第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表樣表

1、第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表（樣表）企業(yè)名稱企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊號組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼代碼成立日期成立日期住所住所營業(yè)期限營業(yè)期限經(jīng)營方式經(jīng)營方式□批發(fā)批發(fā)□零售零售□批零兼營批零兼營注冊資本注冊資本（萬元）（萬元）經(jīng)營模式經(jīng)營模式□銷售醫(yī)療器械銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營場所經(jīng)營場所郵編郵編聯(lián)系電話聯(lián)系電話庫房地址庫房地址郵編郵編經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍人員情況人員情況姓

2、名姓名身份證號身份證號職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名姓名身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人人員總數(shù)人員總數(shù)（人）（人）質(zhì)量管理人員（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)售后服務(wù)人員（人）人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況情況經(jīng)營面積（經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（庫房面積（㎡)經(jīng)營場所和庫經(jīng)營場所和庫房情況房情況經(jīng)營場所條件（

3、包括用房經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）經(jīng)營場所及經(jīng)營場所及庫房條件簡述庫房條件簡述庫房條件（包括環(huán)境控制、庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（

4、企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日年月日填表說明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊號、住所、法定代表人、注冊資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2.本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表（樣表）企業(yè)名稱企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照營業(yè)執(zhí)照注冊號注冊號組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼代碼成立

5、日期成立日期住所住所營業(yè)期限營業(yè)期限經(jīng)營方式經(jīng)營方式□批發(fā)批發(fā)□零售零售□批零兼營批零兼營注冊資本注冊資本（萬元）（萬元）經(jīng)營模式經(jīng)營模式□銷售醫(yī)療器械銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營場所經(jīng)營場所郵編郵編聯(lián)系電話聯(lián)系電話庫房地址庫房地址郵編郵編經(jīng)營范圍經(jīng)營范圍人員情況人員情況姓名姓名身份證號身份證號職務(wù)職務(wù)學(xué)歷學(xué)歷職稱職稱法定代表人法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)

6、人姓名姓名身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話傳真?zhèn)髡骐娮余]件電子郵件聯(lián)系人聯(lián)系人人員總數(shù)人員總數(shù)（人）（人）質(zhì)量管理人員（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)售后服務(wù)人員（人）人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）企業(yè)人員企業(yè)人員情況情況經(jīng)營面積（經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（庫房面積（㎡)經(jīng)營場所和庫經(jīng)營場所和庫房情況房情況經(jīng)營場所條件（包括用房經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）經(jīng)營場所及經(jīng)營場所及庫房條件簡

7、述庫房條件簡述庫房條件（包括環(huán)境控制、庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。法定代表人（簽字）法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）（企業(yè)蓋章）年月日年月日填表說明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營