picc通管課件

1、PICC通管技巧,,,案例1,患者，女性，48歲，因肺癌術后復發(fā)，腦、轉移收入院，入院后于2009年4月22日經右上肢貴要靜脈行PICC術，術后X攝片示：頭端位于上腔靜脈中段。予甘露醇、地塞米松等藥物降顱內壓治療，同時配合對癥支持治療。7月15日出現(xiàn)穿刺側肢體腫脹、疼痛，查體:局部紅、腫、熱明顯，穿刺點上方沿靜脈走向呈塊狀硬結，5*7cm，測上臂臂圍增粗6cm?；颊咴V局部疼痛明顯。問：1、病人可能發(fā)生了什么？此病人的高危因素有哪些？

2、2、需進一步做何檢查？,,,感染？機械性靜脈炎？血栓性靜脈炎？其它？,,進一步檢查,穿刺側血管B超或造影凝血功能全套 D2聚體血常規(guī) C反應蛋白,,相關因素,,1.插管時靜脈管壁的損傷2.高濃度、高滲營養(yǎng)液、化療藥物、強酸強堿藥的刺激3.有靜脈炎的病理基礎4.血液粘滯度高5.導管異物的刺激6.導管在穿刺或留置過程中斷裂，導致導管內栓子形成。,,血栓性靜脈炎,血栓性靜脈炎是指靜脈血管腔內急性非化膿性炎癥的同時伴有血

3、栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，血栓可以引起炎癥，炎癥也可以引起血栓，兩者互為因果 靜脈血栓形成常見于惡性腫瘤置管患者,這是由于腫瘤細胞能直接激活凝血系 統(tǒng)而導致凝血酶的形成,同時還能間接通過刺激單核細胞的合成和多種促凝物質的活化,激活凝血系統(tǒng)發(fā)生凝血,同時,腫瘤細胞還可損傷血管內皮細胞以致加劇高 凝狀態(tài),從而導致惡性腫瘤患者置管后形成靜脈血栓的危險性增加。此外, PICC導入較長,又長期漂浮在血管中,會對正常血流產生一定影響,

4、也容易形成渦流而產生微血栓。,,治療,立即拔管抗凝治療 溶栓治療 : 尿激酶 (10 萬單位 +NS 20ML、) 抗生素應用注意 : 禁止熱敷 和按摩,,案例2,患者，男，52歲，診斷為乙狀結腸癌，于2007年7月30日在全麻下行乙狀結腸癌根治術，因需進行6次化療于2007年8月25日PICC穿刺術，穿刺過程順利，X攝片顯示頭端位于上腔靜脈。次日開始化療。11月19日起從穿刺針眼處開始有少量滲液，隨后在PICC管使用時，外滲液

5、量加大。問：1、發(fā)生滲漏可能的原因有哪些？,,,滲漏原因導管在植入前刺破使用小于10ml針筒的注射器導管被纖維蛋白鞘包裹，阻止液體進入靜脈則液體流向阻力最低的方向，沿導管外壁回流到穿刺點。中心靜脈處有腫瘤壓迫或血栓。處理注入10ml生理鹽水觀察液體有無在皮下滲漏做造影檢查發(fā)現(xiàn)體內導管滲漏，拔出導管如發(fā)現(xiàn)是體外導管滲漏，更換連接器。使用尿激酶溶解纖維蛋白鞘。,,,患者，女性，86歲，因胃癌引起消化道梗阻需長期靜脈營

6、養(yǎng)，予2008年6月行右手貴要靜脈PICC植入術，植入45cm，X攝片顯示頭端在上腔靜脈。置管后第二天開始予脂肪乳劑、氨基酸針等靜脈營養(yǎng)支持治療，因消化道出血引起血色素低，予反復輸血。2009年8月23日輸注紅細胞2U，次日輸液時出現(xiàn)輸液不滴，沖管壓力大，無法沖管，無回血。問：此病人引起堵管的原因有哪些？,,,堵塞的原因導管打折體位不當導管頭端位置導管內血栓形成或藥物沉積（脂肪顆粒）處理確認導管有無打折體位改變X攝片

7、確認頭端位置10ml針筒嘗試回抽出血栓根據(jù)堵塞的性質選擇合適的藥物通管拔管,,堵塞導管的再通,堵塞原因：血凝、藥物沉積堵塞程度：不完全 表現(xiàn)：輸液速度減慢，但是仍可入液 處理：速度減慢的初期 —— 及時用生理鹽水脈沖方式沖管 脈沖沖管無法緩解 —— 5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

8、 20分鐘，回抽后，立即用20ml以 上生理鹽水脈沖沖管 完全 —— 負壓方式再通,,準備好20ml澄清生理鹽水20分鐘后將側臂空注射器轉移到直臂處，回抽注射器活塞，將導管中的藥物和溶解掉的血液抽回，棄置迅速換上抽好生理鹽水的注射器，以脈沖方式徹底沖洗干凈導

9、管注意1：可以用40ml以上的生理鹽水沖，以達更好效果注意2：如果經由以上的操作，一次沒有使導管通暢，可以重復幾個循環(huán),負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,,,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,,保留20分鐘,負壓方式使完全堵塞的導管再通（一）,,去除肝素帽，換上預沖好的三通 三通一直臂接導管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），側臂接空注射器（20ml） 先使導管與側臂通，回抽注射器活塞

10、3-5ml， 然后迅速將三通打成兩直臂通，導管內的負 壓會使脲激酶溶液進入導管內約0.5ml。20分鐘重復上述操作，直到導管再通。,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,,,,,,保留20分鐘,負壓方式使完全堵塞的導管再通（二）,重復,,,機械性經炎,機械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)：–沿靜脈走行發(fā)紅、腫脹、疼痛–有時可以表現(xiàn)成局限癥狀。機械刺激性靜脈炎形成的原因：–穿刺、置

11、管過程中穿刺鞘和導管對靜脈內膜、靜脈瓣機械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應,,機械刺激性靜脈炎的預防,穿刺前介紹穿刺程序、應用目的、使用好處，做好心理護理，降低應激反應的強烈程度 穿刺中保持與病人的良好交流 接觸導管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉 將導管充分地浸泡在生理鹽水中 送管中動作輕柔，盡量勻速運動,,在腫脹的部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），每天4次，每次20-30分鐘，連續(xù)2-3天提高患肢，促進靜脈的回流，緩解癥狀抗炎消腫藥物：

12、芬必得，扶他林軟膏，如意金黃散，鐵箍散，喜療妥，靜脈炎軟膏等使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒。癥狀未完全緩解可以重復使用或預防性的使用,機械性靜脈炎,,感染/敗血癥,抗生素 撤出導管（如需要），并做血培養(yǎng),預防為主，嚴格執(zhí)行無菌操作,,置管后 1、PICC的保護措施,如何洗澡 如何保證管道不受傷 如何減少敷料污染,______________

13、____________________________________________________________________________________,,,,,,2、病人活動知識的介紹,穿刺24h內穿刺側手臂減少活動 傷口停止出血前減少活動 避免提重、舉高、用力甩膀活動 日常生活不受影響,_______________________________________________________________

14、___________________________________________,,3、須立即告知護士的情況,傷口、手臂： 紅、腫、熱、痛、活動障礙,敷料：　污染、潮濕、翹起、脫落,導管：　漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時： 注射時疼痛、輸液停滴、緩慢,____________________________________________________________________________________,