臨床檢驗申請單及報告單規(guī)范化建議

1、臨床檢驗申請單及報告單的規(guī)范化,王清濤,,申請單與報告單,傳統(tǒng)的模式為“二合一” 弊大于利 交叉感染、查詢困難、被動“挨打” 建議兩者分開（逐步） 保證中文，最好為中英文,,申請單,申請單可具有個性化，不必統(tǒng)一格式 但信息應(yīng)完整 方便醫(yī)生、提供可選擇信息 應(yīng)有方便撕下的副聯(lián)及流水序號 實驗室保存，備查,,報告單,信息充足分級報告（縮短報告時間） 紙張大小應(yīng)視項目而定，同時考慮病歷要求備份（打印及電子），確保安全，

2、備查,,報告單應(yīng)包括的信息,清晰明確的檢驗標(biāo)識，適當(dāng)時還包括測量方法發(fā)布報告實驗室的標(biāo)識或名稱患者的唯一標(biāo)識和地址，如可能，注明報告的發(fā)送地檢驗申請者的姓名或其他唯一性標(biāo)識和申請者地址原始樣品采集的日期和時間及接收時間,,發(fā)報告的日期和時間，如果沒有在報告中注明，也應(yīng)保證在需要時可以隨時查到原始樣品的來源、類別以SI單位或可以溯源至SI單位的單位必要時，進行結(jié)果評論,報告單應(yīng)包括的信息,,報告人的標(biāo)識（簽字或簽章）修正時

3、，應(yīng)提供原始結(jié)果和修正后的結(jié)果應(yīng)有審核人的標(biāo)識（簽字或簽章）摘自ISO/DIS 15819,報告單應(yīng)包括的信息,,臨床檢驗報告單格式,北京市臨床檢驗報告醫(yī)院科（室）N0:00000000109地址：電話：檢驗編號：………………………………………………………………………………………………………………………患者姓名 標(biāo)識號 申請日期 月

4、 日 采樣時間 月 日 時 分性別：男 女 科別 床號 申請醫(yī)師 采樣者 出生 年 月 診斷

5、 標(biāo)本種類：血、尿、便 記帳： 元,收樣時間： 年 月 日 時 分 報告日期 年 月 日 時 分 檢驗者 簽發(fā)者________………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6、……………………備注：標(biāo)本狀態(tài)：溶血、黃疸、乳糜 簽字 結(jié)果評論：____________________________

7、 簽字 此報告僅對送檢標(biāo)本負責(zé)、結(jié)果供醫(yī)師參考。結(jié)果審閱 時間 年 月 日,注明了地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、實驗室或獨立實驗室檢驗科室的地址及電話，便于患者聯(lián)系除報告單流水序號（NO：）外，還增加了“檢驗編號”，防止因檢驗編號填寫無固定地方，隨便書寫，造成檢驗單不嚴(yán)肅有些固定內(nèi)容可事先打印好,內(nèi)

8、容說明（一）,,患者“年齡”改為“出生年月”，這比“年齡”更為確切“標(biāo)識號”在結(jié)果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應(yīng)用前，可以用病歷號、也可以用身份證來標(biāo)識“標(biāo)識號”在結(jié)果查詢，信息整理、交流十分重要，在條碼未廣泛應(yīng)用前，可以用病歷號、門診號、也可以用身份證來標(biāo)識,內(nèi)容說明（二）,,“采樣人姓名”，如患者自己采的標(biāo)本，必須注明“記帳”即是“收費”?？捎勺o士站（住院患者）、收費處（門診患者）記帳，檢驗人員也可記帳,內(nèi)容說明

9、（三）,,“編碼”是指檢驗項目的“代碼”，本處暫用北京市物價局《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)》所用的“編碼”“提示”指的是高于或低于正常參考范圍上限或下限的提示，高于正常參考范圍上限的用“H”表示，低于正常參考范圍下限的用“L”表示,內(nèi)容說明（四）,,“收樣時間”要求填寫到“分”，收樣者收樣時要核對采樣與收樣時間的間隔，及標(biāo)本的外觀（如標(biāo)本量、有無用錯真空采血管、抗凝血中有無凝塊、容器有無破損……等），如有不合格情況，可拒收，如特殊性況

10、無法拒收時，應(yīng)在“備注”欄中注明,內(nèi)容說明（五）,,“簽發(fā)者”即通常稱為“復(fù)核者”，“簽發(fā)者”除“復(fù)核”結(jié)果外，還應(yīng)決定結(jié)果可否發(fā)出，是否要復(fù)查或與臨床醫(yī)師聯(lián)系項目名稱中文，附加英文縮寫,內(nèi)容說明（六）,,“標(biāo)本狀態(tài)”如標(biāo)本有溶血、黃疸、乳糜等情況要注明；標(biāo)本有缺陷 的情況也要注明?！皹?biāo)本狀態(tài)”對檢驗結(jié)果可能產(chǎn)生的影響在“結(jié)果評論”中應(yīng)予以簡要說明“此報告僅對送檢標(biāo)本負責(zé)、結(jié)果供醫(yī)師參考”，提醒臨床醫(yī)師必須結(jié)合病人癥狀，體征及其他檢

11、查情況綜合考慮，并重視送檢標(biāo)本的質(zhì)量,內(nèi)容說明（七）,,“結(jié)果審閱”指的是臨床醫(yī)師要及時看檢驗結(jié)果報告單，并填寫看檢驗報吿單的時間，因標(biāo)本留驗有一定時間限制，要求臨床醫(yī)師及時觀看檢驗報告單，如有疑問可及時復(fù)驗,內(nèi)容說明（八）,,北京檢驗項目編碼規(guī)則說明,這一“編碼”的規(guī)則是：“W”是“物/衛(wèi)”的第一個字，后有10個阿拉拍字組成，首兩位01-04為四個門類，“檢驗收費”屬W03； 第三、四位是“亞類”（專業(yè)分類），如W0301

12、為“臨床病理學(xué)及臨床細胞學(xué)檢驗”，W0302為“臨床血液學(xué)檢驗”，W0307為“臨床病理學(xué)及臨床細胞學(xué)檢驗”，……等等直至W0314“臨床實驗室及其它檢驗”、 第五、六位是“小類”（檢驗內(nèi)容的歸類），如W030201為“血液常規(guī)檢驗”，W030202為“血液一般檢驗”等等； 最后4位具體檢驗項目，如W0302010001為“紅細胞計數(shù)”，W0302010002為“紅蛋白測定”等等。,,項目編碼舉例,W0307

13、臨床化學(xué)及特種蛋白檢驗W030701 臨床化學(xué)基礎(chǔ)檢驗 W0307010001 總蛋白定量W0307010002 白蛋白定量 W0307010027 谷丙轉(zhuǎn)氨酶W0307010049 血鉀 …………W030702 臨床化學(xué)特殊檢驗 W030703電泳分析W030704 特種蛋白 W030705其它W0308 臨床微生物檢驗 …………W0309 臨床血清學(xué)及免疫學(xué)檢驗

14、…………W0310 臨床分子生物學(xué)及基因檢驗,,結(jié)果復(fù)核建議,1、對臨床申請是否響應(yīng)（項目）2、室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果、單位、小數(shù)點3、異常結(jié)果：（1）與臨床診斷符合程度（2）以前結(jié)果比較（動態(tài)觀察，信息系統(tǒng) 應(yīng)有此功能）（3）復(fù)查（原標(biāo)本或另采集標(biāo)本）（4）與臨床聯(lián)系,,從檢驗項目的申請、采樣、樣本驗收、檢驗、標(biāo)本狀態(tài)對結(jié)果影響的評論及臨床醫(yī)師對檢驗結(jié)果的及時審閱，都有相關(guān)的規(guī)定，一定程度上保證了“臨床檢驗報告單”這一病歷資料的完