空巢老人調(diào)查問卷

1、“空巢”老人的調(diào)查問卷親愛的爺爺奶奶：您好！我們是泉州市新家園社會工作服務中心的社工，我們正在對有關(guān)空巢老人即指無子女或子女不在身邊，獨自生活的老年人的身心健康進行一項調(diào)查研究，本調(diào)查問卷采用不記名的方式，請您獨立、如實填寫下列問卷，并在您認為合適的答案上打“√”。如無說明，每道題目限選一個選項。我們將對您的個人信息予以保密，請您放心填寫，衷心感謝您的參與！一、基本信息一、基本信息1.您的性別是：[1]男[2]女2.您現(xiàn)在的住址是：3.

2、您的年齡：周歲4.您的婚姻狀況：[1]在婚[2]未婚[3]喪偶[4]離異或分居5.您的學歷：[1]小學及以下[2]初中[3]高中[4]大學6.您之前了解什么是“空巢”老人嗎[1]了解[2]不了解[3]一點點了解7.您現(xiàn)在是否和兒女生活在一起[1]是[2]否17.這里是否有老年人活動中心[1]有[2]沒有18.您平常的生活中最主要的娛樂方式是[1]看電視[2]散步[3]打一下小牌[3]出去旅游[4]無娛樂方式[5]其他19.不能參加休閑活

3、動的原因[1]經(jīng)濟條件有限[2]居住地周邊無休閑場所[3]交通不便[4]不感興趣[5]休閑場所人太多，休閑設施維護不好[6]沒有伴[7]其他20.鄰里家的關(guān)系[1]很和諧[2]不好[3]一般21.您的信仰是[1]信佛[2]信教[3]沒有22.您對自己的生活現(xiàn)狀是否滿意[1]非常滿意[2]比較滿意[3]一般[4]比較不滿意[5]非常不滿意23.您最愿意采取的養(yǎng)老方式是[1]與子女同住[2]自己在家[3]進養(yǎng)老院或者老年人公寓[4]居家接受