腰椎間盤突出癥的診斷和治療

1、腰椎間盤突出癥的診斷和治療,萬 雷,廣州中醫(yī)藥大學三附院骨科,定 義,腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的疾病。,診 斷 要 點,病史物理檢查影像學檢查,2012-11-8,3,相 關 因 素,腰椎過度負荷急性損傷脊柱畸形,年齡、身高、性別妊娠遺傳因素,2012-11-8,4,外傷史尤為重要,一半以上慢性損傷占多數急性損傷較少,2012-11-8,5,一、 癥

2、 狀,2012-11-8,6,急性腰背痛慢性腰背痛腰骶部為主（90%以上）,腰 背 痛,2012-11-8,7,疼 痛 類 型,鈍 痛刺 痛放 射 痛麻 痛,2012-11-8,8,坐 骨 神 經 痛,坐 骨 神 經 組 成 腰4-5神經根 骶1-3神經根,2012-11-8,9,腰4-5椎間盤突出腰5-骶1椎間盤突出占椎間盤突出癥病人的95%,2012-11-8,10,腰痛與腿痛先后關系

3、,先腰痛后腿痛腰痛腿痛一同出現先腿痛后腰痛僅腿痛、無腰痛,2012-11-8,11,為中央型突出會陰部麻木大小便乏力或失禁,性功能障礙雙側坐骨神經痛雙下肢癱瘓,2012-11-8,12,馬尾神經受壓癥狀,肌萎縮、無力或癱瘓,神經根受壓廢用,2012-11-8,13,間 歇 性 跛 行,血管因素合并腰椎管狹窄癥,2012-11-8,14,血管性間歇性跛行,行走時椎靜脈叢充血神經根充血加重,2012-11-8,15,肢體

4、麻木或發(fā)涼又稱冷性坐骨神經痛,(cold sciatica),2012-11-8,16,肢 體 發(fā) 涼,交感神經受壓刺激椎旁交感神經纖維,2012-11-8,17,肢 體 麻 木,為刺激本體感覺和觸痛纖維所致,2012-11-8,18,特 點,整個患肢麻木某一小區(qū)域麻木有些無放射痛而僅麻木感麻木區(qū)域在受壓神經根支配區(qū)域內,2012-11-8,19,二、體 征,2012-11-8,20,步 態(tài),軀

5、干僵硬、上身前屈臀部歪斜舉步輕緩、拘謹,2012-11-8,21,脊 柱 側 凸,2012-11-8,22,,2012-11-8,23,腰 部 壓 痛 點,病變間隙棘突旁距后正中線 約一橫指，為深壓痛,2012-11-8,24,腰部活動受限,下肢肌萎縮、肌力下降,感 覺 改 變,麻木感亢進、減退或消失,2012-11-8,27,特 點,主觀存在，客觀不存在麻木感部位與突出部位不吻合感覺改變可大致定位,2

6、012-11-8,28,反 射 改 變,膝反射：腰2-4神經根受壓踝反射：骶1-2神經根受壓反射異常對診斷有重要意義腰5神經根受累反射正常肛門反射異常應想到中央型突出等,2012-11-8,29,直腿抬高試驗及加強試驗,意 義,診斷本病的主要方法之一判斷治療效果的好壞高位椎間盤突出癥此征陰性,2012-11-8,31,拉塞克 (Laseque’s) 征,屈頸試驗（Lindner）征,股神經牽拉試驗,提示腰2-

7、3或腰3-4突出,仰 臥 挺 腹 試 驗,三、影像學檢查,典型影像學表現,,X-rays,2012-11-8,37,典型影像學表現,Myelography,2012-11-8,38,典型影像學表現,,CT scan,2012-11-8,39,典型影像學表現,,MRI,,,2012-11-8,40,影像學表現,X-rays：主要用來除外其它骨性疾患Myelography：可以確定間盤突出的水平，除外椎管內腫瘤，但副作用較大CT sca

8、n：可以了解突出的程度，目前最常用的影像學方法MRI：了解間盤病理變化的最佳方法常用方法：XR+CT/MR,2012-11-8,41,四、診 斷,主 要 診 斷 依 據,腰痛伴下肢放射痛棘突間旁開一橫指外深壓痛患肢感覺障礙、肌力減退、反射改變直腿抬高試驗陽性影像學改變,2012-11-8,43,定 位 診 斷,腰3-4椎間盤突出：腰4神經受壓腰4-5椎間盤突出：壓迫腰5神經根腰5-骶1椎間盤突出：壓迫骶1神經

9、根中央型腰椎間盤突出：壓迫馬尾神經,2012-11-8,45,五、鑒別診斷,急 性 腰 扭 傷,外傷史腰肌附著點壓痛局封效果明顯無下肢神經定位體征直腿抬高試驗陰性,2012-11-8,47,慢 性 腰 肌 勞 損,慢性腰痛腰椎活動無礙直腿抬高試驗陰性,2012-11-8,48,腰肌、臀肌筋膜炎,屬軟組織風濕疾患陰雨天加重皮下可摸到硬結節(jié)局封效果顯著,2012-11-8,49,臀上皮神經炎,臀部疼痛大腿后側痛，但痛不

10、過膝髂后上棘前緣或外方皮下捫及痛性條索樣物局封效果顯著,2012-11-8,50,第三腰椎橫突綜合征,解剖特點病理改變壓痛點有所區(qū)別（第3腰椎橫突尖）直腿抬高試驗可陽性，但加強試驗陰性準確局封效果奇好,2012-11-8,51,腰 椎 管 狹 窄 癥,往往與腰突癥并存間歇性跛行主訴重，體征無或少騎自行車無礙影像學檢查,2012-11-8,52,腰 椎 結 核,棘突上壓痛無下肢感覺等異常慢性腰痛,直腿抬高試

11、驗陰性血沉加快X光片確診,2012-11-8,53,馬尾或椎管內腫瘤,易與中央型突出混淆發(fā)病緩慢，進行性加重夜間痛明顯脊柱無側凸腦脊液檢查有蛋白質和梗阻現象MRI可確診,2012-11-8,54,腰 椎 滑 脫 癥,長期腰痛腿痛較輕間歇性跛行直腿抬高試驗可陰性拍X光片可確診,2012-11-8,55,腰椎不穩(wěn)癥,腰僵一過性腰痛、“閃腰”，戲劇性消失可有下肢放射痛有腰椎管狹窄癥的癥狀及體征診斷：X光動力位側位

12、片出現下列三者之一 椎體前后或左右滑移大于3mm ； 椎體間隙變窄大于10%； 椎體間角度變化大于10°；,2012-11-8,56,小 關 節(jié) 綜 合 征,又叫小關節(jié)滑膜嵌頓有急性腰扭傷或彎腰猛然起立損傷史主要以腰痛為主，出現腿部放射痛較少見小關節(jié)復位后腰痛迅速緩解多無下肢神經定位體征直腿抬高試驗多為陰性,六、治 療,保守治療,1.保守: 療效80～90%

13、 初次發(fā)作，臥床癥狀減輕，不愿手術者臥硬床休息；急性疼痛期，3-4w牽引: 7-15kg ，兩周，一天兩次，每次1-2hr 理療，按摩硬膜外封閉，骶管封閉髓核溶解: 60% 成功率,2012-11-8,59,手術治療,2.手術 指征:足下垂、馬尾壓迫綜合征---6小時內保守無效則須急診手術嚴格保守治療3個月無效雖經保守治療但神經損害仍進行性加重癥狀嚴重，疼痛難忍，嚴重影響工作和生活,2012-11-8,60,手