四川二o一年研究生招生考生體格檢查表

1、四川省二四川省二O一年研究生招生考生體格檢查表年研究生招生考生體格檢查表報考單位：報考單位：報考專業(yè)：報考專業(yè)：本人聯(lián)系電話考生號□□□□□□□□□□□□□□□所在單位名稱所在單位名稱姓名姓名性別婚否出生年月日區(qū)(縣)既往病史既往病史(此欄由此欄由考生如實考生如實填寫填寫)病史標志：有□無□病史：體檢醫(yī)院騎縫章左右矯正視力右□□左□□彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：正常輕度色覺異常色覺異常Ⅱ度□□□裸眼視力［0］［1］［2］［4］［8］［0］［

2、1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］矯正度數(shù)右左［＋］［－］［＋］［－］□□□□□□□□檢查者色覺檢查單色識別能力檢查：(色覺異常者查此項，只填涂能識別的)紅□黃□綠□藍□紫□檢查者眼科其他醫(yī)師提示：學?？梢圆挥桎浫。簩W校有關專業(yè)可不予錄?。翰灰司妥x的專業(yè)：未見異常：□簽名：聽力右耳□米左耳□米檢查者：嗅覺正常□遲鈍□喪失□檢查者：耳鼻喉科耳鼻咽喉正?！跗渌跗渌t(yī)師提示：學?？梢圆挥桎浫。?/p>

3、學校有關專業(yè)可不予錄?。翰灰司妥x的專業(yè)：未見異常：□簽名：血壓□□□□□□㎜Hg檢查者：發(fā)育情況良□中□差□心臟及血管正?！跗渌鹾粑到y(tǒng)正?！跗渌跎窠?jīng)系統(tǒng)正常□其他□腹部器官肝正常其他脾正?！跗渌鮾瓤破渌t(yī)師提示：學?？梢圆挥桎浫。簩W校有關專業(yè)可不予錄?。翰灰司妥x的專業(yè)：未見異常：□簽名：胸部透視正?！跗渌跗渌t(yī)師提示：不宜就讀的專業(yè)：學?？梢圆挥桎浫。何匆姰惓＃骸鯇W校有關專業(yè)可不予錄?。汉灻荷砀呃迕左w重千克皮膚正常□其他□面

4、部正?！跗渌躅i部正?！跗渌跫怪！跗渌跛闹！跗渌蹶P節(jié)正?！跗渌酰?］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］［0］［1］［2］［4］［8］檢查者外科其他醫(yī)師提示：學?？梢圆挥桎浫。簩W校有關專業(yè)可不予錄?。翰灰司妥x的專業(yè)：未見異常：□簽名：是否口吃是□否□口腔科口腔正常□其他□其他醫(yī)師提示：不宜就讀的專業(yè)：學?？梢圆挥桎?/p>

5、?。何匆姰惓＃骸鯇W校有關專業(yè)可不予錄?。汉灻阂倚透窝妆砻婵乖倚透窝妆砻婵乖瓟M報備注“1“所列考生須作此項檢查，其他考生可不查此項陰性□陽性□簽名：主檢醫(yī)師簽名：體檢醫(yī)院提示學?？梢圆挥桎浫。?□2□3□4□5□6□學校有關專業(yè)可不予錄?。?□2□3□4□5□6□不宜就讀的專業(yè)：1□2□3□4□5□6□7□8□9□未見異常：□未參檢□體檢醫(yī)院(章)月日正面脫帽正面脫帽半身一寸半身一寸黑白照片黑白照片備注：1.凡擬報考學前教育、航海技術