質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理--王彥忠

1、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理 王彥忠 022-24700975,培訓(xùn)內(nèi)容簡(jiǎn)介：,為什么需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？風(fēng)險(xiǎn)的定義；風(fēng)險(xiǎn)管理流程的介紹；案例分析。,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,第四節(jié)　質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理　　第十三條　質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理是在整個(gè)產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過(guò)程?！　〉谑臈l　應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)

2、對(duì)質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量?！　〉谑鍡l　質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險(xiǎn)的級(jí)別相適應(yīng),為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,如果一個(gè)制藥企業(yè)能夠及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)并加以有效的管理，可以有效的避免生產(chǎn)的中斷、偏差的發(fā)生、法規(guī)不符合性、對(duì)患者造成不良影響、財(cái)務(wù)損失、工作中到處“救火”等一系列日常質(zhì)量管理中經(jīng)常遇見(jiàn)的問(wèn)題，并且風(fēng)險(xiǎn)管理能夠?qū)?xiàng)目的管理、變更控制、驗(yàn)證、資源的合理分配、藥品的研發(fā)、確定穩(wěn)定的生產(chǎn)工

3、藝、識(shí)別關(guān)鍵工藝參數(shù)、決策者進(jìn)行正確的決策等提供有益的幫助，這也是無(wú)論生產(chǎn)企業(yè)還是藥品監(jiān)管部門(mén)等越來(lái)越重視風(fēng)險(xiǎn)管理的原因。,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,通常，風(fēng)險(xiǎn)被定義為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合。盡管在制藥行業(yè)的許多關(guān)鍵領(lǐng)域中“質(zhì)量源于設(shè)計(jì)（QbD）”被認(rèn)為是保證產(chǎn)品質(zhì)量符合使用要求的關(guān)鍵因素，但是在產(chǎn)品生命周期中的特定領(lǐng)域和關(guān)鍵過(guò)程的設(shè)計(jì)中，使用質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理（QRM）方法能夠促使我們主動(dòng)的確認(rèn)并控制研發(fā)和生產(chǎn)過(guò)程中潛在的質(zhì)量問(wèn)題

4、，進(jìn)一步保證和加強(qiáng)產(chǎn)品和工藝的質(zhì)量，進(jìn)而避免產(chǎn)品的報(bào)廢或影響患者的用藥安全。,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,對(duì)可能發(fā)生的失敗有更好的計(jì)劃和對(duì)策 對(duì)生產(chǎn)過(guò)程中有更多的了解識(shí)別出對(duì)關(guān)鍵生產(chǎn)過(guò)程參數(shù)幫助管理者進(jìn)行戰(zhàn)略決策決策的正確性方法的正確性幫助管理者工作的計(jì)劃性在充分認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的計(jì)劃實(shí)現(xiàn)合理的資源分配保證實(shí)施,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,ICH Q8 藥品研發(fā)ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理ICH Q10 藥品

5、質(zhì)量系統(tǒng),為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,ICH Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系,Base: J. Ramsbotham, Solvay Pharm. NL / EFPIA,,來(lái)自制造現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn),產(chǎn)品/過(guò)程風(fēng)險(xiǎn),,,,高,低,高,低,,,,,,Q10 制藥質(zhì)量體系,Q8 藥物研發(fā),用Q9質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理原則,什么是ICH Q9?,為什么要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理？,GMP理念發(fā)展進(jìn)程,風(fēng)險(xiǎn)的定義,“風(fēng)險(xiǎn)”是指危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性的組合，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是按

6、照一個(gè)完整有效的風(fēng)險(xiǎn)管理流程，使風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能和危害降低到可接受程度或者提高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可預(yù)測(cè)性。,GMP對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求,強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理理念；建立風(fēng)險(xiǎn)管理系統(tǒng)；風(fēng)險(xiǎn)管理的基本原則：風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是保護(hù)患者；風(fēng)險(xiǎn)管理的方法、措施、形式和文件與產(chǎn)品存在的風(fēng)險(xiǎn)要相適應(yīng)。,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)確認(rèn)：關(guān)注于將會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題是什么？風(fēng)險(xiǎn)分析：關(guān)注于問(wèn)題發(fā)生的可能性有多大？問(wèn)題發(fā)生的后果是什么？風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)：是

7、指根據(jù)預(yù)先確定的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)已經(jīng)確認(rèn)并分析的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，即確定風(fēng)險(xiǎn)的高低。,風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－嚴(yán)重性,首先對(duì)問(wèn)題的嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估，例如：可以對(duì)所有的問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，對(duì)每類(lèi)問(wèn)題制定1-5分的打分標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高問(wèn)題越嚴(yán)重。通常問(wèn)題類(lèi)別包括：審計(jì)缺陷類(lèi)、產(chǎn)品質(zhì)量類(lèi)、產(chǎn)品供應(yīng)類(lèi)、客戶(hù)滿意度類(lèi)、項(xiàng)目管理類(lèi)和車(chē)間與公用設(shè)施類(lèi)等類(lèi)別。以下舉例說(shuō)明幾類(lèi)可以參考的打分標(biāo)準(zhǔn)：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－嚴(yán)重性,產(chǎn)品質(zhì)量類(lèi)：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－嚴(yán)重性,審計(jì)缺陷類(lèi)

8、：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－嚴(yán)重性,客戶(hù)滿意度類(lèi)：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－可能性,其次對(duì)發(fā)生的可能性進(jìn)行評(píng)估，例如：可以將發(fā)生的概率分成五個(gè)級(jí)別，對(duì)應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明發(fā)生的可能性越大?？梢詤⒖嫉拇蚍謽?biāo)準(zhǔn)為：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－可識(shí)別/預(yù)測(cè)性,再次對(duì)發(fā)生的可識(shí)別/預(yù)測(cè)性進(jìn)行評(píng)估，例如：可以將發(fā)生的可識(shí)別/預(yù)測(cè)性分成五個(gè)級(jí)別，對(duì)應(yīng)1-5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越難識(shí)別。可以參考的打分標(biāo)準(zhǔn)為：,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－注意事項(xiàng),在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)分析是最重要的環(huán)節(jié)，需要相當(dāng)有

9、經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員以及質(zhì)量相關(guān)人員共同完成。如果風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中，由于人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)或者對(duì)打分標(biāo)準(zhǔn)的理解出現(xiàn)差錯(cuò)，有可能會(huì)造成本來(lái)風(fēng)險(xiǎn)很高的因素被誤評(píng)為低分值的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而對(duì)其忽略，會(huì)造成產(chǎn)品的質(zhì)量缺陷，甚至?xí)绊懟颊叩挠盟幇踩?；或者本?lái)很低的風(fēng)險(xiǎn)被誤評(píng)為高風(fēng)險(xiǎn)，造成不必要的資源浪費(fèi)。因此在風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中，需要組織者甄選正確的團(tuán)隊(duì)成員，確保所有相關(guān)部門(mén)都參與評(píng)估及所有參與風(fēng)險(xiǎn)分析的人員理解風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估過(guò)程。,風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)－風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的定量描述,通常，

10、如果可能性和嚴(yán)重性的乘積為1－4為低風(fēng)險(xiǎn)（綠色區(qū)域），乘積為5-9中等風(fēng)險(xiǎn)（黃色區(qū)域），乘積為10-25為高風(fēng)險(xiǎn)（紅色區(qū)域）。,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)降低主要是回答：可以采取什么樣的措施來(lái)降低、控制或消除風(fēng)險(xiǎn)？ 在控制已經(jīng)確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否會(huì)產(chǎn)生新的風(fēng)險(xiǎn)？,風(fēng)險(xiǎn)控制－風(fēng)險(xiǎn)降低的措施,風(fēng)險(xiǎn)降低主要致力于：消除風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因；風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果最小化； 減少發(fā)生的可能性；可以使用根本原因分析來(lái)減少風(fēng)險(xiǎn)的可能性和/或結(jié)果，根本原因

11、分析工具包括:5個(gè)為什么；魚(yú)骨圖分析（fishbone, 也稱(chēng)魚(yú)刺圖）。,風(fēng)險(xiǎn)控制－降低風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)計(jì)劃的制定,對(duì)于所有已經(jīng)確定風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃的執(zhí)行，必須按照糾正預(yù)防行動(dòng)管理方法進(jìn)行，即：為每個(gè)行動(dòng)設(shè)定明確的行動(dòng)方案、負(fù)責(zé)人、完成日期、完成情況，有專(zhuān)人定期對(duì)行動(dòng)完成情況進(jìn)行追蹤，以確保所有的風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃按時(shí)高品質(zhì)的完成。如果預(yù)定的風(fēng)險(xiǎn)消減行動(dòng)計(jì)劃需要延期，需要進(jìn)行正式的批準(zhǔn)，并對(duì)延期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。以評(píng)估延期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是否有影響，是否

12、會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)的危害性或者發(fā)生的可能性等。,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)接受主要是回答： 在利益、風(fēng)險(xiǎn)和資源間合適的平衡點(diǎn)是什么？ 風(fēng)險(xiǎn)是否在可以被接受的水平上？,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)信息的交流 在風(fēng)險(xiǎn)管理程序?qū)嵤┑母鱾€(gè)階段，決策者和相關(guān)部門(mén)應(yīng)該對(duì)整改的進(jìn)度和管理方面的信息進(jìn)行溝通和共享，即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)交流。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)交流，能夠促進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施，使各方掌握更全面的信息從而調(diào)整或改進(jìn)整改措施及其效果。應(yīng)溝通的信息包括：風(fēng)險(xiǎn)的

13、性質(zhì)、發(fā)生的可能性、嚴(yán)重程度、可接受性、控制和糾正預(yù)防措施、可識(shí)別/預(yù)測(cè)性等。,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)回顧 在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的最后階段，應(yīng)該對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的結(jié)果進(jìn)行審核。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)持續(xù)性的質(zhì)量管理過(guò)程，應(yīng)當(dāng)建立定期回顧檢查的機(jī)制，回顧頻率應(yīng)基于相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)水平確定。,風(fēng)險(xiǎn)管理的流程,風(fēng)險(xiǎn)管理的接受標(biāo)準(zhǔn)：正確的識(shí)別了企業(yè)所有的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)分析出了根本原因；有具體的消減風(fēng)險(xiǎn)解決方案；已確定補(bǔ)救、糾正和預(yù)防行動(dòng)計(jì)劃；行動(dòng)

14、計(jì)劃有效;行動(dòng)有負(fù)責(zé)人和目標(biāo)完成日期；按計(jì)劃進(jìn)行/完成預(yù)定的行動(dòng)。,風(fēng)險(xiǎn)管理常用工具,流程圖；過(guò)程圖；檢查表；失敗模式和影響分析（失敗模式、影響及危害性分析）；故障樹(shù)形圖分析；危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)；基礎(chǔ)危害分析；輔助統(tǒng)計(jì)工具；因果關(guān)系圖（魚(yú)骨圖）。,Failure Mode Effect Analysis失敗模式分析,風(fēng)險(xiǎn)管理工具之一,FMEA簡(jiǎn)介,人們?cè)诠ぷ魃钪?，?jīng)常會(huì)遇到這種情況： 一個(gè)簡(jiǎn)單的細(xì)節(jié)事先沒(méi)

15、有想到，而導(dǎo)致事情最終失敗，后悔不已； 或做一個(gè)復(fù)雜的項(xiàng)目時(shí)，有很多事情要做，沒(méi)有很好的排列優(yōu)先順序，導(dǎo)致事倍功半。 這里，向大家介紹一個(gè)有效的工具---失敗模式分析。它是一個(gè)用來(lái)確認(rèn)和評(píng)估某一過(guò)程（生產(chǎn)工藝或產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程）潛在失敗的分析工具。,FMEA適用范圍和目的,該工具適用于： 保證順利進(jìn)行的重大變更； 新方法/工藝的實(shí)施。例如：工廠某車(chē)間的整體技術(shù)、布局改造、環(huán)境改造等。它使你確定某一過(guò)程或系統(tǒng)的變化過(guò)程中：

16、 哪里會(huì)出錯(cuò)； 這些錯(cuò)會(huì)有哪些影響； 這些影響是否重要； 采取哪些行動(dòng)來(lái)保證不會(huì)出錯(cuò)。,何時(shí)使用FMEA ？,FMEA 用來(lái)加速改進(jìn)/變更或加強(qiáng)過(guò)程可靠性的行動(dòng)。FMEA從顧客的角度將現(xiàn)狀中的弱點(diǎn)顯現(xiàn)出來(lái)，并將變更行動(dòng)按優(yōu)先次序排列。使用該工具需要問(wèn)兩個(gè)基本的問(wèn)題： 工藝/系統(tǒng)或變化過(guò)程中哪些步驟會(huì)失??？ 如果某些步驟失敗，其失敗的原因？,FMEA表格,,FMEA的分析過(guò)程,1. 確定研究對(duì)象，例如： 變更

17、相關(guān)的過(guò)程/產(chǎn)品/問(wèn)題區(qū)域/系統(tǒng)。2. 采用腦力激蕩/經(jīng)驗(yàn)/數(shù)據(jù)/魚(yú)骨圖等方法列出可能的失 敗步驟或原因。3. 評(píng)估(打分)： 失敗的嚴(yán)重性， 失敗發(fā)生的可能性， 失敗的可識(shí)別性。,FMEA的分析過(guò)程,4. 算出風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)： RPN=嚴(yán)重性X發(fā)生的可能性X可識(shí)別性5. 按照乘積得分排序。6. 制定行動(dòng)計(jì)劃來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)。7. 確定每項(xiàng)行動(dòng)的責(zé)任人并且追蹤效果。,失敗的嚴(yán)重性打分標(biāo)準(zhǔn),差5 違法或

18、傷害顧客或員工。 4 客戶(hù)不能使用該產(chǎn)品或服務(wù)。 3 顧客不滿意可能導(dǎo)致投訴。2 績(jī)效略降。好1 不被注意；不影響或輕微影響績(jī)效。,,失敗發(fā)生可能性打分標(biāo)準(zhǔn),打分 時(shí)間段 可能性 差5每天一次/或大于一次 >30% 4 每周一次 <30%

19、3 每月一次 <1%2 每年一次或幾次 <6/100000 好1 幾年一次 <6/百萬(wàn),,發(fā)現(xiàn)可能性打分標(biāo)準(zhǔn),差5 不能發(fā)現(xiàn)或偶然能發(fā)現(xiàn) 4 使用系統(tǒng)方法進(jìn)行取樣檢測(cè)。 3 手工檢驗(yàn)并有防錯(cuò)修正。 2 使用SPC或其他系統(tǒng)監(jiān)控整個(gè)過(guò)程。 好1 自動(dòng)全檢或缺陷明顯且不會(huì)影響顧客。FMEA

20、舉例,,風(fēng)險(xiǎn)管理工具之二,故障樹(shù)形圖分析------壓片機(jī)驗(yàn)證中需要注意的問(wèn)題和思考方法,風(fēng)險(xiǎn)管理工具之三,風(fēng)險(xiǎn)管理工具之三,風(fēng)險(xiǎn)管理工具之四：,通常，設(shè)備的關(guān)鍵部件是確認(rèn)和驗(yàn)證關(guān)注的重點(diǎn)。因此所有的設(shè)備都要按照系統(tǒng)影響評(píng)估，確定設(shè)備的關(guān)鍵部件。所謂關(guān)鍵部件是指當(dāng)該部件出現(xiàn)故障時(shí)會(huì)直接影響產(chǎn)品的質(zhì)量、設(shè)備的生產(chǎn)能力和運(yùn)行安全等的設(shè)備性能。 因此如何確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件是進(jìn)行設(shè)備確認(rèn)和驗(yàn)證的基礎(chǔ)。 通常，我們可以采用影響評(píng)

21、估來(lái)確認(rèn)設(shè)備的關(guān)鍵部件。,設(shè)備影響評(píng)估：,首先將待評(píng)估的設(shè)備按照流程圖分為：“直接影響的設(shè)備” “間接影響的設(shè)備” “無(wú)影響的設(shè)備”。,直接影響的設(shè)備：,滿足以下任何條件的設(shè)備稱(chēng)為“直接影響的設(shè)備”：制造設(shè)備：直接接觸產(chǎn)品的設(shè)備例如，裝囊機(jī)；提供賦形劑或產(chǎn)出一種組分或溶液的設(shè)備例如，純水系統(tǒng)；用于清潔或消毒的設(shè)備例如，清潔蒸汽、在線清潔系統(tǒng)；保護(hù)產(chǎn)品狀態(tài)的設(shè)備（例如：防止降解，或防止污染）例如：氮?dú)?、溫?相對(duì)濕度控制

22、器、真空轉(zhuǎn)移系統(tǒng)；,直接影響的設(shè)備：,用于生成接受或報(bào)廢產(chǎn)品數(shù)據(jù)的設(shè)備，例如：電子批記錄系統(tǒng)、記錄CPP的稱(chēng)重系統(tǒng)；可能影響產(chǎn)品質(zhì)量的工藝控制設(shè)備，例如GLATT PLC。包裝設(shè)備：用于與初包裝和與法規(guī)相關(guān)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)；與產(chǎn)品直接接觸的包裝設(shè)備例如，包裝模具；用于貼標(biāo)簽和標(biāo)簽檢查的包裝設(shè)備例如，標(biāo)簽機(jī)、條碼讀碼器； 在線測(cè)試關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)的包裝設(shè)備/系統(tǒng)例如，檢重稱(chēng)。,直接影響的設(shè)備：,設(shè)施設(shè)備：用于支持

23、cGMP活動(dòng)的設(shè)施；與產(chǎn)品或內(nèi)包裝接觸的設(shè)施；用于維持產(chǎn)品質(zhì)量環(huán)境的設(shè)施；用于設(shè)備最終清潔的設(shè)施；設(shè)施和其直接輸出用于滅菌或清潔；設(shè)施的操作或控制對(duì)關(guān)鍵質(zhì)量屬性或關(guān)鍵工藝參數(shù)有直接影響。,無(wú)影響的設(shè)備： 對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量沒(méi)有任何影響的設(shè)備稱(chēng)為“無(wú)影響的設(shè)備”，例如：電話、電梯、火警系統(tǒng)、灑水系統(tǒng)、通訊系統(tǒng)、廢品罐等。間接影響的設(shè)備： 除了以上“直接影響的設(shè)備”和“無(wú)影響的設(shè)備外的設(shè)備”。例如：冷卻水系統(tǒng)、真空轉(zhuǎn)移