小兒腹瀉脫水

1、小兒腹瀉脫水,兒科二 病區(qū) 趙曉麗,病例導入姓名：呂愛玉之子 性別：男 年齡：4月 住院號：80654652現(xiàn)病史： 患兒于半個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，解黃色水樣大便，偶爾可見蛋花樣改變及泡沫，最多時5～6次，量多少不等，無粘液及膿血；2天前又出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫不詳，無寒戰(zhàn)抽搐，無嘔吐，無咳嗽咳痰等癥狀，在當?shù)乜诜幬镏委煟ǜ忻八幍龋?，無明顯好轉，遂今來我院，門診查血常規(guī)：白細胞144*10-12/L

2、,血紅蛋白122g／L，血小板144*10-9/L，中性粒細胞比率34·4%，淋巴細胞比率59·4%；并以“急性上呼吸道感染，飲食性腹瀉”收入院治療。病后，患兒精神、睡眠、食欲可，大便如上述，小便無異常，體重無明顯改變。體格檢查：BP未測、HR126次／分、R38次／分、T36·5°C發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，頸部軟，無強直，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大，口唇無紫紺，咽充

3、血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音，心律齊，心音有力，未及明顯雜音，腹軟，未及異常包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，四肢活動度可，病理征陰性。輔助檢查結果：2017·7·31本院門診查血常規(guī)：白細胞7·66*10-9/L，紅細胞4·91*10-12/L,血紅蛋白122g／L，血小板144*10-9/L，中性細胞比率34·4%，淋巴細胞比率59·4%治療計劃：1·抗病毒

4、（熱毒寧5ml小兒靜滴治療 2·調節(jié)腸道功能，止瀉（雙歧桿菌、蒙脫石散）即使對癥支持治療 3·補液，維持電解質平衡及對癥支持治療 4·視病情變化調整醫(yī)囑,概述嬰幼兒腹瀉：或稱腹瀉病，是指由多種病原、多種因素引起的，以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合癥，嚴重者可引起水、電解質和酸堿平衡紊亂

5、。 發(fā)病年齡以6個月～2歲多見，其中一歲以內者約占半數(shù)。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季發(fā)病率最高。,病因一、易感因素1.消化系統(tǒng)發(fā)育不良2.生長發(fā)育快3.機體防御功能差4.腸道菌群失調5.人工喂養(yǎng),二.感染因素 1.腸道內感染 可病毒、細菌、真菌、寄生蟲引起，由以病毒和細菌多見。（1）病毒感染:寒冷季節(jié)的嬰兒腹瀉80%由病毒感染引起,以輪狀病毒引起的秋冬兒童腹瀉最為常見,其次有星狀病毒、杯狀病毒和腸道病毒(包括柯薩奇病毒

6、、?？刹《?、腸道腺病毒等）（2）細菌感染（不包括法定傳染?。?已致腹瀉大腸埃希菌為主，包括致病性大腸埃希菌（EPEC)、產毒性大腸埃希菌（ETEC)、侵襲性大腸埃希菌（EIEC)、出血性大腸埃希菌（EGEC)和黏附-聚集性大腸埃希菌（EAEC）五大組。其次是空腸彎曲菌和耶爾森菌等。（3）真菌感染：以白色念珠菌多見，其次是曲菌和毛霉菌 等。（4）寄生蟲感染：常見藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。,2腸道外感染 因

7、發(fā)熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂,或腸道外感染的病原體(主要是病毒）同時感染腸道,故當患中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮膚感染時, 可伴有腹瀉。3抗生素引起的腹瀉 腸道外感染時長期、大量的使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂,腸道正常菌群減少,耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等大量繁殖,引起藥物較難控制的腸炎。稱為抗生素相關性腹瀉。,（三）非感染因素1飲食因素（1）食餌性因素：如喂養(yǎng)不定

8、時、食物的質和量不適宜、過早給予淀粉類和脂肪類食物等均可引起腹瀉。給含高果糖或山梨醇的果汁,可產生高滲性腹瀉。給予腸道刺激物或富含纖維素的食物等也可引起腹瀉。（2）過敏因素:個別嬰兒對牛奶、大豆(豆?jié){）及某些食物成分過敏或不耐受而引起腹瀉。（3）其他因素:包括原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏,乳糖酶的活力降低,腸道對糖的消化吸收不良而引起腹瀉。2氣候因素 氣候突然變冷、腹部受涼使腸蠕動增加;天氣過熱致消化液分泌減少或口渴喝奶過多，

9、都可誘發(fā)消化功能紊亂而引起腹瀉。,臨床表現(xiàn) 不同病因引起的腹瀉常具有不同臨床過程。病程在兩周內的腹瀉為急性腹瀉；病程在2周～2個月的腹瀉為遷延性腹瀉；病程超過兩個月的為慢性腹瀉。,臨床表現(xiàn)—急性腹瀉 輕型常由飲食因素及腸道外感染引起,以胃腸道癥狀為主大便次數(shù)增多、嘔吐或溢乳無脫水及全身癥中毒癥狀。 重型常由腸道內感染引起，常急性起病胃腸道癥狀(重）

10、 脫水：不同程度、不同性質 代謝性酸中毒 電解質紊亂:低血鉀、低血鎂、低血鈣 全身中毒癥狀:發(fā)熱、煩躁、萎靡、嗜睡、昏 迷、休克,脫水程度的判斷脫水程度 輕度

11、 中度 重度體液丟失 10%占體重 失水量（ml／kg） 50 50-10

12、0 100-200精神 稍差 萎靡或煩躁 昏睡、昏迷前鹵、眼眶 稍凹 明顯凹陷

13、 深凹眼淚 有 減少 無口唇、口腔黏膜 稍干 干燥

14、 極干皮膚彈性 好 差 極差尿量 稍減少 明顯減少

15、 無尿肢端循環(huán) 暖和 稍涼 涼、濕（厥冷）,脫水性質的判斷,常用的幾種不同張力液體的配制,定補液成分（定性）由脫水性質決定,補液原則三定、三量、三先、三補 定量 先

16、快后慢 定性 先濃后淡 定速 先鹽后糖 累計損失量 見尿補鉀 繼續(xù)損失量 見酸補堿 生理需要量 見驚補鈣,

17、臨床表現(xiàn)—急性腹瀉病情分類 輕型腹瀉 重型腹瀉特點: 特點:胃腸道癥狀 胃腸道癥狀重 無脫水 明顯脫水、電解質紊亂我中毒癥狀

18、中毒癥狀重,臨床表現(xiàn)—遷延性和慢性腹瀉 病因復雜感染,營養(yǎng)物質過敏,藥物因素等均可引起,以急性腹瀉未徹底治療希望或治療不當遷延不愈最為常見。表現(xiàn)為 伴慢性營養(yǎng)紊亂、體重不增、消瘦、蒼白、貧血及維生素缺乏 易繼發(fā)細菌感染、消化酶缺乏、菌群失調,臨床表現(xiàn)-生理性腹瀉 多見于6個月以內的嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，表現(xiàn)為生后不久即出現(xiàn)腹瀉，但除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生

19、長發(fā)育，添加換乳期食物后，大便及逐漸轉為正常。近年研究發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型。,護理計劃1護理診斷：腹瀉 與感染、喂養(yǎng)不當、腸道功能紊亂等有關。 護理目標：患兒腹瀉、嘔吐次數(shù)逐漸減少至停止，大便性狀正常。 護理措施：調整飲食 限制飲食過嚴或禁食過久常造成營養(yǎng)不良，并發(fā)酸中毒，造成病情遷延不愈而影響生長發(fā)育，故應繼續(xù)進食，以滿足生理需要，縮短病程，促進恢復。母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，減少哺乳次數(shù)，縮短每次哺乳

20、時間，暫停換乳期食物添加；人工喂養(yǎng)者可喂米湯、酸奶、脫脂奶等，待腹瀉次數(shù)減少后給予流質或半流質飲食如粥、面條，少量多餐，隨著病情穩(wěn)定和好轉，逐步過渡到正常飲食。嘔吐嚴重者，可暫時禁食4～6小時（不禁水），待好轉后繼續(xù)喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性腸炎多有雙糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暫停乳類喂養(yǎng)，改用酸奶、豆?jié){等。腹瀉停止后逐漸恢復營養(yǎng)豐富的飲食，并每日加餐1次，共兩周。對少數(shù)嚴重病例口服營養(yǎng)物質不能耐受者，應加強支持療法，必要時全靜脈營

21、養(yǎng)。 護理評價：患兒大便次數(shù)是否減少,護理計劃2護理診斷：體液不足 與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足 營養(yǎng)失調 低于機體需要量 與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關 護理目標：患兒脫水與電解質紊亂得以糾正，體重恢復正常 護理措施：維持水、電解質及酸堿平衡1.口服補液：ORS用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水。輕度脫水約需50～80ml／kg，中度脫水約需80～100ml

22、／kg，于8-12小時內將積累損失量不足；脫水糾正后，可將ORS用等量水稀釋，按病情需要隨時口服。有明顯腹脹、休克，心功能不全或其他嚴重并發(fā)癥者及新生兒不宜口服補液。2.靜脈補液：用于中、重度脫水或吐瀉嚴重或腹脹的患兒。根據(jù)不同的脫水程度和性質，結合患兒年齡、營養(yǎng)狀況、自身調節(jié)功能，決定補給溶液的總量、種類和輸液速度。 護理評價：脫水、電解質及酸堿平衡紊亂是否得到糾正，尿量有無增加,護理計劃3護理診斷:體溫過高 與腸道感染有

23、關 護理目標：患兒體溫逐漸恢復正常 護理措施：控制感染 按醫(yī)囑選用針對病原菌的抗生素以控制感染。嚴格執(zhí)行消毒隔 離，感染性腹瀉與非感染性腹瀉患兒應分室居住，護理患兒前后認真洗手，腹瀉患兒用過的尿布、便盆應分類消毒，以防交叉感染。 護理評價：體溫及體重是否恢復正常,護理計劃4護理診斷：有皮膚完整性受損的危險 與大便刺激臀部皮膚有關 護理目標：患兒臀部皮膚保持完整、無破損 護理措施： 1.保持皮膚完整性（尿

24、布皮炎的護理）選用吸水性強、柔軟布質或紙質尿布，勤更換，避免使用不透氣塑料布或橡皮布 2·每次便后用溫水清洗臀部并擦干，以保持皮膚清潔、干燥 3·局部皮膚發(fā)紅處涂以5%鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán) 4·局部皮膚糜爛或潰瘍者，可采用暴露法，臀下僅墊尿布，不加包扎，使臀部皮膚暴露于空氣中或陽光下，也可用燈光照射，每次照射20～30分鐘，每日1～2次，是局部皮膚蒸發(fā)干燥，照射護士必須

25、堅持守護患兒，避免燙傷，照射后局部涂以油膏。 5·女嬰尿道口接近肛門，應注意會陰部的清潔，預防上行性尿路感染 護理評價：臀部皮膚是否保持正常,護理計劃5護理診斷：知識缺乏 家長缺乏喂養(yǎng)知識及相關的護理知識 護理目標：家長能掌握兒童喂養(yǎng)知識及腹瀉的預防、護理知識 護理措施：密切觀察病情 1·監(jiān)測生命體征：如神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。體溫過高時應多飲水、擦干汗液、及時更換汗?jié)竦囊路⑴c頭部冰

26、敷等物理降溫。 2·觀察大便情況：觀察并記錄大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀、量，做好動態(tài)比較，為輸液方案和治療提供可靠依據(jù)。 3·觀察全身中毒癥狀：如發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、煩躁等 4·觀察水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀：如脫水情況及其程度、代謝性酸中毒表現(xiàn)，低鉀血癥表現(xiàn)。 護理評價：家長是否掌握兒童喂養(yǎng)知識及腹瀉的預防、護理知識,健康教育一·指導護理：向家長解釋腹瀉的原因、潛在并發(fā)癥以

27、及相關的治療措施；指導家長正確洗手并做好污染尿布及衣物的處理、出入量的監(jiān)測以及脫水表現(xiàn)的觀察；說明調整飲食的重要性；指導家長配制和使用ORS溶液，強調應少量多次飲用，嘔吐不適禁忌癥。二·做好預防1·指導合理喂養(yǎng)，提倡母乳喂養(yǎng)，避免在夏季斷奶，按時逐步添加換乳期食物，防止過食、偏食及飲食結構突然變動2·注意飲食衛(wèi)生，食物要新鮮，食具要定時消毒。教育兒童飯前便后洗手，勤剪指甲，培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣3