肺栓塞和深靜脈血栓形成

1、肺栓塞和深靜脈血栓形成,湖北醫(yī)藥學院第二臨床學院老年病學教研室 胡先平,流行病學情況,根據流行病學模型估計，2004年總人口為4.544億的歐盟6國，與PE有關的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確

2、診為PE，發(fā)生率為1/千人,有癥狀的肺梗塞患者約為10%死于癥狀發(fā)生后1小時內，2周病死率為10%，3月為15%，1年為25%。直接死于肺栓塞者20%，其中25%初始癥狀為猝死，其他多死于基礎的心肺疾病和惡性腫瘤。,流行病學情況,PE可以沒有癥狀，有時偶然發(fā)現才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現就是猝死，因而很難獲得準確的PE流行病學資料,肺血栓栓塞癥（PTE）基本特點,“多發(fā)少見”——根源 高漏診 高誤診,及時準確診斷規(guī)范治

3、療至關重要,靜脈血栓栓塞性疾病 （VTE）,深靜脈血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,,概 念,急性PE是VTE最嚴重的臨床表現，多數情況下PE繼發(fā)于DVT。DVT是因， PE是果,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組

4、疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等,概 念,肺梗死：肺栓塞引起肺組織壞死者大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉動脈或以上者，或小于2個肺葉動脈伴血壓下降者（40mmHg/15min以上），大塊肺栓塞屬高危組,概 念,DVT常見部位,DVT常見部位,左髂靜脈,股靜脈,股深靜脈末端,位于內收肌管的腘靜脈,腓腸肌肌內靜脈,脛骨后靜脈,血栓常形成于小腿深靜脈，然后延伸至近端靜脈，包括腘靜脈及以上部位，血栓更易從這些

5、部位開始造成栓塞。,VIRCHOW 三角,,靜脈血栓形成的三大因素血液滯緩，血管內皮損傷，血液高凝狀態(tài)。,VTE發(fā)病誘因,年齡與性別（整體50~60歲多見，20~39女性比同齡男性高10倍）血栓性靜脈炎、靜脈曲張心肺疾?。ǚ款潯⑿乃?、風心、亞急性心內膜炎、起搏器感染等）創(chuàng)傷、手術（腹部、盆腔、下肢）、靜脈插管、有創(chuàng)性檢查和介入（冠狀動脈造影術、射頻消融）,腫瘤長期不活動、下肢骨折、中風、癱瘓、術后、制動（飛行血栓?。┤焉?/p>

6、、避孕藥遺傳因素和獲得性血栓形成傾向的危險因素（凝血、纖溶機制的遺傳缺陷）吸煙、肥胖、糖尿病,VTE發(fā)病誘因,在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發(fā)生,肺栓塞的病理生理,肺栓塞的栓子最多見于血性栓子，其次為瘤栓，其他少見的空氣、脂肪、羊水等。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力

7、超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。,血流動力學改變：PE可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少＞85%可導致猝死。右心功能：肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負荷。心室間相互作用：右心室收縮時間延長，右束支阻滯，可加重心室間不同步，引起左心

8、室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學不穩(wěn)定。呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低；導致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉，1/3的患者右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。,肺栓塞的病理生理,臨床表現,缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。癥狀表現取決于 栓子的大小、數量、栓塞的部位 患者是否存在

9、心、肺等器官的基礎疾病88.9%的肺栓塞患者有臨床癥狀而血流動力學穩(wěn)定。,癥狀：多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺2015PE指南對1880例PE患者臨床表現進行分析，癥狀和體征出現的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）

10、、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體疼痛（6%）、單側肢體腫脹（24%）,值得指出，臨床有典型肺梗死三聯征患者（呼吸困難、胸痛及咯血）不足1/3。,臨床表現,實驗室檢查,胸部X線檢查,PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象，如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片缺乏特異

11、性，但有助于排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。,急性PE的心電圖表現無特異性。可表現為胸前導聯V1~V4及肢體導聯Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現為竇性心動過速，見于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較

12、多見。,心電圖檢查,動脈血氣分析,血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達40％的患者動脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。,急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DV

13、T。D二聚體水平升高的陽性預測價值很低，許多其他情況下也會升高，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等。D二聚體的特異性隨年齡增長而降低，80歲以上患者降至約10％ 因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。 高度可疑急性PE的患者不主張進行D二聚體檢測，因為此類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進行評價。,

14、血漿D二聚體,CT肺動脈造影：直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。 CT肺動脈造影是診斷PE的“金標準”，敏感性為83%，特異性為78%～100%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主

15、要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。,CT肺動脈造影,輔助檢查,超聲心動圖,可作為診斷可以急性大面積PET的首選檢查，應在發(fā)病1小時內完成如超聲心動圖顯示右心肺、肺動脈主干及左右肺動脈近端附壁血栓，可立即確診如顯示PET的間接征象及血流動力學改變，包括右心房、右心室增大、室間隔運動、異常，肺動脈高壓、卵圓孔開放等，支持PET診斷，并可與急性心包填塞、主動脈夾層等疾病進行鑒別。,放射性核素肺通氣灌注掃描,典型征象是與通氣顯

16、像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但易受通氣血流失調的其它肺部因素影響如肺部炎癥、肺部腫瘤、COPD等，因此單憑此項檢查可能造成誤診部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受也使其臨床應用受限,磁共振肺動脈造影術（MRPA）,也用于肺栓塞的診斷，影響所見與肺動脈造影相似直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過敏者

17、。近期臨床研究結果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE,超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心超負荷的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。下肢深靜脈檢查：90

18、%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,超聲心動圖及下肢靜脈彩超,診斷策略,參照歐洲心臟病學會(ESC)2015年急性PE診療指南，推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略首先進行臨床可能性評估再進行初始危險分層然后逐級選擇檢查手段

19、 明確診斷,,,臨床可能性評估標準,主要根據患者當前的臨床狀態(tài)a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率,初始危險分層,識別早期死亡高?；颊撸↖B），隨時危及生命首選CT肺動脈造影明確診斷（IC），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和

20、主動脈夾層如患者和醫(yī)院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（IC），以發(fā)現急性肺高壓和右心室功能障礙的證據，立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發(fā)現右心血栓則更能明確PE診斷。床旁輔助影像學檢查還推薦CUS；如果經胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經食道超聲心動圖（Ⅱb，C）患者病情一旦得到穩(wěn)定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。,高?；颊?高?；颊?首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決定下一步診斷策略（I

21、A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行高敏法檢測血漿D二聚體（IA） ，以減少不必要的影像學檢查和輻射。 臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （IA）； 臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（Ⅱb，C） 臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。,非高危患者,非高?；颊?鑒別診斷,最常誤診的疾病有冠狀動脈供血不

22、足，急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層及高通氣綜合征，應需仔細鑒別。,治 療,PE治療,一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術經靜脈導管破碎和抽吸血栓靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當

23、使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛,（2）急救措施 合并休克者給予多巴胺5-10μg/kg/min，多巴分丁胺3.5-10μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈壓>10.7kpa, 心臟指數>2.5L/min/m2 及尿量 >50 ml/h。 同時積極溶栓、抗凝、介入及手術治療。,急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時以內。,（3）溶栓治療 溶栓治

24、療能迅速溶解血凝塊， 提高血流動力學，有利于休克或低血壓患者的生存。所以，如果沒有溶血的絕對禁忌癥，伴有休克或低血壓的肺栓塞患者應給予積極的溶栓治療。溶栓藥可直接或間接將纖維蛋白溶酶原轉變成 纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；,因為右心功能衰竭通常發(fā)生在大塊肺栓塞患者，所以認為溶栓治療改善患者的預后的作用可能通過以下三個方面： ①快速增加肺血流量 ②降低右心負荷 ③消除可能引起復發(fā)的栓子而小塊PE患者

25、，溶栓與肝素抗凝相比，生存率、病死率無明顯差異，但出血的危險性增加，故主張單用肝素抗凝治療。,目前溶栓治療主要用于14天內的新鮮血栓，指征是：①急性大塊肺栓塞 伴休克或體循環(huán)低血壓的患者 ②原有心肺疾病的基礎上出現小塊肺栓塞致血力動力學異常者。③伴有右心功能衰竭的次大塊肺栓塞，或體動脈壓正常的大塊肺栓塞患者。,溶栓治療的禁忌癥①近期活動性胃腸大出血；②兩個月內的腦血管以外、顱內或脊柱創(chuàng)傷或外科手術③活動性的顱內病變（動脈瘤

26、、血管畸形、腫瘤）,相對禁忌癥：①為控制的高血壓（收縮壓⑴≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg②出血性糖尿病，包括合并嚴重的腎病和肝病者③近期10天內外科大手術、不能倍壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩,⑤感染性心內膜炎 ⑥出血性視網膜?、咝陌注鄤用}瘤⑨左房血栓⑩咯血⑾潛在的出血性疾病,常用的溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）目前我國推薦溶栓的治療方案：①尿激酶20000IU/kg持

27、續(xù)靜脈滴注2h ②rt-PA 50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h.溶栓結束后，當APTT（活化部分凝血活酶時間 ）降低到對照值 的1.5倍已內開始皮下注射低分子量肝素，次日口服抗凝藥物。,（4）抗凝治療：是急性肺栓塞的基礎治療抗凝可防治栓塞的發(fā)展和再發(fā)，對血流動力學不穩(wěn)定的患者，單純抗凝效果及遠期結果不如溶栓并用抗凝效果好。,大塊肺栓塞后立即靜脈用肝素。測APTT至正常值1.5-2.5倍對非大面積肺栓塞推薦用低分子肝素，一般短期內無

28、需檢測血小板和APTT口服抗凝劑目前常用華法林，應在肝素治療的第 一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法林 2~3 mg，根據INR調節(jié)劑 量（目標INR2.0~3.0），每天應監(jiān)測INR，治療頭2周每周監(jiān)測2次，其后 根據INR達到穩(wěn)定的情況每周1次或更少,,肺栓塞病人應根據公斤體重應用靜脈肝素，使APTT保持在1.5~2.5。 LMWH可用于有癥狀的非大塊PE 　口服抗凝劑應于應用肝素的頭3天開始，并與肝素合用

29、至少4~5天，至INR達治療水平（2.0~3.0）2天后停用肝素 初發(fā)PE，如果有可逆危險因子應至少抗凝3個月，特發(fā)性VTE至少抗凝6個月。 在復發(fā)性VTE或危險因子（例如腫瘤）持續(xù)存在的病人應長期應用口服抗凝劑。,小結,（5）外科治療 肺動脈血栓剝脫術 ：用于伴有休克的大塊肺栓塞，收縮壓低到100mmHg以下，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，藥物治療失敗或不宜藥物治療的患者，還有矛盾性栓塞、持續(xù)右心血栓、及血流動力學或呼吸紊亂需心肺

30、復蘇患者。,（6）介入治療有經導管血栓切除術導管碎栓術導管引導下溶栓治療。,介入治療適應癥①動脈低血壓（收縮壓40mmHg）②伴有周圍低灌注和低氧性休克③需心肺復蘇或循環(huán)虛脫（暈厥）④超聲心動圖示右心后負荷和/或肺動脈高壓⑤肺泡-動脈氧分壓差增大（>50mmHg）⑥重癥肺栓塞溶栓，抗凝治療禁忌或失敗者。,（7）DVT的治療 約70%-90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢靜脈尤為常見，因

31、此對肺栓塞的患者治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防DVT和肺栓塞的再發(fā)。,DVT的治療：⑴臥床⑵患肢抬高⑶抗凝（為基本治療，多用肝素和華法令）⑷溶栓（個體化）⑸介入、外科手術⑹抗感染等⑺下腔靜脈濾器（已確認栓子來源于下腔靜脈系統(tǒng)）,安裝下腔靜脈濾器指征：①為抗凝治療禁忌或②抗凝治療失敗或有并發(fā)癥，③肺血栓栓塞復發(fā)④或有高危近端靜脈血栓形成⑤或有肺動脈高壓的慢性復發(fā)性肺栓塞及慢性肺栓塞的外科手術的患者。,（二）

32、慢性栓塞性肺動脈高壓的治療,慢性栓塞性肺動脈高壓是一預后惡劣的進行性疾病，其自然預后與平均肺動脈壓（mPAP）有關mPAP＞30mmHg，5年生存率為30%，mPAP＞50mmHg，5年生存率為10% 內科治療多是對癥治療，療效常不夠滿意,1.手術治療 ：肺動脈血栓內膜剝脫術頗好，手術死亡率已降到10%以下。 手術指征：①肺血管阻力大于300dyn.s.cm-5 ②手術可及較大的肺動脈栓塞 ③心功能Ⅱ-Ⅳ；④肝腎等主

33、要臟器功能正常。,2.介入治療3.抗凝治療：常用的藥物為華法林，長期或終身抗凝。4.血管擴張藥治療：栓塞性肺動脈高壓除機械堵塞因素外，體液因素和血管重塑也可參與部分作用，具有一定的可逆性。臨床試驗已證明內皮素受體拮抗劑（波生坦）、5型磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）及前列環(huán)素類似物（依洛前列素）等血管擴張藥治療此型肺動脈高壓有效。5.心力衰竭的治療,預 防,肺栓塞的預防根本在于對DVT的防治，一旦發(fā)生DVT，不僅患者肢體不適或致

34、殘，且可招致致命的肺栓塞，因此，重要是對公眾宣傳。 DVT預防策略：個體方法和根據危險因子分層的常規(guī)預防建意。,1.改變生活方式：避免肥胖避免少動避免長時間航空旅行戒煙控制血壓,2.機械措施：穿血管加壓彈力襪、氣壓靴,3.藥物：（1）注射用藥：①LWMH伊諾肝素 內科患者40mg sc qd,全髖置換術患者30mg sc q12h,或40mg qd,術前2～12h開始應用：達肝素鈉5000Uqd；②普通肝素，術前開始

35、5000U q8h，維持APTT正常上限 ③磺達肝葵鈉，Xa 簡介抑制劑2.5mg qd,ARTEMIS研究發(fā)現磺達肝葵鈉2.5mg皮下注射，每天一次，減少內科住院患者VTE危險47%,（2）口服藥：華法林，多于術后開始，INR維持在2.0～3.0（3）小劑量的阿司匹林（0.1qd）,“第七屆美國胸科醫(yī)師學會抗血栓形成和溶栓療法會議”反對對任何VTE患者單獨使用阿司匹林作為預防用藥。（4）機械與藥物聯合方法,目前預防手術后DVT多

36、用LWMH，通常用7-10天，高?；颊哐娱L至30天,手術患者VET危險分層和推薦的預防方法,總 結,肺栓塞的診斷涉及到心血管、呼吸、骨科、外科、婦產科、腫瘤科、老年科、影像等多個學科，心血管專科醫(yī)生具有重要的主導作用。我國的心血管專業(yè)學會和?？漆t(yī)生，多年來對此領域的關注和重視不夠，在呼吸困難、胸痛等常見癥狀鑒別診斷中，過多考慮左心衰竭和冠心病、心絞痛或心肌梗死，而忽略肺栓塞，是肺栓塞的正確診斷率不高，誤、漏診的主要原因之一。,半數