫(yī)師對麻醉期間出現(xiàn)的危象如呼吸費(fèi)力、呼吸抑制、皮膚蒼白或紫紺、脈搏細(xì)弱、血壓下降、心率變慢、體溫過高或過低等未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可造成嚴(yán)重

54、后果。在CO2蓄積早期，機(jī)體處于代償狀態(tài)，此時小兒面色潮紅，脈搏增快而血壓維持正常，如未及時處理，病兒將很快喪失代償而出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱甚或心跳驟停。小兒俯臥位或側(cè)臥位下手術(shù)應(yīng)特別注意呼吸循環(huán)異常，對氣管導(dǎo)管位置應(yīng)嚴(yán)密觀察，除導(dǎo)管插入后需確定導(dǎo)管位置正確，在放置手術(shù)體位后需再做二肺聽診，以防導(dǎo)管誤入支氣管或滑出氣管。小兒麻醉期間體溫可有顯著改變，惡性高熱可危及病兒生命，體溫過低也對患兒不利，故麻醉期間應(yīng)及時觀察及記錄體溫變化。上述呼

55、吸循環(huán)體溫改變，應(yīng)用現(xiàn)代化的監(jiān)測儀器，可及時發(fā)現(xiàn)并報警，可及時處理，但當(dāng)監(jiān)測設(shè)備不足時，難以早期發(fā)現(xiàn)上述各種麻醉并發(fā)癥。,⑤輸液輸血不當(dāng)：小兒體液占體重的比例隨年齡而不同，新生兒體液占體重的70%~80%，1歲時為70%，2歲以后比例逐漸降低至65%以下，至成人為60%。小兒細(xì)胞外液在體液中所占比重比成人顯著增加，細(xì)胞外液的轉(zhuǎn)換率也大，手術(shù)中對細(xì)胞外液和血液的喪失如未及時補(bǔ)充，可造成血容量不足、休克、少尿等并發(fā)癥，臨床上曾有門診小手術(shù)因

56、麻醉蘇醒延遲有未及時輸液，造成嚴(yán)重脫水休克的教訓(xùn)。小兒血容量絕對值小，如輸液過多，可引起心力衰竭、肺水腫，也應(yīng)避免，臨床上因輸血輸液逾量引起的并發(fā)癥比輸液不足更多見。小兒輸血原則與成人相同，出血量低于15%血容量，可以不輸血，以避免同種輸血引起的各種并發(fā)癥。,從以上因素可以看出：只要術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，配備必要的小兒麻醉器械，麻醉期間使用監(jiān)測儀器（特別是脈搏-氧飽和度儀和呼氣末CO2監(jiān)測）并嚴(yán)密觀察病兒，及時發(fā)現(xiàn)及處理各種異常情況，麻醉并

57、發(fā)癥是可以減少至最低限度的。,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,隨著麻醉技術(shù)和監(jiān)測設(shè)備的進(jìn)展，新的全麻藥和控制呼吸的應(yīng)用，嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥已較以往減少，但呼吸系并發(fā)癥仍是小兒麻醉最常見的并發(fā)癥，主要由于呼吸抑制、呼吸道阻塞及氧供應(yīng)不足所致，可發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后，處理原則包括清除呼吸道分泌物，進(jìn)行輔助呼吸以及增加氧供應(yīng)。,小兒呼吸易于抑制，術(shù)前用藥過量或病兒對術(shù)前藥有高敏反應(yīng)即可引起呼吸抑制。應(yīng)用肌松藥后必須加強(qiáng)呼吸管理及監(jiān)測，術(shù)后呼吸抑制可因全麻過深或（和）

58、肌松藥殘余作用引起，應(yīng)針對原因進(jìn)行處理。,呼吸道阻塞在小兒麻醉時很常見，舌后墜及分泌物過多是上呼吸道阻塞的常見病因。小兒即使施行氣管內(nèi)麻醉，仍有呼吸道阻塞的潛在危險，因?qū)Ч芸赡芘で瑢?dǎo)管腔也可被稠厚分泌物結(jié)痂所阻塞，故吸入麻醉氣體應(yīng)加以濕化，使分泌物易于吸出，從而避免痂皮形成。,小兒氣管插管后喉梗阻發(fā)生時間多在氣管拔管后2h以內(nèi)，也可在拔管后即出現(xiàn)吸氣性凹陷，嚴(yán)重的有典型的“三凹”征，血氧飽和度下降。喉鏡檢查可見喉部充血，粘膜水腫，以杓

59、狀軟骨部位最明顯，處理包括①鎮(zhèn)靜、吸氧；②靜脈注射地塞米松2~5mg；③局部噴霧麻黃堿及地塞米松（噴霧液配方麻黃堿30mg、地塞米松5mg加0.9%氯化鈉液至20ml），病情常可好轉(zhuǎn)并逐漸消退。,喉痙攣是小兒麻醉期間常見并發(fā)癥，多因淺麻醉下局部刺激（機(jī)械性或分泌物）所致，經(jīng)吸氧或加深麻醉而緩解，嚴(yán)重喉痙攣需行面罩加壓氧扶助呼吸，如無效，應(yīng)及時用肌松藥（琥珀膽堿或維庫溴銨）靜脈注射后進(jìn)行氣管插管。胃內(nèi)容誤吸、支氣管痙攣是下呼吸道阻塞的常見

60、原因。支氣管痙攣時有喘鳴音，氣管導(dǎo)管常很通暢，但吹張肺臟時阻力很大，此時可試用阿托品、氨茶堿或地塞米松靜脈注射，支氣管痙攣可望獲得改善，如仍未改善，可應(yīng)用琥珀膽堿靜脈注射。,拔除氣管導(dǎo)管有時可產(chǎn)生拔管喉痙攣，故拔管前應(yīng)清除咽喉部分泌物，并拔除食管聽診器及測溫探頭，以減少刺激性。拔管后可讓病兒自主呼吸，不能用強(qiáng)烈的加壓呼吸，否則反而引起喉痙攣。嚴(yán)重喉痙攣可引起缺氧，加壓呼吸如無效，有時需用琥珀膽堿靜脈注射后再作氣管插管給氧，故小兒拔管時應(yīng)

61、準(zhǔn)備好再行氣管插管的器械。,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,小兒麻醉期間，心率、心律及血流動力學(xué)改變較呼吸系少見。正常嬰兒應(yīng)用阿托品后心率可增快達(dá)180次/分，一般情況下并無不良后果。麻醉期間心率減慢可因低氧血癥、迷走神經(jīng)刺激或心肌抑制所致。心動過緩在小兒麻醉時提示有危險性因素存在。嬰兒依靠心率維持心排血量，當(dāng)心率減慢時，心排血量隨之降低。術(shù)前阿托品劑量不足，氟烷麻醉時可引起明顯心動過緩，靜注琥珀膽堿也可引起心動過緩。心臟手術(shù)中心率變慢可能因房室傳導(dǎo)阻

62、滯引起，可用異丙腎上腺素靜脈點(diǎn)滴或安置心臟起搏器治療。小兒對缺氧、失血等代償能力差，如未及時治療，可導(dǎo)致心跳驟停。,心跳驟停是麻醉期間最嚴(yán)重的并發(fā)癥，麻醉期間心電圖監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)各種心律異常，及時診斷心跳驟停。發(fā)現(xiàn)心跳驟停時應(yīng)立即停止麻醉，進(jìn)行胸外擠壓，靜脈注射腎上腺素，非氣管內(nèi)麻醉者應(yīng)立即作氣管插管，并用純氧作過度通氣。小兒胸壁彈性較好，胸外擠壓效果滿意，與成人有所不同。,體溫改變,小兒麻醉期間體溫降低及體溫升高均可發(fā)生，1歲以下嬰兒

63、麻醉期間體溫易于下降，1歲以上小兒麻醉期間體溫易于升高。,麻醉期間體溫下降原因,病兒年齡 手術(shù)室溫度 手術(shù)種類 麻醉 輸注冷溶液可降低體溫,麻醉期間體溫增高原因,環(huán)境溫度過高呼吸道阻塞 術(shù)前有脫水、發(fā)熱、感染、菌血癥等均易引起體溫升高。輸血反應(yīng)惡性高熱,神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,中樞神經(jīng)缺氧可因麻醉期間缺氧造成，由于麻醉技術(shù)的進(jìn)展，目前已很少發(fā)生。一旦發(fā)生腦缺氧，病兒術(shù)后昏迷，甚或有抽搐，必須及時用低溫、脫水治療，并給加

64、氧吸入，有抽搐可應(yīng)用地西泮或硫噴妥鈉治療，如治療不及時，即使病兒清醒，也可造成智能低下，癡呆等后遺癥。麻醉期間驚厥常因局麻藥中毒或高熱所致。安氟醚及氯胺酮麻醉時可發(fā)生肌震顫，減淺麻醉后很快消失，通常無后遺癥。周圍神經(jīng)損傷常因體位不當(dāng)所致，上肢外展過度可造成臂叢神經(jīng)損害，腓總神經(jīng)也可因體位壓迫而損傷，均應(yīng)注意避免。,其他,肝腎功能改變與麻醉期間缺氧及低血壓有關(guān)。小兒“氟烷肝炎”雖極少見，但已有肝病的小兒以不用為宜。嬰兒尤以新生兒吸氧時間長

65、、濃度高，可引起氧中毒，表現(xiàn)為晶體后增生，應(yīng)引起注意。其他并發(fā)癥如藥物中毒、變態(tài)反應(yīng)、輸血反應(yīng)等祥見本書有關(guān)章節(jié)。,術(shù)后管理,手術(shù)麻醉結(jié)束后，全麻病兒應(yīng)仔細(xì)清除呼吸道及口咽部分泌物后拔除氣管導(dǎo)管，待呼吸道通暢，通氣良好，病情穩(wěn)定后送麻醉蘇醒室。自手術(shù)室轉(zhuǎn)送至蘇醒室途中應(yīng)將患兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，轉(zhuǎn)送途中應(yīng)吸氧，并作脈搏-氧飽和度監(jiān)測。,手術(shù)后要特別注意呼吸系統(tǒng)護(hù)理，蘇醒期由于全麻藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥以及肌松藥的殘余作用，可引起呼吸抑制而導(dǎo)致通氣不足

66、。手術(shù)后切口疼痛，腹脹均可引起通氣不足，導(dǎo)致低氧血癥，早期低氧血癥的臨床癥狀不明顯，需監(jiān)測脈搏-氧飽和度始能發(fā)現(xiàn)，蘇醒期應(yīng)常規(guī)吸氧。麻醉后循環(huán)系統(tǒng)的管理應(yīng)盡量維持血容量和心排量正常，糾正低血壓，適當(dāng)輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)。,術(shù)后要注意體溫變化，新生兒手術(shù)后要保溫，應(yīng)將新生兒置于暖箱內(nèi)觀察及護(hù)理，幼兒及兒童要防止體溫升高。小兒全麻蘇醒期?？砂l(fā)生寒戰(zhàn)，可能與血管擴(kuò)張，散熱增加有關(guān)。寒戰(zhàn)使氧耗量增高，對寒戰(zhàn)病兒應(yīng)面罩給氧。雖然新的強(qiáng)效全麻藥已用

67、于臨床，但全麻后惡心嘔吐仍時有發(fā)生，蘇醒期應(yīng)嚴(yán)密觀察。,對部位麻醉病兒，術(shù)后要注意麻醉平面恢復(fù)情況，有無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、尿潴留、頭痛、惡心嘔吐等，此外，也應(yīng)注意呼吸循環(huán)情況。,對小兒可按清醒程度、呼吸道通暢程度以及肢體活動度進(jìn)行全麻蘇醒評分，見表,蘇醒評分總分6分，評分需達(dá)到4分，才能離開麻醉蘇醒室。,,,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，