結(jié)核電子課件

1、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核 Tuberculosis of bone and joint 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院骨科 吳四軍,魯迅,國(guó)民黨高級(jí)將領(lǐng)--杜聿明,«金鎖記»姜家老二,清朝--咸豐皇帝,«藥»-(人血饅頭),《紅樓夢(mèng)》林黛玉,貧窮,體弱,1882, Robetor KochDiscovery of the tuberc

2、le bacillus,,結(jié)核桿菌 tubercule bacillus,二、發(fā)病特征,1.感染途徑,肺結(jié)核,消化道結(jié)核,血液,,,,骨與關(guān)節(jié),2.好發(fā)部位,3.好發(fā)年齡<30歲 80％,,發(fā)病率貧困地區(qū)高發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家小兒期的發(fā)病非常少，20歲以上的成人發(fā)病率高.20歲-70歲均高。小兒期骨關(guān)節(jié)感染，以化膿性骨 髓炎、關(guān)節(jié)炎為主。最近見到的小兒骨結(jié)核，均為家族中有結(jié)核；這是其特征。也有不進(jìn)行BCG接種的。,三

3、、病理特點(diǎn),1．滲出期：巨嗜細(xì)胞炎性反應(yīng)、纖維蛋白滲出炎性反應(yīng)、多形核白細(xì)胞炎性反應(yīng)。充血、水腫、滲出。2．增殖期：吞噬結(jié)核桿菌的巨嗜細(xì)胞變?yōu)樯掀蛹?xì)胞，再經(jīng)過分裂融合成Langerhans細(xì)胞，位于吞噬細(xì)胞的邊緣。周圍有纖維細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。3. 壞死期（干酪樣變性期）：成片的組織包括骨組織失去原有的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，膠原纖維模糊消失，受累區(qū)成一致性無(wú)結(jié)構(gòu)的壞死。質(zhì)硬如干酪，液化則為寒性膿腫（cold abscess)。,組織學(xué)病理

4、特點(diǎn),臨床病理過程,,,四、臨床表現(xiàn),1.全身癥狀,慢性中毒癥狀：,起病隱匿、緩慢。低熱，乏力，盜汗，體重下降。食欲不振，消瘦，貧血。少數(shù)兒童患者起病急，高熱，毒血癥。,2.局部表現(xiàn),,疼痛,關(guān)節(jié)腫脹,寒性膿腫,竇道,晚期表現(xiàn),脊柱結(jié)核并截癱,關(guān)節(jié)病理脫位骨病理骨折 關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形,X線表現(xiàn),CT,MRI,診斷,Diaglosis,1.臨床表現(xiàn): 結(jié)核中毒癥狀; 疼痛; 運(yùn)動(dòng)受限; 關(guān)節(jié)腫脹畸形

5、寒性膿腫/竇道,2.實(shí)驗(yàn)室檢查: OT PPD ESR,3.膿液結(jié)核菌;活檢/病理找到結(jié)核菌,4.影象學(xué)檢查,1.化膿性骨髓炎,2.膿性脊椎炎,3.腫瘤,4.關(guān)節(jié)類風(fēng)濕病,5.骨質(zhì)疏 松癥,6.神經(jīng)性關(guān)節(jié)病 （charcot’s joint）,鑒別診斷differential diaglosis,五、治療方法,therapy,[治療] “良泉骨科”治療骨和關(guān)節(jié)結(jié)核：醫(yī)生和病人都知道骨結(jié)核為難治之癥。而宋良泉先生研制的中藥

6、“骨立康”系列，卻創(chuàng)下了治療奇跡?！肮橇⒖怠蹦芸焖傧讱⒕⑼卸旧　⑷ジ?、強(qiáng)筋壯骨，從而達(dá)到殺滅結(jié)核桿菌→促進(jìn)膿液及死骨吸收→新骨生長(zhǎng)修復(fù)→徹底治愈的目的。用“骨立康”治療骨和關(guān)節(jié)結(jié)核，可不用抗癆藥物、不需穿刺拍膿、不需手術(shù)清除死骨，完全靠藥物自身的力量，完成這一復(fù)雜的病理修復(fù)過程?；颊叱醮谓邮苤委熣?，能在用藥后數(shù)小時(shí)，局部疼痛減輕，數(shù)日內(nèi)疼痛消失；治療前骨質(zhì)尚未破壞的患者，經(jīng)治療后，能在短期內(nèi)完全康復(fù)，絕無(wú)后遺癥及殘疾。治療前有

7、骨質(zhì)破壞及寒性膿腫者，能迅速控制病情，消除膿腫， 2～6個(gè)月徹底治愈。,西安××醫(yī)院,？！,1.全身治療,支持療法:改善營(yíng)養(yǎng)。充分休息。,抗結(jié)核藥物:,異煙井/利福平/乙胺丁醇,SM （ streptomycin 鏈霉素 ） ·PAS(para-aminosalicylic acid 對(duì)氨水楊酸)·INH （ Isoniazid,Rimifon

8、 異煙井 ),停藥原則：,a.肝功能嚴(yán)重受損。b.治愈：體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；X線檢查或B超檢查顯示膿腫 消失，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，無(wú)死骨，骨小梁恢復(fù)；ESR復(fù)查正常；隨訪3年。,2.局部治療,局部制動(dòng)目的是保證病變部位得到休息，減輕疼痛，防止病理骨折、關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)畸形。,,局部注射用于早期單純滑膜結(jié)核。常用藥物及劑量：鏈霉素0.25～0.5g; 異煙井100~200mg 。冷膿腫不主張穿刺抽膿及膿

9、腔內(nèi)注藥。,手術(shù)適應(yīng)證：,3.手術(shù)治療,脊髓受壓；,單純滑膜結(jié)核藥物治療無(wú)效。,死骨；膿腫；竇道；,手術(shù)禁忌癥：,伴有其他臟器活動(dòng)性結(jié)核；混和感染，中毒癥狀重，全身情況差；合并其他疾病不能耐受手術(shù)。,3.手術(shù)方法,膿腫切開引流,病灶清除,關(guān)節(jié)融合、截骨融合、人工關(guān)節(jié)置換,女性患者，53歲，左膝關(guān)節(jié)結(jié)核20余年，因貧困看不起病，膝關(guān)節(jié)反復(fù)竇道流膿，關(guān)節(jié)功能障礙。X線片可見膝關(guān)節(jié)間隙消失，大量死骨形成，軟組織內(nèi)密度增高影。 術(shù)中見大量

10、膿液、干酪樣物及小碎死骨。膿腔猶如老鼠打洞。 手術(shù)徹底清除病灶，膝關(guān)節(jié)短縮融合?；謴?fù)良好。,各論,一、脊柱結(jié)核,,公元前3000年的木乃伊就有脊柱結(jié)核的發(fā)現(xiàn)。,好發(fā)部位 99％椎體，1％椎弓根。,1.腰椎,2.胸椎,3.頸椎,4.骶尾椎,好發(fā)年齡20～30歲青壯年最多見。,中心型脊柱結(jié)核,骨膜下型,附件型,邊緣型脊柱結(jié)核,病理分型,圖,寒性膿腫（cold abscess）,1.椎旁膿腫,2.流注膿腫,中年女性，胸

11、椎結(jié)核，椎旁膿腫，合并截癱。,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn)：,,結(jié)核中毒癥狀。,疼痛拾物試驗(yàn)?zāi)撃[畸形竇道截癱,2.局部表現(xiàn)：,拾物試驗(yàn),,竇道：,畸形kyphosis,X線表現(xiàn),1.椎旁陰影,2.椎體破壞,3.椎間隙變窄,4.鈣化影,CT,,,椎旁低密度陰影碎片、鈣化片溶骨破壞硬化帶形成,MRI膿腫：正常信號(hào)影周圍有增強(qiáng),,患者男，2歲，因摔倒致傷頸部伴四肢活動(dòng)障礙10天入院。患兒10天前被另一小孩推倒，碰到門框后跌倒，傷

12、后出現(xiàn)四肢活動(dòng)障礙。查體：神清，頸部活動(dòng)障礙，雙上肢：三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、伸腕肌、屈碗肌肌力0級(jí)，觸痛覺消失，雙下肢：股四頭肌、股二頭肌、脛前肌、小腿后肌群肌力3級(jí).CT片頸4椎體有明顯破壞且患兒外傷過程受力不大，結(jié)合患兒血沉79mm/h，考慮患兒有頸椎結(jié)核，現(xiàn)外傷后加重所致。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒椎前、椎管內(nèi)有較多膿液（60ml），頸4椎體破壞，突進(jìn)椎管內(nèi)的為頸4椎體死骨，予病灶清除椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后予頭頸胸支具固定及抗結(jié)核治

13、療，四肢肌力已明顯好轉(zhuǎn)（IV級(jí)）。,診斷依據(jù),,全身及局部表現(xiàn)，結(jié)合X線、CT、MRI、ESR、PPD、OT、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、膿腫穿刺發(fā)現(xiàn)病原菌、 CT/B超引導(dǎo)下活檢。,鑒別診斷,,,,Differential diagnosis,,,強(qiáng)直性脊柱炎化膿性脊柱炎腰椎間盤突出脊柱腫瘤嗜酸性肉芽腫退行性骨關(guān)節(jié)病,治療,一、正規(guī)化療：,聯(lián)合足量足程,結(jié)核一線藥物：異煙井、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇用藥原則：聯(lián)

14、合用藥，異煙井＋利福平或異煙井＋乙胺丁醇。 異煙井300mg 晨起頓腹。 利福平450mg~600mg qd。停藥原則：a.肝功能嚴(yán)重受損。 b.治愈：體溫正常，食欲良好；局部癥狀消失，無(wú)疼痛，竇道閉合；X線檢查或B超檢查顯示膿腫消失，骨質(zhì)疏松好轉(zhuǎn)，無(wú)死骨，骨小梁恢復(fù)；ESR復(fù)查正常；隨訪3年。,二、手術(shù)治療,適應(yīng)癥：1.膿腫、竇道2.脊髓壓迫、神經(jīng)損傷3.脊柱生物力學(xué)不穩(wěn)定、

15、脊 柱畸形畸形。,手術(shù)治療的目的：清除病灶，清除死骨，清除干酪樣壞死物，解除硬膜囊壓迫，糾正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性。,手術(shù)方法,,1.根除病灶2.后路融合固定3.后路＋前路固定,單純椎板減壓,NO,!,單純后路椎板減壓將破壞脊柱穩(wěn)定性，加重脊柱后突畸形。,二 髖關(guān)節(jié)結(jié)核,臨床表現(xiàn),1.結(jié)核病共有表現(xiàn),2.特有表現(xiàn): 跛行，患髖不適髖痛/膝痛 屈髖，

16、外展，外旋 “4”字試驗(yàn)陽(yáng)性 髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)陽(yáng)性 Thomas試驗(yàn)陽(yáng)性,X線表現(xiàn),“正?！斌y關(guān)節(jié)型,髖關(guān)節(jié)脫位型,游走髖臼型,髖關(guān)節(jié)萎縮型,杵臼型,缺血型,髖關(guān)節(jié)內(nèi)陷型,鑒別診斷,1.暫時(shí)性（一過性）滑膜炎 2.股骨頭骨軟骨病3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4.化膿性關(guān)節(jié)炎,治療,1.髖關(guān)節(jié)制動(dòng):牽引/石膏

17、 2.抗癆治療:2年;混和感染聯(lián)合抗生素治療3.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注藥:單純滑膜結(jié)核 4.關(guān)節(jié)滑膜切除 5.膿腫/竇道病灶徹底清除 6.關(guān)節(jié)融合術(shù)