2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、下肢深靜脈血栓(DVT)的形成、預(yù)防,靜脈治療小組,什么是下肢深靜脈血栓?,下肢深靜脈血栓 (deep venous thrombosis,DVT)是臨床中較常見的血管疾病,是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)阻塞而引起的肢體靜脈高壓綜合癥屬于靜脈回流障礙性疾病,好發(fā)于下肢,多見于骨科大手術(shù)如TKA/THA及普外科的手術(shù)需長期臥床的患者。,國外報(bào)道,國外有關(guān)深靜脈血栓形成的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料多來源于70-80年代,美國每年大約有200萬人發(fā)生深靜脈血

2、栓形成,有60萬人發(fā)生肺栓塞,其中6萬人死亡。深靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。,,Cohen et al. Lancet 2008,英美等西方國家采取DVT預(yù)防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國,美國,印度,中國,泰國,孟加拉國,% 患者,血栓是如

3、何形成的?,,,,導(dǎo)致靜脈血栓形成的病生理因素,,,外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管,,,循環(huán)淤滯,,高凝狀態(tài),,內(nèi)皮損傷,惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥血栓史,左心室功能不全不活動(dòng)或不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈,肥胖或懷孕,.,維柯氏三角(Virchow’s triad),血栓形成的三大因素:,Virchow’sTriad,,,,靜脈淤滯,血管壁損傷

4、,高凝狀態(tài),,,極高危中危/高危低危/中危,肢體手術(shù)操作內(nèi)皮損傷,組織因子釋放增加股骨髓腔擴(kuò)髓,止血帶制動(dòng)和臥床,DVT高危因素:,內(nèi)因Age >60腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病癌癥嚴(yán)重感染大面積燒傷,外因手術(shù)超過1小時(shí) 下肢外傷骨折長期制動(dòng)口服避孕藥吸煙(每天20 支以上)大劑量使用止血藥或輸注血液制品接受盆腔或腹腔手術(shù)者,,手術(shù)創(chuàng)傷 引起血小板反應(yīng)性改變, 具有強(qiáng)

5、烈的抗凝作用的蛋白C 減少, 造成血液的高凝狀態(tài) 腫瘤患者的體內(nèi),由于腫瘤的缺血壞死,使內(nèi)源性和外源性的凝血因子的增加。 有人進(jìn)行過統(tǒng)計(jì),口服避孕藥的患者DVT發(fā)生率是未口服避孕藥的4倍。,DVT形成的相關(guān)因素:,1.生理基礎(chǔ):下肢的靜脈回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。當(dāng)下肢血流緩慢或瘀滯時(shí),局部組織因缺氧和細(xì)胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降,導(dǎo)致局部靜脈血栓形成。,DVT形成的相關(guān)因素:,2.下肢止血

6、帶的運(yùn)用:通常認(rèn)為止血帶使下肢靜脈回流不暢,局部組織凝血特性增加,直接導(dǎo)致術(shù)后DVT的發(fā)生。,DVT形成的相關(guān)因素:,3.血管壁的損傷:正常血管內(nèi)膜是血小板凝集的生理屏障。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的過程中或手術(shù)過程中,術(shù)中牽拉、組織剝離等,另外留置導(dǎo)管,反復(fù)多次穿刺,也會(huì)造成血管的直接間接損傷,導(dǎo)致血小板活化。 內(nèi)膜損傷,DVT形成的相關(guān)因素:,4.高凝狀態(tài):DVT可能與局部抗凝血酶Ⅲ因子

7、(ATⅢ)的缺乏和內(nèi)生纖維蛋白原減少有關(guān),從而抑制纖溶系統(tǒng),使局部凝血活性增加,血液處于相對(duì)高凝狀態(tài)。 手術(shù)失血 術(shù)前禁食禁水 導(dǎo)致血液濃縮,DVT發(fā)生部位:,DVT可以發(fā)生于骨盆,大腿和小腿的血 管中,在所有的DVT中,骨科80%--90%發(fā)生于手術(shù)側(cè),另外多發(fā)于左側(cè)或損傷側(cè)。,DVT發(fā)生部位:,腘靜脈以下的小腿腓腸靜脈稱

8、為遠(yuǎn)端深靜脈,腘靜脈或腘靜脈以上靜脈稱為近端深靜脈,國內(nèi)報(bào)道 經(jīng)靜脈造影確診為手術(shù)側(cè)下肢DVT其中60%發(fā)生在股靜脈 ,40%發(fā)生在腓腸靜脈。,DVT的臨床診斷:,急性期:1.患肢腫疼或劇痛,股三 角區(qū)或小腿有明顯壓疼 2患肢廣泛腫脹3.患肢皮膚呈暗紅色4.溫度升高 低熱5.脈搏增加6.患肢廣泛性淺靜脈怒張,Homans 征,Homans 征,即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直,將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí),由

9、于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈,引起小腿肌肉深部疼痛,為陽性。,DVT并發(fā)癥:,DVT,血栓形成后綜合征(40%)慢性血栓性的肺動(dòng)脈高壓 (4%)肺栓塞死亡,,,,,血栓形成后綜合征(慢性期),慢性疼痛.僵直.腫脹.皮膚潰瘍.(25%)3年總發(fā)生率 35%-69%,肺栓塞,肺栓塞多發(fā)生于術(shù)后或長期臥床后2~3周,往往在患者初次下床活動(dòng)時(shí),突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、心跳過速,雙肺有哮鳴音

10、,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,全胸片及肺部CT則提示肺栓塞。,圖3全肺暴風(fēng)雪樣陰影,肺栓塞,圖3 全肺暴風(fēng)雪樣陰影,大約80%DVT臨床上是無癥狀的,DVT/PE通常臨床無癥狀,難以診斷,而且致命 !!,,70%的致死性 PE死后才能被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死,,,但在臨床上,長期的研究表明,80%的DVT患者其臨床癥狀不明顯,因此臨床上診斷DVT時(shí)往往需要進(jìn)行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室的輔助檢查。,,下肢深靜脈血栓(DVT)是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,

11、并可能繼發(fā)危及生命的肺栓塞(PE). 成為術(shù)后最主要的致死原因, 術(shù)后的死亡有68%歸因于PE。所以預(yù)防深靜脈血栓是術(shù)后或長期臥床病人的主要工作之一。,,美國 Mayo臨床中心對(duì)一組30174例選擇性患者的研究中,發(fā)現(xiàn)因PE導(dǎo)致的病死率為0.04%,僅位于心肌梗死和心肺衰竭之后,位于第三位。,DVT,肺栓塞,影像學(xué)診斷,侵入性- 靜脈造影金標(biāo)準(zhǔn) 靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。,,靜脈造影缺點(diǎn):1.有創(chuàng)檢查2

12、.靜脈造影價(jià)格昂貴3.存在造影劑的過敏反應(yīng),并可 引起血栓形成4.有潛在的腎毒性,影像學(xué)診斷,非侵入性-多普勒超聲檢查,彩色多普勒超聲檢查與下肢靜脈造影比較,敏感度92%特異性98%多普勒超聲檢查作為一項(xiàng)非創(chuàng)傷性和易重復(fù)性的檢查.,彩色多普勒超聲檢查局限性:,對(duì)于近端血栓的診斷比較準(zhǔn)確 但腘窩和小腿部位準(zhǔn)確性減低,不能顯示腹股溝以上部位血栓,實(shí)驗(yàn)室檢查,D一二聚體檢測(D-dimer),DVT威脅來臨之前的預(yù)

13、防,指南:DVT預(yù)防方法,預(yù)防方法基本預(yù)防物理預(yù)防:推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪藥物預(yù)防 低分子肝素 Xa因子抑制劑 -直接Xa因子抑制劑(利伐沙班):應(yīng)用方便,口服1次/日,,中華骨科雜志 2009;29(6):602-604.中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,9,基本預(yù)防——1,,注意:有效的行走是預(yù)防深靜脈血栓最主要的預(yù)防措施,在病情許可情況下,

14、每次下床活動(dòng)至少5分鐘,每日4-5次,避免患肢行拖拉式行走。,基本預(yù)防——2,病情許可情況下抬高兩下肢20-30度,膝關(guān)節(jié)屈曲5度,頭部抬高20度,注意使足尖位置應(yīng)高于心臟水平,腘窩處避免墊襯墊。,基本預(yù)防——3,踝泵運(yùn)動(dòng):每個(gè)動(dòng)作持續(xù)3秒以上(最好5秒鐘),每次做30個(gè),每隔30-60分鐘做一次,至少每天4-5次。,基本預(yù)防——4,,方法:左下肢抬高40-50厘米3-5秒,放下,再抬高右下肢40-50厘米5秒,反復(fù)20-30下。,基

15、本預(yù)防——5,,踝部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)次數(shù)同踝泵運(yùn)動(dòng)。,基本預(yù)防——6,,多飲水指每日飲水量達(dá)到2000ml以上或尿量在1500ml 以上或以40ml/kg計(jì)算。,基本預(yù)防——7,深呼吸或有效咳嗽每日指導(dǎo)病人深呼吸20-30下/次,每日3-4次,可以用吹氣球或肺功能訓(xùn)練器來代替深呼吸。,物理預(yù)防——1,,物理預(yù)防——2,,物理預(yù)防——3,,禁忌癥: 1、在腿部有下列疾患的:a皮炎b靜脈結(jié)扎(剛剛進(jìn)行手術(shù)以后)c壞疽d近期進(jìn)行皮膚移植&

16、#160;2、由于嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化(失去彈性)引起的腿部血液循環(huán)不良 3、由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫 4、下肢嚴(yán)重變形,藥物預(yù)防——1,,藥物預(yù)防——2,,DVT藥物預(yù)防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有顯著的抗凝血酶III 的作用,且不易干擾血小板的功能和血管的通透性,而使術(shù)后合并出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,DVT藥物預(yù)防措施,低分子肝素(LMWH)首選藥 0.4ml皮下注射 1次/d 術(shù)后6~8

17、 h開始 ,連續(xù)7~10 d,本院有低分子肝素鈣及低分子肝素鈉,低分子肝素鈣腹壁皮下注射,禁忌肌肉注射,并注意注射部位有無血腫及瘀斑。,DVT藥物預(yù)防措施,2.低分子右旋糖酐 擴(kuò)充血容量,稀釋血流,減低血液黏稠度,又能防止血小板凝聚 500 ml 靜滴 /d 連續(xù) 3~5 天,DVT藥物預(yù)防措施,3.阿司匹林 能夠抑制二磷酸腺苷(ADP)誘導(dǎo)的血小板凝集作用,同時(shí)對(duì)已有聚集的血小板也有明顯的解聚作用.用法:

18、阿司匹林腸溶片75mg,每晚睡前服用,DVT藥物預(yù)防措施,4.華法林: 通過抑制維生素K依賴性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅸ X的合成 2.5mg 口服 /d (需監(jiān)測APTT) 與NSAIDs同用時(shí)可增加老年患者術(shù)后發(fā)生急性潰瘍的潛在危險(xiǎn),DVT預(yù)防新選擇:利伐沙班,,口服,一天一次生物利用度高(10mg,80-100%)快速起效(給藥后2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰) 固定劑量無需凝血功能監(jiān)測不受食物影

19、響,10,高選擇性、直接抑制Xa因子,以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,國外權(quán)威指南對(duì)DVT預(yù)防的推薦,2008年ACCP第八版指南推薦: THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間 應(yīng)為10-35天。,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP),10-35,天,,國內(nèi)權(quán)威指南對(duì)DVT預(yù)防的推薦,2009年《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥(VTE)預(yù)防指南》推薦:THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間最短10天。TH

20、R、TKR術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周,術(shù)后深靜脈 血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月,抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí) 間可延長至35天。,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì),10-35,天,DVT預(yù)防措施,麻醉方式 國內(nèi)報(bào)道 ,硬膜外麻醉能減少關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率,是關(guān)節(jié)置換術(shù)首選的麻醉方法。他們認(rèn)為硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴(kuò)張,下肢動(dòng)脈血流和靜脈排空率增加,從而預(yù)防血栓形成。 李光輝等.麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后

21、深靜脈血栓形成的影響[J].中國矯形外科雜志,2003,11(21):l一2.,如果發(fā)生出血事件,根據(jù)患者的病情,可以采取如下措施:,出血事件的處理,,,不予處理(輕癥),推遲下次給藥時(shí)間或適時(shí)終止治療,適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療,例如:機(jī)械性地壓迫、外科手術(shù)、補(bǔ)液以及血液動(dòng)力學(xué)的支持、應(yīng)當(dāng)考慮輸注血制品或成分輸血,如果采用上述措施無法控制危及生命的出血,可以考慮給予重組因子Ⅶa,,,,,,,早期診斷,對(duì)于高危病人,每日查看病人兩下肢是否出現(xiàn)腫脹。

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