糖尿病患者的綜合管理

1、2024/3/9,1,2型糖尿病的綜合管理,2024/3/9,2,一、糖尿病管理現(xiàn)狀,2024/3/9,3,,（一）糖尿病形勢(shì)嚴(yán)峻,糖尿病發(fā)病率 (%),2.5%,5.5%,9.7%,1、多、快：全球第一糖尿病大國(guó)2、低：診斷率、控制率,,,Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,,,,,1994年

2、,2002年,2008年,2024/3/9,4,（二）糖尿病的危害大,致殘、致死的重要原因 40-50%失明 30%的慢性腎功能衰竭 60%的心腦血管病 60%的截肢,與普通人群相比死亡率高2-3倍心腦血管病高2-3倍失明率高10倍DF致殘高20倍DN為腎臟病死亡第二位,—由糖尿病引起,致殘、致死率高,2024/3/9,5,（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多,大血管并發(fā)癥 高血壓34.2% 心腦血管病15%左右 下肢

3、血管病5.2%視網(wǎng)膜病變：20-40%糖尿病腎?。?4.7%糖尿病神經(jīng)病變：60%以上,2024/3/9,6,Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndrome,2024/3/9,7,,糖尿病是一種 全身性 終身性 尚無(wú)根治方法

4、 危害巨大的慢性疾病,糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理,2024/3/9,8,糖尿病的治療目標(biāo),短期目標(biāo) 控制代謝紊亂，從而控制癥狀 長(zhǎng)期目標(biāo) 防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量

5、 延長(zhǎng)壽命 （保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育）,大血管并發(fā)癥——?jiǎng)用}粥樣硬化,,2024/3/9,9,健康人,糖尿病前期,糖尿病單純 并發(fā)癥 嚴(yán)重并發(fā)癥,,生活方式干預(yù),,生活方式+藥物,生活方式+藥物(…)+其他(….),,,,,,一級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,,,4-7年,,,大血管病變,大血管病變,大血管病變,＋,微血管病變,2024/3/9,10,

6、糖尿病的預(yù)防,二、糖尿病綜合管理,2024/3/9,11,高 危 人 群,糖調(diào)節(jié)受損年齡大于45歲超重、肥胖T2DM一級(jí)親屬高危種族有巨大兒生產(chǎn)史、GDM高血壓，或正在治療,血脂異常，或正在治療心腦血管疾病有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史多囊卵巢綜合癥精神病、抗抑郁藥?kù)o坐生活方式,2024/3/9,12,,IGT,大血管病變的獨(dú)立高危因素,,,心血管死亡率,升高40％,升高34％,,,DECODE Study Group,

7、 Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期危害巨大,年轉(zhuǎn)化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,2024/3/9,13,預(yù)防T2DM — 強(qiáng)化生活方式干預(yù),Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2024/3/9,14,預(yù)防T2DM — 藥物干預(yù),Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3

8、147-3158,2024/3/9,15,IDF預(yù)防共識(shí)對(duì)于一般人群的建議,每天30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重亞洲成人BMI>23kg/m2者應(yīng)保持正常體重，和/或減重5－10％兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重,2024/3/9,16,降糖治療,三、糖尿病綜合管理,2024/3/9,17,2010《指南》治療流程,,,強(qiáng)化治療,2024/3/9,18,1、降糖目標(biāo)：個(gè)體化,老年患者病程大于10年有低血糖病史胰島素

9、絕對(duì)缺乏嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥有嚴(yán)重疾病,,不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)必須避免嚴(yán)重低血糖,HbA1c,,注意點(diǎn),2024/3/9,19,2、降糖策略： 減少低血糖發(fā)生，減少體重增加,,3、辨證認(rèn)識(shí)：指南的“標(biāo)準(zhǔn)化”流程與目標(biāo),2024/3/9,20,糖尿病治療“五駕馬車(chē)”飲食diet運(yùn)動(dòng)exercise藥物drug 監(jiān)測(cè)monitor 教育education手術(shù)治療,｝,生活方式干預(yù),2024/3/

10、9,21,DM 飲食治療,谷薯類：200-400g/d，提倡多吃粗糧果蔬類：適量吃，蔬菜 500g/d 水果 200g/d蛋白類：肉 50g/d 蛋 1個(gè)g/d 奶 250ml/d 豆50g/d油脂類：嚴(yán)格限制，20g/d，植物油為宜 鹽： ＜ 6g/d，腎病者＜5g/d，高血壓者＜ 3g/d 糖： 不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用,控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營(yíng)養(yǎng)合

11、理食物,原則,2024/3/9,22,DM 運(yùn)動(dòng)治療,餐后1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳每次30～60分鐘，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng),消瘦病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘肥胖病人運(yùn)動(dòng)30～60分鐘一般病人運(yùn)動(dòng)30～40分鐘妊娠病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘年齡70歲以上病人運(yùn)動(dòng)20～30分鐘,2024/3/9,23,降低體重對(duì)2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用,*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamso

12、n DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.,,-20%,,-30%,整體死亡率,腫瘤死亡率,糖尿病相關(guān)死亡率,,-50%,空腹血糖,體重降低10%,2024/3/9,24,DM 降糖藥物治療,口服降糖藥 胰島素增敏劑：TZD 二甲雙胍 促胰島素分泌劑：磺脲類 格列奈類 糖苷酶抑制劑 GLP-1 DPP-4胰島素及胰島素類似物,2024/3/9,25,口服降糖藥應(yīng)用注

13、意點(diǎn),,1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢(shì)，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。,2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用 較強(qiáng)?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類。,3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后 血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使用單糖糾正。,2024/3/9,26,胰島素用于新診斷的T2DM患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島?

14、細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長(zhǎng)期維持血糖，并帶來(lái)其他臨床益處。,早期胰島素治療 --新診斷T2DM主要手段之一,適應(yīng)癥,1、消瘦的糖尿病患者2、短期體重快速下降3、血糖水平較高者4、胰島素缺乏明顯5、其他情況,2024/3/9,27,抗動(dòng)脈粥樣硬化治療,四、糖尿病綜合管理,2024/3/9,28,防止動(dòng)脈粥樣硬化形成干預(yù)危險(xiǎn)因素有效降低血糖——降糖藥嚴(yán)格控制血壓——降壓藥長(zhǎng)期安全降脂——

15、降脂藥預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生對(duì)抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊抗氧化劑類藥物預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥,抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略,2024/3/9,29,超過(guò)2/3的高血壓患者合并高血糖,,,高血糖,2007年，在全國(guó)5個(gè)中心的心內(nèi)科門(mén)診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進(jìn)行糖代謝狀況調(diào)查。,,糖代謝正常,孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2007，6 ：13-16,2024/3/9,30,中國(guó)冠心病合

16、并高血糖比例高達(dá)80%,,,血糖正常,,已知糖尿病,,,,糖尿病前期,新診斷糖尿?。∣GTT）,新診斷糖尿病（FPG）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2024/3/9,31,約60％急性卒中患者合并高血糖,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,奧地利,N=238,77％慢性卒中患

17、者合并高血糖,美國(guó),N＝216,卒中患者合并高血糖,2024/3/9,32,高血壓指南建議,糖尿病合并高血壓患者屬于高危/極高危人群降壓治療原則: 嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡 延緩腎臟受損：RAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2024/3/9,33,中國(guó)血脂指南：高危患者

18、應(yīng)強(qiáng)化治療,中國(guó)心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁(yè),2024/3/9,34,糖尿病患者,,,,,,否服是用阿司匹林,否服是用降壓藥物,否服服用他汀藥物,,繼續(xù),是,,繼續(xù),是,,繼續(xù),是,,,否,否,阿司匹林禁忌癥,,是,禁用,,否,阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變 心肌梗死 心絞痛 缺血性腦卒中 周?chē)芗膊2：高危人群年齡 男＞50歲 女＞60歲年齡 年齡 男＜50歲 女60 ＜?xì)q，但合并下列一

19、項(xiàng) 高血脂癥 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿,,阿司匹林治療,,不了解,測(cè)血壓,血壓＜130/80mmHg,,是,,暫不治療,否,否,血壓＞140/90mmHg 首選ACEI/ARB 注意降壓藥物禁忌血壓＜ 140/90mmHg先生活方式干預(yù),LDL ＜2.6mmol/L,,不了解,檢查血脂,,否,他汀類禁忌癥,,是,禁用,,否,他汀類適應(yīng)癥心腦血管疾病史年齡＞40歲年齡 ＜40歲 ，但合并下列一

20、項(xiàng) 高血壓 吸煙史 心血管疾病家族史 蛋白尿,2型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑,中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版,A,B,C,2024/3/9,35,中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo),* 毛細(xì)血管血糖,2024/3/9,36,其他治療,五、糖尿病全面管理,2024/3/9,37,患者柳某 女 73歲 DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余,（一）糖尿病足（DF）,2024/3/9,38,DF臨床表現(xiàn),肌肉抽

21、搐 麻木勞累間歇性跛行、靜息痛肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/或壞疽動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳ё悴科氐停w色蒼白合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅,ABI下肢血管超聲CTAMRADSA,診斷方法,2024/3/9,39,治 療,降低危險(xiǎn)因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查局部處理：清創(chuàng)、換藥等藥物治療 改善血供、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)（西洛他唑、己酮可可堿、前列腺素等）手術(shù)治療介入治療：球囊擴(kuò)張、支架安裝

22、介入聯(lián)合手術(shù)治療,2024/3/9,40,40,(二)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR）,,糖尿病病程與眼底病變 5年內(nèi)－－ 40%~50% 5-10年－－ 50%~50.6% ＞10年－－ 69%~92%不治療－－最終眼底出血， 網(wǎng)脫而失明.,2024/3/9,41,41,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,良好的血糖控制視網(wǎng)膜激光光凝治療玻璃體切割手術(shù)治療藥物治療：改善視網(wǎng)膜血循環(huán)的藥物,治療目標(biāo)最大限度地