與隱形眼鏡有關生理知識

1、與隱形眼鏡有關的眼前段的解剖和生理,杜蓓 天津醫(yī)科大學眼科中心＆眼視光學院,睫毛,解剖上下瞼緣邊緣，向前上、前下伸出，上瞼睫毛多于下瞼睫毛，3-5根為一叢，根部有豐富的感覺神經叢，平均壽命3-5個月,睫毛,生理對觸覺敏感，保護作用戴鏡困難沙眼等眼疾引起的倒睫不宜戴隱型眼鏡,眼瞼,眼瞼,解剖 位于眼眶出口，覆蓋眼球前部，分上瞼和下瞼，瞼裂內眥和外眥淚阜淚小點,眼瞼,眼瞼組織由前向后皮膚層肌肉層（主要是眼輪匝?。├w

2、維層（包括瞼板）粘膜層（瞼結膜）,眼瞼,眼瞼腺ZEIS腺：皮脂腺MEIBOMIAN腺 ：皮脂腺MOLL氏腺：變化的汗腺,眼瞼,生理 瞬目運動:平均12-15次/分鐘眼瞼閉合 睡眠時戴隱型眼鏡可發(fā)生角膜缺氧,結膜,,結膜,解剖 一層透明薄膜，覆蓋眼瞼后面與眼球前面的一部分 分三部分 ——瞼結膜 ——球結膜 ——穹隆結膜,結膜,生理 結膜腺體： ——杯狀細胞—分泌黏液 ——Wolfing腺—分泌淚液的

3、水分 ——Krause腺—分泌淚液的水層 ——Henle腺管—黏液腺管,角鞏緣,,角鞏緣,角膜和結膜/鞏膜的移行區(qū)作為解剖參照物角鞏緣大小深度：1.0mm寬度：1.5mm,角鞏緣,角鞏緣,角鞏緣功能提供營養(yǎng)房水引流,淚器和淚液,淚器和淚液,解剖 分泌部分 ——淚腺 ——副淚腺 KRAUSE腺 WOLFING腺 ZEIS腺

4、 MEIBOMIAN腺（瞼板腺） HENLE腺 杯狀細胞,淚器和淚液,排泄部分 -淚小點 -淚小管 -淚囊 -鼻淚管,淚器和淚液,生理淚液分泌： -基礎分泌（生理性分泌） -反射性分泌（感情性分泌）白天睜眼16H，分泌0.9-2.2μl/min,夜間少。 分泌量>100μl/min,出現(xiàn)溢淚

5、 正常蒸發(fā)量<0.85μl/min。,,淚液流動：眼瞼閉合向內眥方向移流——眼瞼閉合呈剪刀樣，向鼻側運動——淚液向內眥流動,淚器和淚液,淚液成分及其功能 -脂質層 -水分層 -粘液層,淚器和淚液,脂質層MEIBOMIAN腺、ZEIS腺0.1μm 脂肪酸、游離膽固醇、甘油三脂、電解質作用 防止淚液大量蒸發(fā)，保溫防寒。提高光滑度和光學性能，使角膜表面形成均勻的淚液膜。,淚

6、器和淚液,水分層淚腺、副淚腺、KRAUSE和WOLFING腺7μm 水、氧、葡萄糖、溶菌酶、蛋白質作用保護、沖洗、潤濕角膜和結膜溶菌酶有殺菌作用氧、葡萄糖可供角膜新陳代謝,淚器和淚液,粘液層結膜杯狀細胞和上皮0.05μm 粘液、蛋白質、葡萄糖、溶菌酶作用維持角膜親水性，使水液層能夠均勻的覆蓋角膜表面。,淚器和淚液,水質層的滲透壓 ——通常為305mmol/l, 0.9-1.02%NaCL當量——滲透壓過高，

7、引起角膜皺縮——滲透壓過低，引起角膜水腫淚液的PH值：——平均PH7.54±0.11，偏堿性 淚液更新率：16%/分鐘——淚液分泌不足，淚道堵塞，脂質層和粘液層分泌不足，不宜戴隱型眼鏡,淚器和淚液,淚液膜的破壞過程 -瞬目閉瞼時 -瞬目開瞼時 -開瞼持續(xù)時,在BUT評價中出現(xiàn)淚膜干燥點,淚液功能保護營養(yǎng)殺菌潤濕,淚液功能,角膜,解剖,橢圓形 平均HIVD = 11.7

8、 VVID = 10.6中心厚度≈0.52平均前頂點弧度7.8，平均后頂點弧度6.5實際折射率：角膜 = 1.376（不考慮淚液）,解剖,不是按照任何軸的旋轉對稱體角膜不是對稱的并且角膜曲率從中央到周邊變得平坦,解剖,角膜是透明的，眼睛的主要光學表面，占眼睛屈光的2/3,解剖,角膜組成：78%水分15%膠元5%其它蛋白1%糖胺聚糖（GAG）1%鹽上皮≈10%角膜濕重,組織學分層,上皮細胞層 前彈力層（Bowman

9、層） 基質層后彈力層（Descement膜） 內皮細胞層,上皮細胞層,由前向后分扁平（鱗狀）上皮細胞翼狀上皮細胞單層柱狀基底上皮細胞,上皮細胞層,50微米厚細胞更新周期（基底到表面）≈7天微皺褶和微絨毛： ——出現(xiàn)在上皮細胞的前表面 ——有助于保留淚液？基底膜（基底板層）： ——位于上皮基底細胞層和Bowman層間 ——厚度10—65納米 ——上皮黏附,前彈力層（Bowman層）,較堅實的

10、透明彈性纖維構成無細胞8--14μ厚變化的前基質，也稱為前限制層主要是膠原，有些是基礎物質，膠原纖維隨機分布,基質層,占厚度的90%，平行排列的膠原纖維薄板組成無血管0.50毫米厚成份 ——主要是膠原板層 ——含2-3%角膜細胞（成纖維細胞） ——大約1%基礎物質,基質層,GAG糖胺聚糖非常親水性有利于： ——精確分布纖維空間 ——角膜吸水壓（因為親水性

11、）,基質層,角膜細胞 （角膜成纖維細胞）散布在膠原板層中薄、扁平直徑為10微米長細胞質突連接形成連續(xù)的網(wǎng)絡細胞間空間為5-50微米通過咬合斑和半橋粒連接,,基質層,基質板層 致密和有序的結締組織穩(wěn)定的蛋白膠原纖維規(guī)則性排布有利于角膜透明200-250板層相互重疊大小： ——厚度2微米 ——寬度9-260微米 ——長度11.7厘米,基質層,板層排列基質板層是平行于：角膜表面、相互平

12、行基質膠原纖維相互平行,后彈力層（Descement膜）,有彈性的膠原纖維薄膜10—12微米無結構輕度彈性由內皮分泌各層規(guī)則排列作為內皮的基質層,內皮細胞層,單層細胞組成 5000.000（主要是六角形）細胞直徑18-20微米厚度5微米沒有折疊,內皮細胞層,內皮細胞超微結構豐富細胞器參與主動性運輸（主動泵）是水分控制的必須成分蛋白合成用于分泌線粒體較多在細胞核周圍有較多的線粒體,內皮細胞層,老年性細胞變

13、化細胞變性和缺失減少細胞均勻性隨年齡厚度減少內皮多形變,周邊角膜血管,由環(huán)角膜血管供應的周邊角膜（和鄰近角膜的Schlemn氏管）角膜 營養(yǎng)上的作用較小記住 角膜是無血管的,角膜神經分布,全身神經分布最豐富的組織之一 三叉神經（N5）眼分支。在角膜水腫時可見神經纖維大約有30條神經進入角膜他們在角鞏緣處可見軸索，角膜神經在第一分叉前失去髓鞘（髓磷脂鞘）,角膜神經生理學特征,感覺性副交感神經角膜是否受雙眼交感性

14、神經支配目前還不清楚,生理角膜滲透性,水分：內皮滲透性比上皮大氧氣：來源于大氣二氧化碳：滲透性比氧氣大7倍,角膜供氧途徑,通過淚液的大氣角鞏緣區(qū)的毛細血管通過角膜內皮的房水瞼結膜毛細血管,二氧化碳彌散,睜眼：從角膜和房水進入淚液閉眼：進入房水,角膜厚度的影響因素,個體差異淚液蒸發(fā)和滲透壓反應（高滲透壓） 變薄CL引起反射性流淚（低滲透壓） 變厚CL引起缺氧

15、 變厚,,,,角膜上皮修復,完全剝脫 -迅速退化：6周完成細胞再生 -結膜和角膜覆蓋小損傷 -翼狀細胞和鱗狀細胞移行 -基底（柱狀）細胞變扁平,鞏膜,,解剖,眼球壁后5/6乳白色不透明的纖維組織平均厚度0.3-1.0mm前房角周圍由具孔的彈性纖維網(wǎng)構成,為鞏膜小梁網(wǎng),生理,維持眼球形狀和保護眼球內容物鞏膜曲率大于角膜曲率軟鏡設計為多弧設計。若隱型眼

16、鏡曲率過小，壓迫角鞏膜緣血管網(wǎng)，引起并發(fā)癥。,眼前段檢查,檢查什么？,眼前段結構眼瞼球結膜瞼結膜角鞏緣角膜虹膜淚膜鞏膜,正常眼瞼位置,眼瞼,皮膚——干燥、發(fā)紅、水腫、增生瞼緣——發(fā)紅、油膩、腺體閉塞、淚點位置,瞼緣炎瞼板腺炎,睫毛,丟失？位置不規(guī)則生長痂或鱗屑,結膜,發(fā)紅腫脹增生,翻轉上瞼,上眼瞼,發(fā)紅腫大表面粗糙結石透明性,下眼瞼,觀察：發(fā)紅、水腫、粗糙、結石,正常的角膜,觀察：規(guī)則性、

17、疤痕、血管、混濁,虹膜,觀察：顏色、增生、色素沉著,淚液、鞏膜,觀察：淚液的穩(wěn)定性、淚液量、淚膜破裂時間觀察：鞏膜的顏色、炎癥,常規(guī)的基本檢查,杜蓓天津醫(yī)科大學眼科中心＆眼視光學院,常規(guī)基本檢查,眼前節(jié)的裂隙燈檢查眼睛參數(shù)測量淚液膜的評價眼鏡屈光,眼前節(jié)的初步檢查,眼瞼結膜淚液角膜前房虹膜和晶狀體,眼睛參數(shù)的測量,角膜曲率：——我們需要考慮：中央和周邊角膜曲率角膜地形圖形狀是否規(guī)則角膜和眼內散光度數(shù)球

18、鏡和柱鏡的比例,眼睛參數(shù)的測量,角膜和瞳孔角膜：HVID和VVID瞳孔：標準室內照明、暗照明,眼睛參數(shù)的測量,眼瞼特征的判斷 不同種族，如白種人與亞洲人相比，眼瞼特征差異大，特別在瞼裂和眼瞼張力方向,瞼裂的測量,眼睛參數(shù)的測量,眼瞼的張力無論對硬鏡還是軟鏡，眼瞼的張力都明顯影響鏡片的中心位置和移動度，眼瞼的張力大，瞬目時鏡片的移動度通常也大,眼睛參數(shù)的測量,瞬目的頻率正常的不自主的瞬目是由于淚液蒸發(fā)或角膜“感覺”淚膜

19、破裂所致正常的瞬目頻率可在裂隙燈檢查時計數(shù)或最好在與病人談話時計數(shù)而不去驚擾他們,淚膜的評估,侵犯性非侵犯性,淚膜的評估,侵犯性方法：—破裂時間（BUT）—Schirmer 試驗—酚紅棉線法—孟加拉紅染色,破裂時間（BUT）,先請病人完全瞬目然后停止瞬目，這時開始計時，觀察完整的淚膜并記下出現(xiàn)第一個破裂點的時間，出現(xiàn)暗點或條紋提示完整淚膜的破裂平均的數(shù)值是10-14秒，也可能有更高的數(shù)值，但讀數(shù)低于10秒即提示明顯

20、異常,Schirmer 試驗,基礎淚液量是指從折痕起的淚液長度，測試時允許眨眼,Schirmer Ⅱ（用局麻藥）,這是原來方法的改進，用局部麻醉，多余的淚液用棉球擦干，濾紙戴入5分鐘，方法與原來一樣，正常的數(shù)據(jù)約為10mm,酚紅棉線法,把一條長70mm的浸染了酚紅的雙股棉線，置于下瞼顳側結膜囊內15秒鐘，放入之后要求病人馬上閉眼，測量濕潤長度和注意顏色變化一般15秒內平均濕潤長度為16.7mm，短于6mm的長度提示病人可能有干眼,孟

21、加拉紅染色,過去認為孟加拉紅只能被死亡細胞和粘液細胞吸收，現(xiàn)在的研究表明它也能被上皮細胞吸收，這些上皮可能未被眼睛前的淚膜保護好，也可能未受到保護，說明它可能是一種理想的表明淚膜和眼球表明異常的染色劑,淚膜的評估,非侵犯性方法：—非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）—淚棱鏡高度—脂質層評估,非侵犯性淚膜破裂時間（NIBUT）,為了避免點熒光素引起的人為因素，可用裂隙燈彌散的白光在高倍鏡下觀察淚膜,脂質層的測定,開放網(wǎng)篩樣,流水樣,

22、無形樣,脂質層的測定,彩條樣,綜合型,淚棱鏡高度,淚棱鏡的正常值（Lamberts等）是0.1-0.3mm，而干眼的病人為<0.1mm,眼鏡平面的屈光,頂點距離—當框架眼鏡平面的屈光度小于4.00D時，頂點距離是無顯著臨床意義的調節(jié)和輻輳—近視眼在戴隱形眼鏡時需要更大的輻輳和調節(jié)；相反，遠視眼戴隱形眼鏡時的調節(jié)和輻輳少一點雙眼同視—任何非雙眼同視的病人從框架眼鏡換成隱形眼鏡，由此產生的影響，需引起注意,特殊處理,屈光高度

23、近視進行性近視高度散光圓錐角膜高度遠視屈光參差單眼復視,特殊處理,全身情況糖尿病過敏關節(jié)炎妊娠竇道問題,糖尿病角膜,敏感度降低，基質水腫，角膜上皮點狀染色慎重配給糖尿病病人長戴式隱形眼鏡,過敏,過敏的病人可以配戴隱形眼鏡，但需要更多的隨訪，在早期的隨訪中最重要的是監(jiān)測癥狀的發(fā)展因戴CL和使用防腐劑而加重的過敏癥狀：紅，不適（干、癢、沙礫感），眼瞼問題,關節(jié)炎,多種類型的關節(jié)炎患者有眼部癥狀RA（類風濕性

24、關節(jié)炎）是一種系統(tǒng)性、進行性的手足小關節(jié)炎癥，RA病人用手操作、戴入、取下隱形眼鏡和打開瓶蓋很困難RA的眼部癥狀包括角結膜疤痕、角膜炎和鞏膜炎，必須用潤滑液減輕干眼癥狀，建議經常隨訪,妊娠對眼部的影響,淚液量、分泌減少和淚膜破裂時間縮短因為水鈉儲留使得角膜水腫并改變它的曲率新病人最好在分娩后角膜曲率穩(wěn)定后配戴,竇道問題,竇炎是副鼻竇的一種粘膜炎癥，有竇道問題的病人可配戴隱形眼鏡但需經常隨訪，病人可有不適或過度流淚的主訴,特殊

25、處理,需要小心的眼部情況過敏活動性眼部疾病易感性眼睛干燥結膜紅腫畏光,特殊處理,用藥史眼科藥物可能有以下幾種形式：—眼藥膏—眼藥水—洗劑和霜劑系統(tǒng)性局部,特殊處理,隱形眼鏡配戴史目前的隱形眼鏡配戴者以前的隱形眼鏡配戴者,特殊處理,職業(yè)、娛樂和環(huán)境因素運動愛好所處環(huán)境,角膜接觸鏡與角膜的氧代謝,杜蓓天津醫(yī)科大學眼科中心＆眼視光學院,（一）角膜的氧代謝,角膜的氧氣供應,睜眼時，角膜表面所需要的氧

26、氣80%來自外界大氣，尤其是角膜上皮，主要通過大氣中的氧溶解到淚膜中獲取氧供也有部分來自于角鞏緣和瞼結膜血管（15%），然后傳送到角膜基質。角膜內皮的氧主要來源于房水（5%），然后彌散到角膜基質。,角膜的氧氣供應,閉眼時，來自大氣的氧供基本中斷，而僅能從瞼結膜血管（70%）、房水（10-15%）、角鞏緣血管獲取氧（10-15%）。閉眼時氧分壓大約為55mmHg,閉眼8小時后角膜水腫量為3.5%（不戴鏡），睜眼后水腫快速消退。

27、眼睛閉合的影響包括氧供減少、淚液和角膜基質pH下降、角膜溫度上升。,影響角膜氧氣供應的因素,海拔高度隱形眼鏡 —硬鏡或軟鏡 —鏡片材料 —厚度 —配適,角膜缺氧的影響,降低有氧糖代謝乳酸堆積（基質酸化）滲透壓失調水腫結構變化,氧供和上皮的有絲分裂,葡萄糖的新陳代謝與角膜供氧明顯相關，它可由前房乳酸堆積來定量，氧氣缺乏可引起乳酸增加研究（Hamano）表

28、明：氧水平必須在9%以上可以防止有絲分裂減緩及乳酸堆積,角膜神經纖維末梢,缺氧降低角膜神經末梢的密度需要9-10%的氧氣,角膜敏感度,角膜觸覺閾值增加（敏感度降低）—過長閉眼—隱形眼鏡配戴—缺氧最少需要8%氧氣來預防角膜敏感度的變化,角膜PH,導致角膜PH降低的因素1.閉眼2.缺氧3.鏡片配戴 PH降低可引起角膜內皮空泡樣的變化保持正常的PH:1.上皮：需要21%氧氣2.內皮/房水：需要8%氧氣,缺氧時，

29、角膜內多種生物酶的活性降低，使上皮層的基底細胞數(shù)量下降，和前彈力層的附著力下降,對基質層的影響,角膜的水平衡發(fā)生紊亂，基質層中親水性的羥基水合程度過高，使間質與板層膠原纖維的折射率差異增大，板層的排列結構紊亂，角膜透明度下降角膜水腫5%—可見角膜基質層有縱向白色條紋角膜水腫10%—可見白色分支狀皺紋角膜水腫12-15%—可見黑色條紋,對內皮細胞的影響,缺氧時，角膜內皮細胞層數(shù)量顯著減少，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，在細胞間可見黑孔空泡

30、,新生血管,缺氧可引起角膜新生血管的發(fā)生： 缺氧造成基質層改變，致其軟化，血管容易長入角膜，缺氧引起的慢性炎癥，產生的炎性細胞和血管活性物質有激活血管生長因子，使血管過度伸長，充盈,閉眼的影響,降低氧氣供應部分眼瞼閉合效果？降低淚液滲透壓增加二氧化碳分壓減少淚液和降低基質PH值增加角膜溫度,閉眼時角膜水腫,閉眼時，角膜前氧氣快速降低為55mmHg，該缺氧狀態(tài)引起角膜水腫不佩戴CL,閉眼8小時候角膜水腫大約3.5

31、%睜眼后快速消腫,結構變化 ——裂隙燈觀察,上皮和基質水腫 ——透明度降低微囊和空泡條紋褶皺內皮空泡內皮多形變新生血管,缺氧可以影響所有角膜各層，因此隱形眼鏡配鏡師需要在隱形眼鏡隨訪中檢查缺氧的體征,(二)角膜氧供和隱形眼鏡配戴,氧氣是角膜維持正常新陳代謝活動和結構完整性所必須的，因此隱形眼鏡配戴的成功取決于是否提供給角膜足夠的氧氣,隱形眼鏡配戴的溫度,睜眼：配戴SCL

32、 —前表面降低0.5°配戴RGP鏡片（低傳導性） —前表面降低>0.5°閉眼（角膜溫度升高3°） —鏡片前后表面的溫度無差別,隱形眼鏡配戴的淚液影響,淚液蒸發(fā)率：SCL≈RGPCL降低BUTBUT: —RGP 4-6秒 —SCL 4-10秒,評價隱形眼鏡透氧性的參數(shù),DK值（透氧系數(shù)DK）DK/L(氧傳導性）EOP（等效氧性能）,

33、隱形眼鏡材料透氧率,鏡片材料的透氧率（DK）是材料的內在物理屬性，是隱形眼鏡材料在單位時間內允許氧氣通過的能力—彌散系數(shù)（D）是氣體分子在材料中運動的速度—溶解系數(shù)（K）是氣體分子在材料中的溶解量含水量越高，DK值也越高；溫度越高，DK越大,氧傳導性（DK/L）氧通過一定厚度特定鏡片的實際速度L表示厚度，材料的透氧性除以鏡片的厚度(L)，計算隱形眼鏡鏡片的氧傳導性，鏡片厚度單位是厘米厚度越薄，透氧性越好；含水量增大，氧

34、傳導性也增大,等效氧性能（EOP）,EOP:是活體評價氧傳導的技術，即評價透鏡在活體上的實際透氧性EOP最大值21%如果EOP為10.5%，只允許一半的大氣氧到達角膜如果EOP為7%，只允許30%左右的大氣氧到達角膜,角膜需氧量,為了更好地理解隱形眼鏡配戴對角膜結構和功能的影響，有必要了解配戴CL或不戴鏡時的角膜需氧量主要的問題是：——維持正常的新陳代謝所需的最低氧氣水平是多少？——配戴CL眼鏡時角膜的需氧量有變化嗎？

35、——不同的配戴方式對角膜需氧量的影響是什么？——鏡片材料和設計如何影響鏡片配戴的氧供？,角膜需氧量的定義,臨界氧氣水平個體差異大異常角膜 —手術 —疾病,防止角膜水腫的需氧量,鏡片日戴時氧氣要求,白天無角膜水腫——DK/t=24.1±2.7×10-9 ——EOP是9.9%,軟鏡長戴時的需氧量-零剩余水腫,DK/t=34.3±5.2

36、5;10-9EOP是12.1%,鏡片長戴需氧量 ——戴鏡過夜后最大角膜水腫4%,DK/t=87.0±3.3×10-9EOP是17.9%,為防止角膜全層缺氧，有學者建議睜眼時鏡片的氧氣傳導性需要35×10-9，閉眼時需要125×10-9這代表需要“高水平”的氧氣傳導性來防止缺氧引起的角膜不良反應,鏡片動力學和角膜供氧,鏡片下淚液交換率： —軟鏡 —硬鏡

37、瞬目： —頻率 —質量RGP和SCL的配適特征,1.戴鏡后角膜獲得氧供的途徑,(1)淚液排吸: 空氣中的氧氣并不能直接參與角膜的代謝、而是以淚液為媒介間接地將氧氣傳遞給角膜的。配戴眼通過瞬目從鏡片邊緣將含氧量高的淚液吸入鏡片下供給角膜代謝，被稱為鏡片的“排吸”作用， 硬質鏡片的排吸作用較強，每瞬淚液的更換率達15-20%。軟鏡的淚液排吸作用較弱，每瞬淚液的更換率不足4%，故軟鏡更主要的是依賴淚液滲透來維持角膜氧供的。,1

38、.戴鏡后角膜獲得氧供的途徑,(2)淚液滲透: 軟鏡的水凝膠聚合材料有良好的親水性，鏡片外的含氧量高的新鮮的淚液可借鏡片中的水通道滲透至角膜表面。 軟鏡的透氧能力與鏡片的水通道的多寡與行程有關。鏡片含水量多則水通道多，透氧性能好；鏡片薄則水通道行程短，透氧性能好，故軟鏡的透氧能力與鏡片的含水量呈正相關，與鏡片的厚度呈負相關。,1.戴鏡后角膜獲得氧供的途徑,(3)材料結合： 含有氟硅成分的鏡片具有比水凝膠軟鏡材料更好的透氧性能

39、，這些鏡片的透氧是靠鏡片材料中的成分特異地與外界的氧氣結合，并傳遞給角膜的。,2.戴鏡前后角膜前的氧水平,(1)不戴鏡:如前所述，當不戴角膜接觸鏡睜著眼睛時，外界空氣中有21%的氧氣可供角膜代謝。睡眠閉眼時則角膜前氧水平下降為%7左右。 (2)戴鏡:在配戴角膜接觸鏡的情況下,睜著眼睛時，配戴硬鏡，角膜氧供約為3%，配戴軟鏡，角膜氧供約為8-10%。配戴透氣硬鏡則角膜氧供約為14-16%。睡眠閉眼時戴軟鏡角膜氧供為4%左右，戴透氣硬鏡