熱射病ppt課件

1、熱射病防治與急救,,一、中暑與熱射病的概念,中暑是高溫高濕環(huán)境中產(chǎn)生的，以體溫調節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質丟失過多造成熱平衡紊亂而發(fā)生的一種熱致急癥。 熱射病是重癥中暑的最嚴重型，除中暑表現(xiàn)外，機體核心溫度迅速升高，一般＞40℃，伴皮膚灼熱、無汗、意識障礙，急性凝血功能障礙、急性肝腎功能障礙等多器官功能損害。,二、中暑和熱射病的分類,根據(jù)癥狀，中暑分為： 先兆中暑 輕癥中暑

2、 重癥中暑 ①熱痙攣 ②熱衰竭 ③熱射病 （會死人?。?,漸進加重的,熱射病分為：①經(jīng)典型熱射病：多見于年老體弱和有慢性疾病者。②勞力性熱射?。憾嘁娪谌攮h(huán)境（高溫、高濕、高強度）訓練或從事重體力勞動的健康青年人，在活動中突然暈倒，抽搐或昏迷，伴有惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而出現(xiàn)體溫速升＞40℃，很快出現(xiàn)多器官功能衰竭。,熱射病的三大殺手,1號殺手：高熱（ 烤熟了！各

3、系統(tǒng)都不能工作！必須及時處理?。?號殺手：DIC 3號殺手：感染（特別是腸源性感染）失控的全身炎反應繼發(fā)于熱損傷，可導致各器官廣泛損傷，最終導致MODS和死亡。其中，腸粘膜屏障受損可造成全身炎反應綜合征（SIRS）,繼而出現(xiàn)休克、DIC和MODS(要特別警惕腹瀉者),高熱對人體各系統(tǒng)的影響,體溫過高對細胞有直接損傷作用。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：水腫，顱內高壓、昏迷 心血管系統(tǒng)：心肌壞死-心力衰竭 呼吸系統(tǒng)：肺血

4、管內皮受損-ARDS 消化系統(tǒng)：潰瘍、出血、肝壞死 泌尿系統(tǒng)：腎功能不全（脫水、灌注減少、橫紋肌溶解） 血液系統(tǒng)：DIC 肌肉：缺氧 代酸 肌肉局部溫度增高－橫紋肌溶解,三、中暑和勞力型熱射病的危險因素：,1、環(huán)境因素：全球變暖。溫度和濕度增高環(huán)境下，人體熱輻射、對流、傳導和汗液蒸發(fā)困難，熱量在體內積聚致體溫升高，（每5分鐘可升高1℃）可導致細胞和細胞器結構的直接損傷，出現(xiàn)中暑。①中暑的氣象閾值：日平均

5、氣溫＞30℃或相對濕度＞73%，當氣溫和濕度條件同時存在，中暑發(fā)生率明顯增加。日最高氣溫≧37℃，中暑人數(shù)急劇增加。黃色預警：連3天日最高氣溫超35℃。橙色預警：24h內日最高氣溫超37℃，中暑人數(shù)明顯增加。紅色預警：24h內日最高氣溫超40℃，中暑人數(shù)急劇增加。②中暑的熱指數(shù)：應用溫濕度運算出的數(shù)值，和熱射病發(fā)病率正相關。指數(shù)＞41，熱射病發(fā)病率增高指數(shù)＞54，極易發(fā)生熱射病,,2、個人因素：①耐熱能力差②缺乏熱習服

6、③生理狀態(tài)或疾病因素：生理狀態(tài)：不適應熱環(huán)境、肥胖、睡眠不足、應激因素、訓練中補水不足。潛在疾?。焊忻?、發(fā)燒、腹瀉等。④診療因素：不認識重癥中暑，誤診降溫不及時，處置不規(guī)范后送不及時嚴重度認識不足，監(jiān)測治療強度不夠,,3、團體因素：作息不科學訓練安排不科學運動強度和體能不匹配對于以上危險因素應加強基層宣教，特別是組訓者層面，和疾病防治和治療方法一起做到人人皆知。,三、識別中暑和熱射病,中暑和熱射病的現(xiàn)場救治要把握

7、時效要求：白金十分鐘：十分鐘內識別、降溫、防止心跳驟停降溫30分鐘：30分鐘內使核心體溫降到39℃以下黃金2小時：2小時內使核心體溫降至38.5℃以下及早識別中暑、熱射病的主要表現(xiàn)和熱射病的警報信號，及早開始正確的處理特別重要！,中暑和熱射病的常見表現(xiàn)有哪些？,（一）先兆中暑： 高溫環(huán)境下出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、口渴、多汗、四肢無力、注意力不集中、動作不協(xié)調等，體溫正?；蚵陨摺＃ǘ┹p癥中暑：先兆癥狀＋體溫大于

8、38℃，伴面色潮紅、大量出汗、皮膚灼熱或出現(xiàn)胸悶加劇，呼吸淺快，脈搏增快。,,（三）重癥中暑:（必須送醫(yī)院）a熱痙攣 常出現(xiàn)于僅補水未補鹽者。短暫，間歇的肌肉痙攣，多于訓練中或訓練后出現(xiàn)。（陣發(fā)性四肢及腹壁肌肉痙攣，甚至腸平滑肌痙攣和疼痛）。b熱衰竭 熱打擊后出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、血壓低、脈搏快、體位性眩暈或暈厥。體溫升高大于38℃，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)，不及時有效處理易演變?yōu)闊嵘洳　?,c熱射病 典型表現(xiàn)為高熱、無汗、昏迷。部

9、隊常見勞力型，表現(xiàn)為三高環(huán)境下（高溫、高濕、高強度）突然出現(xiàn)暈倒、抽搐或昏迷，伴惡心、嘔吐、呼吸急促等，繼而體溫速升至40度以上，出現(xiàn)譫妄、嗜睡、昏迷。皮膚干熱，面色蒼白或潮紅，大汗后無汗，心動過速，休克等。,如果把握好白金十分鐘的正確降溫，勞力型熱射病可以不死人！,認識熱射病的預警信號,1、體溫：①逐漸升高≧38℃②體溫逐漸升高伴CNS損傷早期改變③體溫迅速升高≧40℃2、CNS：①訓練中步態(tài)不穩(wěn)，醉酒狀②訓練后神志恍惚

10、，胡言亂語，兩眼發(fā)直，性格改變等③訓練中或后暈厥三高環(huán)境出現(xiàn)，可能是CNS早期損害表現(xiàn)，及早送醫(yī)院檢查治療，如發(fā)現(xiàn)肌酐升高、肝功異常、肌酸激酶、肌紅蛋白增高應住院治療，警惕熱射病。,,3、循環(huán)系統(tǒng)：①大汗，面蒼白②心動過速，心率＞150次/分，休息不恢復③血壓偏低 ＜90/50毫米汞柱。④少尿，茶色尿上述提示循環(huán)異常，是重癥中暑早期表現(xiàn)，應早處置，速后送，途中基礎措施（注意持續(xù)降溫）＋密切觀察體溫和血壓，補液抗休克。4

11、、消化系統(tǒng)：①訓練前腹瀉，訓練后加重。②訓練后反復腹瀉或水樣便。③訓練后惡心嘔吐。要特別注意訓練后水樣便出現(xiàn)常是重癥中暑或熱射病的臨床癥狀，可能為熱射病腸道損傷。,,5、其他：①平時體鍵，本次訓練突感體力不支，無法堅持訓練。②長時間離隊，返回后立即參加大強度訓練③訓練后雙下肢腫脹④1次集訓中發(fā)生中暑≧3人。6、實驗室檢查：①血常規(guī)：早期變化為血液濃縮，紅細胞壓積增高，血色素增高，血象增高。（注意血小板變化）②生化

12、檢查：肌酐升高，肌酶升高，尿酸增高，肝酶增高。③凝血功能：D-二聚體升高④血氣：呼吸性堿中毒，乳酸增高。 部分中暑臨床表現(xiàn)不典型，只有化驗及輔助檢查提示重癥中暑，當出現(xiàn)預警信號，不能確定重癥中暑時要迅速后送醫(yī)院完成上述檢查，早期診斷，迅速治療，控制病情，提高搶救成功率。,如何識別中暑和熱射??？,如果， 我是一線衛(wèi)生員或外訓保障醫(yī)護人員，條件有限，我該怎么識別中暑和熱射??？,,1、三高情況？2、可視癥狀？（先兆、輕癥、重癥中

13、暑表現(xiàn)）3、預警信號？五大生命體征變化？意識：訓練中或后出現(xiàn)正常以外的其他行為和語言改變均要認為是腦損害改變，較輕的如判斷 力下降或錯誤；表達不清或表達差錯，短暫的意識障礙或清醒后再昏迷，都應重視。體溫：訓練中出現(xiàn)腋溫高于38.5℃，要警惕重癥中暑或熱射病的發(fā)生。脈搏：心率達到160次/分且持續(xù)不降，是中暑或熱射病危重的表現(xiàn)。（＞140就應注意）血壓：沒有血壓計怎么辦？ 摸動脈搏動粗略估計

14、！ 頸動脈（50mmHg）股動脈（70mmHg）橈動脈（80mmHg）足背動脈（90mmHg） 只要足背動脈觸及不清，可視為熱射病危重的表現(xiàn)之一。呼吸：急促，頻率＞30次/分，休息后不恢復，視為中暑或熱射病危重表現(xiàn)。,,如果， 我是醫(yī)院的醫(yī)護人員，我有部分的醫(yī)療設備，那么我該怎么診斷熱射?。课以撽P注哪些指標的改變？,熱射病的實驗室檢查,熱射病發(fā)展迅速，必須動態(tài)監(jiān)測實驗室指標。

15、應早查、勤查。（主張4-6小時查一次）1、血常規(guī) 發(fā)病早期有血液濃縮，可出現(xiàn)血紅蛋白高、紅細胞比積增高，血小板發(fā)病初期正常，繼而迅速下降，尤以發(fā)病后1--3天為甚，最低可低于10×109/L；WBC、GRAN增高，增高程度與中暑的嚴重程度有關，合并感染的明顯升高。2、炎性指標（C反應蛋白，白介素6等）3、血生化指標電解質：高K、低Na、低Cl、低Ca、高P血癥；腎功能：血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）尿酸（UC

16、）均不同程度升高；肝功能：AST、ALT、 LDH早期即有顯著升高，總膽紅素(TBil)在24-72小時后開始升高，可伴有低蛋白血癥。橫紋肌溶解：CK、 Mb,,4、凝血功能凝血功能障礙可以在發(fā)病第1天出現(xiàn)，但更常見于第2、3天。重癥者早期可有DIC。早期應在2-6小時內復查凝血功能。5、血氣分析早期可有代酸、呼堿、高乳酸血癥、低氧血癥等；晚期以代酸為主。6、尿常規(guī)及尿生化尿色茶色或醬油色，鏡檢大量顆粒管型和紅細胞。肌紅

17、蛋白增高。7、便常規(guī) 大便潛血可陽性。8、心電圖 多為快速性心律失常。初期為竇速，室早。后期可心動過緩，伴有T波和ST段異常。9、頭顱CT、MRI,勞力型熱射病的診斷？,暴露于三高環(huán)境，并出現(xiàn)以下臨床癥狀：1、嚴重的CNS系統(tǒng)障礙表現(xiàn)（昏迷、抽搐、精神錯亂）2、核心溫度超過40攝氏度3、皮膚溫度升高和（或）持續(xù)出汗4、肝轉氨酶明顯升高5、血小板明顯下降，并很快出現(xiàn)DIC6、肌無力、肌痛、茶色尿7、CK大于5倍正

18、常值 不強調確診，強調早識別、早處理、及時后送,熱射病規(guī)范化診斷的流程,高強度運動,暈倒/抽搐,炎熱環(huán)境,Tcore？,Tcore>39℃,嘔吐/腹瀉,是,轉氨酶升高？,是,血小板,PLT<100×109/L,尿量>1ml/kg/h或醬油色尿或Scr.>2倍基礎值？,是,PLT>100×109/L,1h后再次評估,Tcore<39℃,否,否

19、,熱射病診斷流程圖,否,HS,四、中暑和熱射病的一線救治,中暑和熱射病的救治，早期有效的治療決定了預后！ 關鍵點：降溫、補液、保器官,,,高 濕,高 強 度,,,,,,輕癥中暑,重癥中暑,勞力熱射病,死 亡,,,,,預防和識別,現(xiàn)場救治： 降溫、監(jiān)測,,十早一禁,,熱 射 病 之 路,幾型中暑的簡要處理方法,A 先兆

20、中暑：1)表現(xiàn)：高溫環(huán)境暴露，出現(xiàn)頭暈、頭疼、口渴、多汗、無力、注意力不集中、動作不協(xié)調等，體溫正?；蚵陨?。2)處理：陰涼通風處出去裝具衣物休息，補充淡鹽水和運動飲料，十幾分鐘可恢復。B 輕癥中暑：1）表現(xiàn)：先兆癥狀＋下列情況之一：體溫常38度以上；面潮紅、大量出汗、皮膚灼熱；胸悶加??；呼吸淺快；脈搏增快。2）處置：陰涼通風處除去衣物裝具，補充水、鹽，物理降溫，數(shù)小時可恢復。淡鹽水補多少？可以看訓練前后體重變化，每丟

21、失0.5公斤體重，可補充淡鹽水600-700毫升。沒有淡鹽水怎么辦？礦泉水＋榨菜！C重癥中暑：（必須送醫(yī)院）,重癥中暑和熱射病的一線救治,熱射病的一線救治是中暑或熱射病的患者在發(fā)病現(xiàn)場經(jīng)過自救互救及基礎生命支持并被迅速轉送到第一級醫(yī)療機構（包括團衛(wèi)生隊、師醫(yī)院或駐軍醫(yī)院），醫(yī)務人員對其實施的診療措施?，F(xiàn)場救治、后送途中救治和一線救治是一個連續(xù)動態(tài)的過程。一線救治的關鍵點主要有：疾病程度判斷、快速降溫、液體復蘇、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、神經(jīng)保護

22、、氣道保護及循環(huán)維持等。,,關鍵點（一）、判定中暑程度（根據(jù)癥狀表現(xiàn)等）關鍵點（二）、快速降溫 從患者脫離三高環(huán)境后即刻開始降溫，并持續(xù)監(jiān)測體溫，以物理降溫為主。總目標 :30分鐘內患者核心體溫低于39℃，2小時內低于38.5℃。1、環(huán)境降溫：①迅速脫離三高環(huán)境，移到陰涼通風處，空調房最好。脫去衣物裝具 。③扇風加速蒸發(fā)對流。（兩脫一風）,,2、體表降溫：①涼水噴灑或浸濕的毛巾擦拭全身。②50%酒精擦浴③頭部冰帽或

23、冰袋④雙頸部、腹股溝和腋下放冰袋。⑤冷水浸浴：有條件的采取半臥位，浸于15--20°水中，水面與乳頭一線平齊，10--15分鐘抬出，測核心體溫，如低于38.5℃左右應立即停止浸浴，嚴密觀察脈搏、呼吸和血壓，若體溫再次回升至39℃以上，再度進行。,,,,,水,冰,酒,擦,降溫過程中不斷摩擦四肢和軀體，以防血管收縮，促進血循，加速散 熱。,,3、體內降溫：①用4--10°生理鹽水200-500毫升胃灌洗、

24、直腸灌洗（深度不少于6cm），可反復多次。灌腸時注意速度，一分鐘15--20毫升為好。②開放靜脈通路，快速滴注生理鹽水或5%GNS500毫升，進行降溫治療。4、藥物降溫：不建議使用雖然中暑程度不同，但是上述措施為中暑的早期救治基礎措施，應該做到人人掌握，確保在要求的時間內正確及早實施,,關鍵點（三）、液體復蘇：1、首選晶體液，如0.9%NS,GNS,林格液。2、輸液速度：300-500ml/h，使尿量保持在200-300ml

25、/h，有尿減速。首個24小時，輸液總量可達6000--10000毫升。強調在液體復蘇時，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度、尿量和尿液顏色。如果早期充分液體復蘇但患者尿量尿色仍不達標，可靜脈給呋塞米10--20mg利尿。如果肌酐仍高 ，可能是液體尚未補足。4--10℃生理鹽水可以使用，但是推薦不多于500毫升，當核心體溫低于38.5℃后可以停用。堿化尿液：碳酸氫鈉，使尿液PH6.5--7.5，同時注意糾正電解質紊亂。,可用的一線藥物有

26、哪些？,咪達唑侖：靜注2--3mg/10min,后0.05--0.1mg/kg.h維持。（抑制產(chǎn)熱、減少耗氧量）冬眠合劑：氯丙嗪100mg＋異丙嗪100mg＋哌替啶50mg鹽水稀釋到50ml,靜注5ml，后5ml/h靜脈泵入。氯丙嗪：25--50mg加入500毫升4℃生理鹽水滴注，2小時內輸完。抑制體溫調節(jié)中樞，擴展外周血管肌肉松弛及降低新陳代謝等。（注意血壓）納洛酮：劑量（0.4--0.8mg）肌注或靜注，用于高熱，超高熱

27、，血壓偏低或神志不清者，解除呼吸抑制，降溫、促醒、升壓等效果。,熱痙攣的一線救治,原則脫離高溫環(huán)境、對癥和支持治療移至陰涼通風處或電扇下，最好移至空調室，以增加輻射散熱清涼含鹽飲料 可靜脈滴注含生理鹽水1000－2500mL 在補足體液情況下，仍有四肢肌肉抽搐和痙攣性疼痛，可緩慢靜注射10%葡萄糖酸鈣10mL,熱衰竭的一線救治,1、在熱痙攣治療的基礎上，快速靜脈滴注生理鹽水2000－3000mL。2、如血壓仍未回升，可適當加用

28、多巴胺、阿拉明、去甲腎上腺素等升壓藥，使血壓維持在90mmHg以上3、加強監(jiān)護，擇機后送。,,關鍵點（四）、抽搐治療（必須注意呼吸血壓）1、鎮(zhèn)靜：熱射病患者出現(xiàn)躁動、抽搐，可選作用快，效果強，副作用小的鎮(zhèn)靜藥①安定10--20mg，肌注，必要時可追加。②氯丙嗪12.5--25mg，靜滴。③異丙嗪12.5--25mg，靜滴。2、鎮(zhèn)痛：①哌替啶，單次肌注50--100mg，每日最大劑量200mg。（避免用，可有阿托品樣效應，使

29、心率加快，產(chǎn)熱增多，體溫上升）②嗎啡，單次皮下注射5--10mg，每日最大劑量20mg。③芬太尼,,關鍵點（五）神經(jīng)系統(tǒng)保護1、冰帽、冰袋至于頭部，密切觀察瞳孔變化。2、實施脫水、降顱壓、循環(huán)穩(wěn)定后給予：①20%甘露醇125--250ml，快速滴注②呋塞米10--20mg靜推。關鍵點（六）氣道保護1、開放氣道：吸氧，監(jiān)測呼吸頻率、幅度、節(jié)律及脈搏血氧飽和度，保持通暢。發(fā)生嘔吐，及時將頭偏向一側，盡快清理口腔分泌物。2、

30、氣管插管指征：①意識障礙或反復抽搐不易控制②氣道分泌物多，不能自主排痰③誤吸④深鎮(zhèn)靜狀態(tài)呼吸抑制風險高⑤呼衰，PaO2＜60mmHg⑥血流動力學不穩(wěn)定，對液體復蘇和血管活性藥物反應差。,,關鍵點（七）循環(huán)維持1、抬高雙下肢，動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、尿量2、液體復蘇，維持有效循環(huán)血量3、液體復蘇基礎上，如血壓仍低，使用血管活性藥物多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等，維持收縮壓在90mmHg以上。關鍵點（八）凝血管理盡早監(jiān)測凝血功能：監(jiān)

31、測PT,APTT,INR,PTA,Fib,D-dimmer,PLT等，1次/6--8小時根據(jù)監(jiān)測結果盡早抗凝，肝素或低分子肝素等?？鼓A上盡早補血液制品，如有明顯出血，即停止抗凝，糾正后酌情實施,,關鍵點（九）、合并癥處理及支持治療熱射病易并發(fā)MODS,發(fā)展迅猛，死亡率高（6--12小時可進入不可逆狀態(tài)）防治MODS：首要目標是切斷高熱引起的惡性循環(huán)，必須盡早降溫，盡早治療嚴重并發(fā)癥，，包括休克、顱壓升高、循環(huán)及呼吸衰竭、以及

32、水電解質紊亂和酸堿失衡，凝血等。,早 期 有 效 治 療 是 決 定 預 后 的 關 鍵早期有效降溫降溫目標：30分鐘……2小時……及時補足液體復蘇、內環(huán)境穩(wěn)定補液目標：尿量維持……,五、熱射病患者后送的關鍵點,（一）轉運利益和風險評估（利大于弊可實施，弊大于利是送死）1、轉運指征：體溫大于40℃；行降溫措施（兩脫一風灑水等持續(xù)15分鐘）后體溫仍＞40℃；意識障礙無改善；缺乏必要的救治條件2、評估影響轉運的因素：確保意識、生

33、命體征、氧飽和度、呼吸道情況適合轉運，否則應糾正后再轉運。（二）傳送前聯(lián)絡：聯(lián)絡后送醫(yī)院管理部門，通報患者病情和后續(xù)治療必備設備藥品和預計抵達時間。（熱射病可同時聯(lián)絡專家組）（三）裝運前準備：1、車輛 有空調或可開窗，無車可選最快捷工具或地方力量。2、人員 1醫(yī)1護。有經(jīng)驗者優(yōu)先3、設備器材 體溫計、血壓計、聽診器、脈氧儀、心電監(jiān)護設備；氣道管理器材如氣管插管器材（如已插，注意標定深度和時間）,面罩，口咽通氣管、

34、O-TWO機（可吸引，控制呼吸）或人工呼吸器；供氧設備，必要時可有除顫儀。4、隨行藥物 足夠的生理鹽水或平衡液，腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、抗心律失常藥物（利多卡因）；安定（躁動不配合的可以傳送前適當用）,,（四）患者準備（根據(jù)條件，盡量完成）1、應急預案（如心跳驟停，嚴重心律失常、窒息等）2、持續(xù)降溫和監(jiān)測體溫3、血壓不穩(wěn)，液體復蘇或血管活性藥，循環(huán)穩(wěn)定后轉運4、呼吸不穩(wěn)定的，建立人工氣道（提倡氣管插管，傳送前標定深

35、度和妥善固定；面罩吸氧流量2--5L/分，氧飽和度保持90%以上）5、使用呼吸機的，傳送前調整適當?shù)难鯘舛群屯饬?、有嘔吐和機械通氣的要留置胃管接引流袋，傳送前吸盡胃液，防誤吸7、有意識障礙且長途轉運（＞100公里或＞2小時的）留置導尿管8、躁動不配合的，轉送前可適當使用鎮(zhèn)靜劑9、有腹瀉的準備足夠墊子，處理好排泄物。,,（五） 轉送中降溫和監(jiān)護1、持續(xù)監(jiān)測體溫，0.5--1小時一次2、持續(xù)降溫 開空調或開窗；冷水反復擦拭

36、配合持續(xù)扇風；冰塊降溫（頭部、大血管通過處冰敷）；清醒的口服4--10°生理鹽水或林格液500毫升。 3、持續(xù)監(jiān)測血壓，氧飽和度，心電30分鐘一次。 （六）轉送中聯(lián)絡 保持暢通，病情變化隨時聯(lián)絡協(xié)助治療，必要時視頻會診。預計到達前30分鐘，聯(lián)絡后方醫(yī)院（ICU）做好接應。（七）做好交接工作 內容為患者病情，轉送途中患者情況，下一步計劃，遞交轉院小結、有關化驗和檢查結果，以及轉送中監(jiān)測和處理書面記錄。,,,謝謝大家！