愛心醫(yī)療救助支出型貧困低收入家庭審批表_第1頁
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文檔簡介

1、1愛心醫(yī)療救助支出型貧困低收入家庭審批表愛心醫(yī)療救助支出型貧困低收入家庭審批表縣（市、區(qū)）資金單位：元備注：1、經(jīng)辦或?qū)徍巳吮仨毢炞?，并填寫辦公室電話和手機(jī)號(hào)，以便聯(lián)絡(luò)核實(shí)。2、此表一式兩份：一份存縣（市、區(qū)）民政局備案，一份由申請(qǐng)人持有。戶主姓名患者姓名：性別：年齡；與戶主關(guān)系：患者所患病種：家庭住址家庭人口聯(lián)系電話姓名與戶主關(guān)系性別年齡身份證號(hào)工作單位家庭成員情況種養(yǎng)業(yè)收入工資收入務(wù)工收入贍（撫）扶養(yǎng)費(fèi)離退休金其它收入家庭月總收入家

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