護理文書存在的問題與改進措施

1、護理文書存在的主要問題與改進措施,,主要內容,1.護理文書的種類及書寫規(guī)范2.護理文書的重要性3.護理文書存在的主要問題與改進措施。,護理文書的種類及書寫規(guī)范,,,《山東省病歷書寫基本規(guī)范》2010年版病歷中的護理文書有以下幾種 1.醫(yī)囑單 2.體溫單 3.手術清點記錄 4.護理交班報告 5.病重（病危）患者護理記錄,護理文書種類,,

2、根據需要，實際工作中臨沂市人民醫(yī)院病歷中護理文書還有以下種類： 血壓記錄單 監(jiān)護記錄單 血糖、血氧記錄單 轉科交接單 健康教育執(zhí)行單 住院知情書 住院患者離院請假申請單 其他：胃管、導尿等知情同意書,,護理文書書寫規(guī)范 根

3、據山東省衛(wèi)生廳2010.7印發(fā)的《山 東省病歷書寫基本規(guī)范》 2010版書寫要求 護理文書書寫規(guī)范如下：,護理文書書寫基本要求,1.書寫應當客觀、真實、準確、及時、完 整、規(guī)范。 2.由符合資質的護理人員書寫完成。 3.書寫應當使用藍黑墨水。 4.用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用 年-月-日，時間用24小時制，具體到分鐘。,護理文書書寫基本要求,5. 應規(guī)范使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、

4、 表述準確、語句通順、標點正確。 6. 書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在 錯字上，保留原紀錄清晰、可辨。并注明 修改時間、修改人簽名，不得采用粘、刮 涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡。 7. 病歷中各種護理記錄單楣欄填寫齊全、標注 頁碼、排序正確。,醫(yī)囑單,1.醫(yī)囑執(zhí)行簽名要求：長期醫(yī)囑護士簽名欄 由執(zhí)行護士簽名；臨時醫(yī)囑執(zhí)行者簽名欄 誰執(zhí)行誰簽名，輔助檢查（化驗、超聲、X 線拍片、

5、CT等）由護士填寫。2.醫(yī)囑內容及起始、停止時間由醫(yī)師填寫； 醫(yī)囑不得涂改；每項醫(yī)囑應當只包含一個 內容，禁止有非醫(yī)囑內容。,3.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因 搶救危急患者需要下達口頭醫(yī)囑時，應當 復誦一遍，再執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應 當即刻據實補記醫(yī)囑。,病重（病危）患者護理記錄單,1.是根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住 院期間護理過程的客觀記錄. 2.記錄應當根

6、據相應?？频淖o理特點書寫。3.記錄內容填寫齊全。4.詳細記錄出入量,各班小結和24小時總結的出入量需用雙紅線標識.,病重（病危）患者護理記錄單,5.詳細記錄生命體征，時間應當具體到分， 一般情況下至少4小時記錄1次，體溫若無 特殊變化至少每日4次。6.根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨 時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。,護理交班報告的書寫,護理交班報告的書寫是每個護士的基本功。它可直接反映出護

7、理工作的質量，并能起到督促鍛煉護士觀察分析病情的能力。交班報告又是病人病情變化治療過程的準確記錄，護士正確書寫交班報告，是向下一班交班的文字依據。通過交班報告，可較詳細了解病人的病情，掌握病房的工作動態(tài)，是護理工作的一份科學資料。,書寫順序,床號 姓名 診斷 病情報告 ? 出院 5床 王梅 2-DM 9:00好轉出院 ? 轉出 1床 張超 腦出血

8、患者于14:00突然頭痛、嘔吐，行CT檢查，請

9、 會診 診斷 為腦干出血，于14：30轉入神經內科。? 死亡 9床 徐廣厚 急性心梗 患者于16:30突然胸痛伴有大汗，給予止痛、溶 栓等治療，于17

10、：20搶救無效死亡。病情詳見 危重患者記錄單.?新入院 ?病危?多人出院按床號順序自小到大，一人一行，再寫轉出、死亡。?多人入院，一人寫完，空二行再寫另一人，按床號順序自小到大排序。?危重患者記錄床號、姓名、診斷。寫病情詳見危重患者記錄單。?當日手術及手術后三天。?其他病情變化的。,書寫要求,填寫楣蘭及文件上的所列項

11、目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉入、轉出、手術、分娩、死亡等。據下列順序，按床號先后書寫：1、先寫離開病區(qū)的病人（出院、轉出、死亡、并注明離開的時間，轉往何科或呼吸心跳停止的時間）2、進入病區(qū)的病人數（新入院、轉入、注明由何科轉來）3、病區(qū)內本班次重點病人：即新入、手術、分娩、危重及有異常情況的病人。4、書寫報告順序：首先寫明轉入、手術、時間及T、P、R、BP情況，然后再交主要病情、治療及護理情況。,書寫要求,對新入

12、院病人，在姓名下用紅筆寫“新”及“轉入”、“手術”，病危、病重患者也相應作出特殊紅色標記如“△”“※”。每頁交班者簽全名并注明頁數。交班內容：1.新入院及轉入的 病人除應報告發(fā)病經過、主要癥狀處理措施和病人的主訴外，還要交代應注意事項，例如防止可能發(fā)生的變化等。2.手術的病人須報告用何種麻醉、實行何種手術，回病室后情況，對預備手術者，應報告術前準備和術前用藥。,書寫要求,3.病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應報告主訴、病情變

13、化及生命體征，特殊的搶救治療和應注意事項.4.病人的心理狀態(tài)、睡眠情況，治療效果和藥物反應均應做好記錄并交班。5.交清下一班需要完成的事情、特殊治療、檢查。,護理文書的重要性,1.記錄護士依法執(zhí)業(yè)過程。 2.護理文書是護理質量管理的重要組成部分。 3.在涉及醫(yī)療爭議時，是幫助判斷法律責任 的重要依據。 4.在醫(yī)療保險中，是相關醫(yī)療付費的憑證。,護理文書存在的主要問題與改進措施,存在的主要問題,1.醫(yī)囑單簽名落

14、漏、無記錄、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格。 2.體溫單繪制、填寫落漏、不符合要求等。 3.危重患者護理記錄不規(guī)范、計算錯誤、病情 記錄缺乏連續(xù)性，完整性。4.粘、刮、涂改，不正確修改。5.楣欄填寫不全、錯誤等。6.其它：代抄代簽、輸血記錄單無核對等。,改進措施,1.加強《山東省病歷書寫基本規(guī)范》的學習，特別是新進科室人員，掌握書寫基本原則和要求，嚴格按照要求進行書寫和記 錄，培訓書寫能力，規(guī)范護理記錄2.提高法律意識和自我保護意識

15、，改變不良書寫習慣，細化工作流程，明確書寫責任。3.加強護理記錄書寫質量的監(jiān)控，保證全程記錄質量,改進措施,4.嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度和交接班制度，工 作不流于形式。5.抓環(huán)節(jié)質量保終末質量，文書管理員每周 定時檢查督導、全員參入文書的質量管 理；以終末質量促環(huán)節(jié)質量，減少護理文 書書寫缺陷的發(fā)生。6.護士長嚴格要求，共同提高護理文書書寫 質量。,如何寫好交班報告,運用護理程序對患者病情，心理狀況進行全