《醫(yī)療事故處理條例》配套文件修訂與病歷書寫調研工作討論與部署

1、《醫(yī)療糾紛預防與處理條例》病歷相關管理規(guī)定修改討論,南昌大學第一附屬醫(yī)院質控科伍姍姍,項目啟動背景介紹 劉愛民《病歷書寫基本規(guī)范文件》 劉春玲《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》文件 趙學英《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》文件 劉捷 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》文件

2、 徐錫武《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》文件 徐錫武醫(yī)生病歷書寫調研規(guī)劃 劉春玲,《醫(yī)療事故處理條例》配套文件修訂與病歷書寫調研工作討論與部署,劉愛民中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國

3、家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國家分類家族合作中心,,2015.01.21,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國家分類家族合作中心,修訂目標,1、廣泛征求意見2、逐條征求意見3、嚴謹、求實,2014.05.30,北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國家分類家族合作中心,二、填表式征求意見1、修改方式：刪除、修改、新增、保留2、存在問題：除保留外，需要說明理由3、備注：提出人數(shù)，職業(yè)；其他，如有不同意見的

4、 情況描述,總體思路,一、分組負責1.《病歷書寫基本規(guī)范》 劉春玲2.《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》 趙學英3.《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》 劉捷4.《電子病歷基本規(guī)范（試行）》 徐錫武5.《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》 徐錫武6．醫(yī)生病歷書寫調研組劉春玲,總體思路,案例1,病歷書寫基本規(guī)范,案例2,住院病案首頁部分項目填寫說明

5、,一、時間安排：（一）2015年1月24日前完成整個工作部署（二）2015年3月10日前召開部分省市反饋意見討論會（三）2015年3月20日前全國論證（四）2015年3月底匯總修改（五）2015年4月初反饋各省征求意見（六）2015年4月中旬“專家論證”（七）2015年4月底完成任務。,工作計劃,北京市 胡燕生 上海市 黃 平 天津市 索冠偉 山東省 常艷群 廣西省 伍偉峰 廣東省 趙

6、淑媛 四川省 馬 娟 內蒙古 張麗敏 江蘇省 季國忠 陜西省 王岐山 江西省 伍姍姍 云南省 陳 媛 黑龍江省 趙莉 河南省 劉新奎 青海省 馮建明 福建省 陳愉生浙江省 應可凈 河北省 王煒杰 湖北省 何 藝 湖南省 周維強解放軍 劉克新,二、參加此項工作的部分省市及負責人,醫(yī)生病歷書寫調研,醫(yī)生病歷書寫調研,醫(yī)生病歷書寫調

7、研,醫(yī)生病歷書寫調研,醫(yī)生病歷書寫調研,醫(yī)生病歷書寫調研,《病歷書寫基本規(guī)范》修改說明,中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會劉春玲,重點內容,1.修改目的與內容2.介紹《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見表3.填寫舉例4.修改重點提示,一.《病歷書寫基本規(guī)范》修改目的,保障患者安全符合法律法規(guī)培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維病歷書寫的規(guī)范化減少臨床醫(yī)師的無效勞動,一.《病歷書寫基本規(guī)范》修改內容,原《病歷書寫基本規(guī)范》不準確的內容重復的內容使

8、醫(yī)師無效勞動的內容需要增加的內容符合現(xiàn)代管理的要求,二.介紹《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見稿,1.《病歷書寫基本規(guī)范》修改意見內容2.修改方式：刪除、增加、修改……3.存在問題:解釋修改內容的問題(為什么修改)4.修改結果:將修改后的內容寫清楚5.備注:需要說明的內容,三.填寫舉例,?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。修改方式:增加內容存在問題:“根據(jù)?？菩枰庇迷~含糊， 不明確具體書寫范圍，不好操作。修改

9、結果：手術病歷須寫?？魄闆r。備注：內科系統(tǒng)的病歷可以不寫專科情況,三.填寫舉例,出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。修改方式：內容更改存在問題：出院記錄在出院前交給患者，以便患者出院后繼續(xù)治療。因此應在出院前完成修改結果：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院前完成。,四.修改重點提示,時限要求：入院記錄應當在患者入院24小時內完成首次病程應當在

10、患者入院8小時內完成對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,四.修改重點提示,入院記錄患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。在電子病歷的環(huán)境下是否可省略或刪減部分內容,四.修改重點提示,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性

11、患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。月經(jīng)情況與本病例無聯(lián)系的內容應刪除，保留與本病例有關的情況,四.修改重點提示,24小時入出院記錄增加“患者入院不足8小時不再書寫首次病程記錄”,四.修改重點提示,手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書。是否可以不作專項表單，統(tǒng)一改為特殊檢查、特殊治療同意書,小 結,修改后的規(guī)范具有可操作性兼顧全國各

12、級醫(yī)院減少臨床醫(yī)師無效勞動有利于患者安全符合法律法規(guī),2015年1月23日,病歷首頁修改征求意見討論會劉 婕,主要存在問題,全國編碼不統(tǒng)一中國文字一字多解釋南北習慣不同缺唯一身份標識號人群健康理念和生活觀點在發(fā)生變化各類醫(yī)療保險的更新與廣泛覆蓋人員的流動性增大概念和定義不夠清晰二進宮手術數(shù)據(jù)要求更高,,,同居，同性戀,國際疾病分類（ICD-10）是有關健康問題的國際統(tǒng)計分類數(shù)據(jù)庫，與臨床診斷習慣名稱有不一

13、樣的目標。,左側輸尿管中段結石,輸尿管結石,ＩＣＤ強調歸類,臨床診斷名稱,腎上腺嗜鉻細胞瘤,C74.901 腎上腺惡性腫瘤,征求意見表的填寫,主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因,可以包括疾病，綜合癥，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,注：患者一次住院只能有一個主要診斷。主要診斷一般應該是：⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對患者健康危害最大⑶影響住院時間最長,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,趙學英（

14、2013年版）,第四章 病歷的借閱與復制,是否增加： 復印申請人提供有關證明材料的保存期限？2年？　第十九條　醫(yī)療機構可以為申請人復制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。,我省工作安排,請各地市于3月5日前完