張圣道趙玉沛

1、張 圣 道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,第1節(jié) 解剖生理概要 Anatomy and Physiology,腹膜外位器官，第二腰椎水平，分頭、頸、體、尾四部分。長(zhǎng)約12 ～20cm，寬3 ～4cm，重約75～125g。鉤突：胰頭下部向左下方舌形突出部,胰管系統(tǒng),,胰管系統(tǒng),主胰管 Wirsung管副胰管 Santorini管主胰管與膽管匯合，形成 Vater壺腹匯合可有變異,血管系統(tǒng),胰腺動(dòng)脈和靜脈,腹腔動(dòng)

2、脈—腸系膜上動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈—胰十二指腸上動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈—胰十二指腸下動(dòng)脈脾動(dòng)脈—胰背動(dòng)脈、胰大動(dòng)脈、 腸系膜上靜脈和脾靜脈匯入門靜脈,胰尾動(dòng)脈,淋巴系統(tǒng),胰十二指腸前、后淋巴結(jié)上組 幽門下淋巴結(jié) 胰十二指腸前、后淋巴結(jié)下組—腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)胰體尾 胰上淋巴結(jié)—沿脾動(dòng)脈—匯入腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié),肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)—腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié),,,胰頭,胰腺外分泌—胰液,每日分泌量

3、750～1500ml，ph約7.0～8.4消化酶：胰淀粉酶、胰蛋白酶等分泌受神經(jīng)及激素控制,胰腺內(nèi)分泌—胰島,170萬～200萬個(gè)胰島中內(nèi)分泌細(xì)胞：,A細(xì)胞，約占20%，分泌胰高糖素B細(xì)胞，約占70%，分泌胰島素D細(xì)胞，約占5%，分泌生長(zhǎng)抑素PP細(xì)胞，少量，分泌胰多肽D1細(xì)胞，分泌VIPG細(xì)胞，分泌胃泌素,第2節(jié)急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,張 圣 道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,常見外

4、科急腹癥輕型易于治療，重型病情兇險(xiǎn)，死亡率高,病因和發(fā)病機(jī)制,（一）早期的始動(dòng)病因：胰腺消化酶異常激活， “自我消化”。 （二）后期病情加重因素：微循環(huán)障礙，白細(xì)胞過度激 活—全身炎癥反應(yīng)，感染,病 理,（一） 急性水腫性胰腺炎（二） 急性壞死性胰腺炎,臨床癥狀,1.急性腹痛 突然發(fā)生，非常劇烈，上腹正中偏左。2.腹脹3.惡心

5、、嘔吐4.發(fā)熱5.黃疸 部分病人有，輕度。6.休克，臟器功能障礙 特重型(暴發(fā)型)病人早期癥狀,體格檢查,輕型：上腹正中偏左壓痛、腹脹。重型：腹膜刺激征、腹脹、Grey-Turner征、 Cullen征。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血、尿淀粉酶升高，正常上限3倍以上， 脂肪酶升高。2. 血鈣降低，血糖升高,影像學(xué)診斷,1. B型超聲 2.增強(qiáng)CT,可見胰腺?gòu)浡[大，容易受氣體干擾，只是初步診斷，但對(duì)膽

6、石診斷有價(jià)值,胰腺?gòu)浡[大，邊界模糊，胰周滲出，胰腺內(nèi)皂泡狀密度減低區(qū)，增強(qiáng)更明顯，為壞死灶,臨床診斷,血、尿淀粉酶升高CT診斷重癥標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評(píng)分≥8分 Balthazar CT分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上,鑒別診斷,外科急腹癥： 胃十二指腸穿孔，急性膽囊炎， 急性腸梗阻等。其他急癥：腸系膜血管栓塞，急性心肌梗死等,病程分期,急性反應(yīng)期—自發(fā)病至兩周左右全身感染期—發(fā)病后兩

7、周到兩月左右殘余感染期—發(fā)病2～3個(gè)月以后,局部并發(fā)癥,急性液體積聚胰腺及胰周組織壞死急性胰腺假性囊腫胰腺膿腫,治 療,方案：,,在非手術(shù)治療措施的基礎(chǔ)上，根據(jù)病程分期的不同，采取相應(yīng)的治療措施,非手術(shù)治療措施,原則：胰腺休息療法，防止感染。措施：,,禁食、抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛和解痙、營(yíng)養(yǎng)支持、預(yù)防感染、中藥治療。,不同分期，不同治療,1.急性反應(yīng)期,,監(jiān)測(cè)循環(huán)及臟器功能變化營(yíng)養(yǎng)支持防治休克預(yù)防感染,2.全身感染期 抗生

8、素治療—選擇能透過血液屏障的抗生素 手術(shù)治療—壞死病灶感染引流（壞死 清除術(shù)后加局部灌洗引流）,3.殘余感染期 —竇道造影明確殘腔部位，明確有無 腸瘺或胰瘺并存 —?dú)埱粩U(kuò)創(chuàng)手術(shù)引流,,急性膽源性胰腺炎治療特點(diǎn),1.無膽道梗阻型—非手術(shù)治療，炎癥消退后，手術(shù)治療。2.有膽道梗阻型—急診或早期手術(shù)解除梗阻。,局部并發(fā)癥治療原則,1.急性液體積聚—自行吸收，無需手術(shù)。

9、2.胰腺及周圍組織壞死—壞死感染者，手術(shù)引流3.急性胰腺假性囊腫—＜6cm，無癥狀，觀察 —＞6cm，有癥狀，感染—手術(shù) —＞3～6個(gè)月不消退—內(nèi)引流手術(shù),第3節(jié)慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis,,張 圣 道上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,定義：胰腺實(shí)質(zhì)漸進(jìn)性炎癥與纖維性病變，常伴有胰管狹窄及擴(kuò)張、胰管結(jié)石、胰腺鈣化以及不同程度的胰

10、腺內(nèi)、外分泌功能減退,分類,1.慢性阻塞性胰腺炎2.慢性鈣化性胰腺炎3.慢性炎癥性胰腺炎,病因,1.膽道疾病2.慢性酒精中毒3.其他，如蛋白質(zhì)缺乏、甲狀旁腺 功能亢進(jìn)等,病理,進(jìn)行性的大量纖維組織增生取代了正常的胰腺組織,臨床表現(xiàn),1.腹痛 2.消瘦3.腹脹 4.糖尿病5.黃疸,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血、尿淀粉酶檢查 早期可以增高，后期不增高。2.糞便脂肪球檢查 鏡下可找到脂肪球3.胰腺功能測(cè)定 胰腺功能

11、減低,影像學(xué)檢查,1.腹部平片 鈣化影、胰石影2.胃腸鋇餐造影 十二指腸腸系膜側(cè)腸壁僵直，腸腔狹窄3.B超 胰腺腫大或縮小、鈣化、結(jié)石4.CT、MRI 形態(tài)改變、鈣化、結(jié)石、胰管擴(kuò)張5.ERCP 胰管狹窄和擴(kuò)張，串珠狀,胃或十二指腸潰瘍、慢性結(jié)腸炎、膽道疾病。胰腺癌,鑒別診斷,非手術(shù)治療：戒酒、飲食控制、治療 糖尿病、胰酶治療、緩解 疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持,治療,目的：緩解疼痛

12、適應(yīng)癥：,手術(shù)治療,①膽總管梗阻 ②Oddi狹窄 ③胰管結(jié)石④胰腺囊腫 ⑤十二指腸梗阻⑥無法排除胰腺癌 ⑦頑固疼痛,1.糾正原發(fā)病2.解除胰管梗阻3.緩解疼痛,手術(shù)治療原則,,第 4 節(jié) 胰腺囊性病變 Cystic Diseases of the Pancreas,張 圣 道 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,一、胰腺假性囊腫 Pancreatic Pseudocyst,急性胰腺炎或胰外傷后，胰實(shí)質(zhì)或胰管破裂

13、，胰液外溢，炎性滲液，刺激周圍組織，引起纖維組織增生、包裹，因囊壁沒有上皮細(xì)胞，故稱假性囊腫,臨床表現(xiàn),1.囊內(nèi)高壓癥狀 2.囊內(nèi)壓迫癥狀3.感染癥狀 4.消耗性癥狀5.并發(fā)癥：破裂—腹膜炎 侵蝕血管—大出血,1.體格檢查 可觸及腫塊2.B超掃描 囊性腫塊3.CT、MRI 囊性腫塊以及與周圍的關(guān)系,檢查和診斷,胰腺膿腫、胰腺壞死感染胰腺囊性腫瘤,43,鑒別診斷,囊壁尚未成熟前：B超隨診下觀

14、察囊壁成熟后：手術(shù)治療—外引流術(shù)、 內(nèi)引流術(shù),治療,二、胰腺囊性腫瘤,分類,1.漿液性囊腺瘤 serous cystdenoma2.粘液性囊腺瘤 mucinous cystadenoma3.粘液性囊腺癌 mucinous cystadenocarcinoma,臨床表現(xiàn)：多無明顯癥狀診斷：B超、CT、MRI可作囊性腫瘤診斷， 進(jìn)一步分類較為困難,治療,漿液性囊腺瘤—非手

15、術(shù)治療，若不能排除惡性，應(yīng)手術(shù)切除。粘液性囊腺瘤—手術(shù)切除粘液性囊腺癌—根治性切除,第5節(jié)胰 腺 癌Pancreatic Carcinoma,趙 玉 沛 張 太 平北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,定義,胰腺癌 是一種惡性程度很高的消化道腫瘤，多發(fā)生于40～70歲的中老年，男女發(fā)病比例為1.5：1。早期確診率不高，而中晚期胰腺癌的手術(shù)切除率低，預(yù)后很差 胰腺癌多發(fā)于胰頭部，約占75%，其次為體

16、尾部，全胰癌較少見,少數(shù)可為多中心癌,胰腺癌的病因,胰腺癌的病因尚未確定好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及嗜酒、吸煙者長(zhǎng)期接觸某些金屬、石棉、N?亞硝基甲脘、ß－萘酚胺的人群及糖尿病、慢性胰腺炎患者，其胰腺癌的發(fā)病率明顯高于一般人群胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高，約有10％的胰腺癌是通過遺傳形成的,病理分類,導(dǎo)管腺癌:導(dǎo)管立方上皮細(xì)胞來源，約占90%腺泡細(xì)胞癌:腺細(xì)胞來源，次之粘液性囊腺癌和胰母細(xì)胞癌等:較少,

17、病理分類,導(dǎo)管細(xì)胞癌致密而堅(jiān)硬，浸潤(rùn)性強(qiáng)，且沒有明顯界限。其切面呈灰白或灰黃色，常伴有纖維化增生及炎性反應(yīng)，與周圍胰腺組織無明確界限，與慢性炎癥性腫塊難以鑒別，易造成誤診腺泡細(xì)胞癌約占胰腺惡性腫瘤的1%。特點(diǎn)為腫瘤體積較大，呈分葉狀，界限清楚，切面呈黃白色。鏡下見癌細(xì)胞呈多角形或未分化的小園細(xì)胞，腺泡樣結(jié)構(gòu)大小不等，間質(zhì)少，并有大量酶原顆粒,擴(kuò)散途徑,胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。在早期即可直接浸潤(rùn)到鄰近的門靜脈、

18、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、下腔靜脈及脾動(dòng)、靜脈等易受浸潤(rùn)的周圍臟器有胃竇部、十二指腸、膽總管、橫結(jié)腸及周圍腹膜組織和神經(jīng)叢。也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等,胰腺癌的TNM分期,UICC/AJCC TNM分期系統(tǒng),胰腺癌的臨床表現(xiàn),上腹部飽脹不適和上腹痛： 最早出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部和腰肋部放射。 晚期胰腺癌呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，日夜不止，影響睡眠和飲食，常取膝肘位以求緩

19、解 消化道癥狀： 早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失，后期無食欲，并出現(xiàn)惡心嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤浸潤(rùn)或壓迫胃十二指腸所致 黃疸 胰腺癌主要的癥狀，約80％左右的胰腺癌患者在發(fā)病過程中出現(xiàn)黃疸,胰腺癌的臨床表現(xiàn),腹部腫塊 屬晚期體征。腫塊形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬且固定，可伴有壓痛 消瘦乏力其他 患者可出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病、脾功能亢進(jìn)以及

20、游走性血栓性靜脈炎,胰腺癌的診斷,胰腺癌早期無典型癥狀，或癥狀不明顯，診斷很困難。對(duì)于近期出現(xiàn)不明原因的上腹飽脹不適、隱痛或有消化道癥狀如食欲不振、腹瀉伴消瘦乏力者，在排除了胃十二指腸、肝膽等疾病后，要想到胰腺癌的診斷，并作進(jìn)一步檢查,胰腺癌的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,(1)血清生化檢查血清堿性磷酸酶（AKP）、?－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（?－GT）及乳酸脫氫酶（LDH）的升高，血清膽紅素測(cè)定進(jìn)行性升高，以直接膽紅素升高為主，常提示膽道有部分梗阻，需進(jìn)

21、一步檢查腫瘤存在的可能性。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一過性升高也是早期胰腺癌的一個(gè)啟示，少數(shù)患者空腹或餐后血糖升高，糖耐量試驗(yàn)陽性 (2)免疫學(xué)檢查血清腫瘤相關(guān)抗原的檢查對(duì)胰腺癌的診斷有一定幫助，癌胚抗原（CEA）、胰胚抗原（POA）、胰腺癌相關(guān)抗原（PCCA）、糖鏈抗原（CA19-9）及由人體癌細(xì)胞制備的單克隆抗體（Du-PAN-2）等在晚期胰腺癌時(shí)有較高的反應(yīng)。 CA19-9對(duì)胰腺癌的診斷比較敏感、特異性好，應(yīng)用較廣泛,同時(shí)可作

22、為術(shù)后隨訪的指標(biāo) (3)基因檢測(cè)胰腺癌伴有許多致癌和抑癌基因的改變，其中目前比較有實(shí)用價(jià)值的是K-ras,胰腺癌的診斷,B超：首選檢查方法?？砂l(fā)現(xiàn)胰腺局部呈局限性腫大，密度不均質(zhì)的低回聲或回聲增強(qiáng)區(qū)，可顯示膽管、胰管擴(kuò)張，可檢出直徑在2.0cm以上的胰腺癌。內(nèi)鏡超聲（EUS）能發(fā)現(xiàn)直徑在1.0cm以下的小胰癌,影像學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,CT：能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系及后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

23、，以判斷腫瘤切除的可能性,影像學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,ERCP：胰腺癌時(shí)主胰管造影可顯示狹窄、管壁僵硬、中斷、移位、不顯影；分支胰管阻塞、擴(kuò)張；主胰管和膽總管呈雙管征經(jīng)內(nèi)鏡收集胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查以及相關(guān)腫瘤標(biāo)識(shí)物和基因檢測(cè)，可提高腫瘤的檢出率。ERCP下胰管刷可獲取最接近病變處的新鮮細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查深度黃疸者，可經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管或內(nèi)支架（stent）引流以減輕膽道壓力和減輕黃疸,影像學(xué)檢查,胰腺癌的診

24、斷,經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流（PTC及PTCD）：適用于深度黃疸而且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，可清晰地顯示梗阻的部位，梗阻以上膽管擴(kuò)張的程度，受累膽管的狹窄、中斷、移位及膽管僵硬改變等,影像學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,磁共振膽胰造影（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。且具有無創(chuàng)傷、多維成像、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn),影像學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,正電子發(fā)生斷層掃描（PET）：主要表現(xiàn)為癌腫部位局灶性氟化脫氧葡萄糖（FDG

25、）攝取增加而呈異常濃聚，明顯高于周圍正常組織。PET可發(fā)現(xiàn)早期的胰腺癌，并可顯示肝臟及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，腹部可檢測(cè)出小至0.5cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，其鑒別腫瘤復(fù)發(fā)及手術(shù)后改變的情況優(yōu)于CT,影像學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,作ERCP時(shí)逆行胰管插管收集胰液尋找癌細(xì)胞，在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺吸取胰腺病變組織，及涂片找癌細(xì)胞，是很有價(jià)值的診斷方法,細(xì)胞學(xué)檢查,胰腺癌的診斷,胰管鏡檢查主要用于ERCP 診斷不明確的病變 優(yōu)勢(shì)：可以直視下檢查

26、胰管的病變，直視下吸取胰液，進(jìn)行胰液細(xì)胞學(xué)檢查和胰液腫瘤標(biāo)記物及癌基因等檢測(cè)。更為重要的是可以在直視下取材，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢，尤其能夠較早的發(fā)現(xiàn)胰腺原位癌,胰管鏡檢查,鑒別診斷,慢性膽囊炎、膽道結(jié)石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰腺囊腺瘤、壺腹部癌B超、CT、ERCP、MRCP、EUS及胰腺外分泌功能檢查等檢查有助于鑒別,需與以下疾病鑒別：,胰腺癌的治療,可根治切除性術(shù)前評(píng)估： 除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，一般認(rèn)為廣泛

27、的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和重要血管的廣泛侵犯，侵及血管內(nèi)膜或血管內(nèi)癌栓，均無法達(dá)到根治性切除 術(shù)前評(píng)估手段可采用CTA、MRA，以了解腫瘤侵犯門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹腔動(dòng)脈干的侵犯程度,胰腺癌的治療,根治性手術(shù)： 胰頭癌可施行胰十二指腸切除術(shù)（pancreatodudenectomy），手術(shù)范圍包括切除胰頭（包括溝突部）、肝總管以下膽管（包括膽囊）、遠(yuǎn)端胃、十二指腸和部分空腸，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)

28、脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，然后膽、胰、胃腸重建 胰頭癌也可以采用保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD），即保留了全胃、幽門和十二指腸球部，其他的切除范圍與經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)相同 腸系膜上靜脈和門靜脈侵犯為炎性粘連的胰腺癌，可行聯(lián)合切除血管的根治術(shù) 胰體尾部癌可作胰體尾部切除。但由于體尾部癌確診時(shí)已多屬晚期，切除率很低,胰腺癌的治療,姑息性手術(shù) 不能切除的胰腺癌，除

29、了對(duì)黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)外，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置內(nèi)支架以解除黃疸 不能切除的胰腺癌同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，一并施行胃-空腸吻合術(shù) 另外對(duì)不能切除者，可作區(qū)域性介入治療。經(jīng)肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈等插管局部灌注化療藥物，同時(shí)作放射治療，爭(zhēng)取使原不能切除的胰腺癌獲得再次手術(shù)切除的機(jī)會(huì),胰腺癌的治療,綜合治療(1)全身化療 5-Fu和吉西他濱（Gemcitabine）最為常用，二者均屬于抗代謝類抗腫瘤藥物，目前，對(duì)于

30、胰腺癌的化療藥物治療常將5-Fu和吉西他濱聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯提高療效。其他有效的化療藥物包括絲裂霉素、多柔比星及表柔比星 、鏈佐星 、卡培他濱、鉑類、紫杉醇及多西他賽、喜樹堿-11、培美曲塞等(2)介入化療 主要通過腹主動(dòng)脈、肝動(dòng)脈以及門靜脈給藥，可以使高濃度化療藥物直接作用于腫瘤區(qū)域，且全身副作用明顯減少。可以較好地預(yù)防肝轉(zhuǎn)移(3)放射治療 術(shù)中放射治療（IORT），使局部復(fù)發(fā)率減少到50%，但遠(yuǎn)期生存率無明顯改變，目前國(guó)

31、內(nèi)開展很少(4)其他 基因和免疫治療，結(jié)合中醫(yī)藥治療,第6節(jié)壺腹部癌Perampullary Adenocarcinoma,趙 玉 沛 張 太 平協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,定義,壺腹部癌 是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤，多見于40～70歲的男性，臨床癥狀出現(xiàn)早，易及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷,壺腹部癌的病理,大體形態(tài)上可呈息肉狀及結(jié)節(jié)狀，常分為腫塊型和潰瘍型 病理組織類型以腺

32、癌最多見，其次為乳頭狀癌、粘液癌 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，首先阻塞膽管、胰管開口，引起阻塞性黃疸及消化不良等癥狀。也可因癌腫潰破而出現(xiàn)上消化道出血，如呈腫塊生長(zhǎng)，可引起十二指腸梗阻,壺腹部癌的臨床表現(xiàn)黃疸： 早期即可出現(xiàn)黃疸。由于腫瘤潰爛、壞死、脫落，膽道阻塞部分解除而黃疸暫時(shí)減輕；腫瘤在短期內(nèi)又迅速生長(zhǎng)，完全阻塞膽管而致黃疸再出現(xiàn)或加深。黃疸深淺呈波浪式變化是本病的特點(diǎn) 胃腸道出血：出血是由于癌腫組織潰爛、壞死、脫

33、落所致。出血量較小，多數(shù)病人大便隱血試驗(yàn)陽性，少數(shù)有黑便，常伴有貧血,腹痛： 由于癌腫阻塞膽管和胰管，患者常有右上腹疼痛和上腹部飽脹感，當(dāng)并發(fā)膽道感染時(shí)，可出現(xiàn)絞痛，伴畏寒、發(fā)熱，黃疸加深其他： 食欲減退、腰背部疼痛、體重減輕、全身乏力、腹瀉、陶土色糞便、惡心嘔吐和貧血等,壺腹部癌的診斷,臨床上出現(xiàn)阻塞性黃疸，特別是黃疸深淺呈波浪式變化，膽囊腫大和上消化道出血等表現(xiàn)時(shí)對(duì)診斷很有意義。實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查同胰頭癌。其中

34、ERCP檢查可直接觀察十二指腸乳頭部病變，且可作活體組織檢查，同時(shí)做膽胰管造影對(duì)明確診斷有十分重要的價(jià)值,壺腹部癌的治療,,治療原則同胰頭癌。但經(jīng)胰十二指腸切除術(shù)或PPPD治療的效果明顯好于胰頭癌，5年生存率可達(dá)50%左右。如有轉(zhuǎn)移不能切除時(shí)，可經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架或行膽腸吻合術(shù)以解除黃疸?；瘜W(xué)療法和免疫治療有輔助性治療效果，可延長(zhǎng)病人生命及改善生活質(zhì)量,第7節(jié)胰腺內(nèi)分泌腫瘤 pancreatic endocrine neoplasm

35、,趙 玉 沛 張 太 平北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,定義,胰腺內(nèi)分泌腫瘤 胰島內(nèi)有許多細(xì)胞具有分泌不同激素的功能，由這些細(xì)胞發(fā)展而成的腫瘤有分泌功能的腫瘤無功能胰島細(xì)胞瘤,診斷,定性診斷對(duì)于功能性的內(nèi)分泌腫瘤，臨床綜合征是定性診斷的關(guān)鍵定位診斷,PEN類型及產(chǎn)生的臨床綜合征,,胰島素瘤,胰腺B細(xì)胞胰島細(xì)胞瘤的70～80%M:F=2：190%以上單發(fā)良性，直徑一般為1～2cm，胰頭、體、尾分

36、布大致相等,胰島素瘤－臨床表現(xiàn),腦部癥狀 低血糖造成 頭痛，復(fù)視，焦慮，饑餓，行為異常，神志不清，昏睡以至昏迷，或一過性驚厥，癲癇發(fā)作 長(zhǎng)期發(fā)作可造成CNS永久性損害兒茶酚胺大量釋放 繼發(fā)于低血糖出汗，心慌，震顫，面色蒼白，脈速 發(fā)作后不能回憶進(jìn)食緩解，夜間加餐預(yù)防,胰島素瘤－診斷,定性診斷 Whipple三聯(lián)征 ①空腹時(shí)低血糖癥狀發(fā)作②空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)③進(jìn)食或靜脈推注葡

37、萄糖可迅速緩解癥狀 同時(shí)測(cè)定空腹或癥狀發(fā)作時(shí)免疫活性胰島素（IRI）和血糖（G），及 IRI/G (>0.3 )胰島素抑制試驗(yàn)，血清游離脂肪酸和酮體測(cè)定、血清C肽測(cè)定及抑制試驗(yàn)、甲苯磺丁脲試驗(yàn)和鈣激發(fā)試驗(yàn),胰島素瘤－診斷,定位診斷 非入侵性檢查B超、CT和MRI （ ￠>2cm,但75%的胰島素瘤直徑小于2cm ）胰腺增強(qiáng)薄掃、三維重建和早期灌注 奧曲肽顯像術(shù)中超聲入侵性檢查：選擇性動(dòng)脈造影經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈

38、置管分段采血測(cè)定胰島素（PTPC） 動(dòng)脈刺激靜脈取血試驗(yàn)（ASVS）,胰島素瘤－治療,手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備按時(shí)加餐，術(shù)日晨不加餐，術(shù)前及術(shù)中不輸糖及含糖類藥物。術(shù)日晨抽血測(cè)定空腹血糖及胰島素，作為術(shù)中血糖及胰島素監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)值 手術(shù)程序 充分顯露胰腺，觀察其表面有無隆起或變色處 （暗紅色 ）手探查胰腺表面 （質(zhì)地較硬，邊界清楚 ）可疑病變可用細(xì)針穿刺 、配合術(shù)中超聲,胰島素瘤－治療,手術(shù)治療切除腫瘤的方法 腫瘤摘除術(shù)胰

39、十二指腸切除術(shù)惡性胰島素瘤盡量切除原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，肝表面易摘除的轉(zhuǎn)移灶胰島增生，切除85%～90%的胰腺 找不到時(shí)應(yīng)終止手術(shù)，關(guān)腹前最好作門、脾靜脈的分段取血以備術(shù)后測(cè)定胰島素,手術(shù)治療術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)——判斷有無腫瘤殘留基礎(chǔ)值：術(shù)日晨空腹血糖，待手術(shù)探查找到腫瘤再測(cè)血糖 腫瘤切除后分別在30、45、60分鐘等不同時(shí)間內(nèi)測(cè)定血糖，如血糖升高達(dá)術(shù)前基礎(chǔ)值的一倍或上升到5.6mmol/l(100mg/dl)，則可認(rèn)為切除完全

40、術(shù)后“反跳性高血糖”的處理90%以上術(shù)后出現(xiàn)高血糖反應(yīng)，持續(xù)在2周以內(nèi)應(yīng)常規(guī)使用胰島素，將血糖維持在正常范圍,藥物治療術(shù)中不能摘除干凈，有轉(zhuǎn)移的惡性胰島素瘤，以及無法手術(shù)治療的病人鏈脲霉素、5-Fu、多柔比星、干擾素等，聯(lián)合化療優(yōu)于單一化療生長(zhǎng)抑素類藥物有明顯緩解癥狀作用,胃泌素瘤,功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤中發(fā)病率僅次于胰島素瘤1955年Zollinger和Ellison首次報(bào)告兩例以高胃酸分泌、頑固性潰瘍和胰島非B細(xì)胞瘤為

41、特征的臨床病例，此后稱為卓-艾氏綜合征（Zollinger-Ellison syndrome）1961年Gregory和Tracery證明該病由于腫瘤組織大量分泌胃泌素引起，從而定名為胃泌素瘤（gastrinoma）,胃泌素瘤,發(fā)病年齡多為30～50歲男女比例為2～3：1發(fā)生部位除胰腺外，約40～50%位于十二指腸，也有發(fā)生在胃、空腸等部位90%的腫瘤位于胃泌素瘤三角區(qū)，該三角區(qū)上起膽囊管和膽總管交界處，下至十二指腸第三部，內(nèi)

42、至胰頸體交界處約70%為散發(fā)，30%屬多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤I型（MEN-I）的組成部分,胃泌素瘤－臨床表現(xiàn),消化性潰瘍 90%的病人有消化性潰瘍的癥狀，60%的病人有出血、穿孔或幽門梗阻等潰瘍病并發(fā)癥，常有外科治療潰瘍病的手術(shù)后復(fù)發(fā)史腹瀉有下列情況者應(yīng)疑有胃泌素瘤潰瘍病手術(shù)后復(fù)發(fā)潰瘍病伴有腹瀉，大量酸分泌多發(fā)潰瘍或遠(yuǎn)端十二指腸、近端空腸潰瘍潰瘍病伴有高鈣血癥有多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤家族史等,胃泌素瘤－診斷,檢查胃液分析 基礎(chǔ)

43、胃酸（BAO）多數(shù)病例>15mmol/h BAO和最大酸分泌量（MAO）差別縮小夜間胃液量超過1L游離酸量超過100mmol/L血清胃泌素測(cè)定 > 500pg/ml可診斷> 200pg/m而<500pg/m者，做激發(fā)試驗(yàn)如胰泌素及鈣離子試驗(yàn),胃泌素瘤－診斷,需排除以下原因造成的高胃泌素血癥：無胃酸或低胃酸引起的繼發(fā)性高胃泌素血癥，如萎縮性胃炎、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后，以及應(yīng)用洛賽克后胃酸缺乏等胃竇部

44、G細(xì)胞增生胃出口梗阻殘留胃竇綜合征非胃泌素性胰島細(xì)胞引起的潰瘍病,胃泌素瘤－治療,術(shù)前定位方法基本同胰島素瘤 腫瘤摘除、胰體尾切除、胰十二指腸切除60%為惡性，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移，但腫瘤生長(zhǎng)緩慢，姑息切除可緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶和大部分轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后行腹腔動(dòng)脈插管化療常用化療藥物為鏈脲霉素、多柔比星、5-Fu和干擾素等無法手術(shù)切除的病人可應(yīng)用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素類藥物治療無法找到腫瘤或已廣

45、泛轉(zhuǎn)移不能切除，且藥物治療反應(yīng)不佳，應(yīng)采用靶器官切除，即全胃切除術(shù)，消除癥狀,胰高血糖素瘤,較少見胰島α細(xì)胞分泌過量的胰高血糖素入血，使分 解代謝作用增強(qiáng)以40～60歲最多，男女發(fā)病率基本一致一般為單發(fā)，多位于胰尾部,胰高血糖素瘤,壞死性游走性紅斑（necrolytic migrattory erythema，NME）特征性臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在80%以上好發(fā)于下肢、會(huì)陰、腹股溝、臀部等皮膚皺褶、多摩擦部位，以及頭面鼻唇

46、周圍糖尿病、貧血、消瘦、舌炎等，偶爾可見精神神經(jīng)癥狀和深靜脈血栓形成早期癥狀易被忽略，確診時(shí)50%以上已有轉(zhuǎn)移。最常見為肝轉(zhuǎn)移，其次分別為淋巴結(jié)、脾臟、腹膜和骨轉(zhuǎn)移等,胰高血糖素瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查血胰高血糖素水平升高其他激素的升高，如胃泌素，VIP、5-羥色胺、胰島素、胰多肽、降鈣素及腎上腺皮質(zhì)激素等氨基酸譜分析顯示血氨基酸濃度普遍降低,胰高血糖素瘤,定性診斷臨床表現(xiàn)和血漿胰高血糖素明顯高于正常 定位診斷與其他胰腺內(nèi)分

47、泌腫瘤相同手術(shù)切除、化療、腫瘤栓塞劑、生長(zhǎng)抑素、營(yíng)養(yǎng)支持和局部皮疹的治療等氮烯唑胺（DTIC）能有效降低病人血中胰高血糖素水平，且具有細(xì)胞殺傷作用，有姑息治療效果,胰血管活性腸肽瘤,Verner-Morrison綜合征胰島D1細(xì)胞, 舒血管腸肽約80%位于胰體尾，80%為單發(fā)，惡性者占50-70%，手術(shù)時(shí)多有轉(zhuǎn)移,胰血管活性腸肽瘤,臨床表現(xiàn)水樣腹瀉為特征性表現(xiàn), 急性期平均5 L/d左右VIP瘤三聯(lián)征－水樣瀉、低鉀和無胃

48、酸慢性腎衰是VIP瘤病人常見的死因之一: 低血容量及低鉀性腎病所致定性診斷典型的VIP瘤三聯(lián)征+放免測(cè)定血漿VIP明顯高于正常定位診斷同胰島素瘤,胰血管活性腸肽瘤,對(duì)癥治療補(bǔ)鉀及糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡為主藥物治療主要以增加吸收和抑制分泌考的松、消炎痛及血管緊張素II等可能有一定作用生長(zhǎng)抑素可直接抑制VIP瘤細(xì)胞的分泌根治性切除良性VIP瘤術(shù)后多能治愈腺瘤隱匿或胰外腫瘤未發(fā)現(xiàn)時(shí)，可試行遠(yuǎn)端2/3胰切除術(shù)化療單

49、用鏈脲霉素或與5-Fu合用治療VIP瘤有一定效果,無功能胰島細(xì)胞瘤及胰多肽瘤,占胰腺內(nèi)分泌腫瘤的約15%～25%無特異性臨床癥狀，以壓迫癥狀為主血中激素水平正常或輕微升高約50%可能為胰多肽瘤，兩者的臨床表現(xiàn)及生物學(xué)行為非常相似，不一定需要嚴(yán)格區(qū)分多位于胰頭，直徑多在5cm以上，以囊實(shí)性居多，切面呈灰白或灰黃色，常見出血及囊性變鏡下良惡性難以鑒別，惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)主要是周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶首選檢查手段：B超和CT ，血管

50、造影表現(xiàn)為多血運(yùn),無功能胰島細(xì)胞瘤及胰多肽瘤,積極手術(shù)治療良性：摘除或完整切除惡性：惡性度較低，應(yīng)盡量切除原發(fā)腫瘤，摘除轉(zhuǎn)移灶，術(shù)后采用5-Fu、多柔比星、鏈佐星等藥物化療，可明顯 延長(zhǎng)生存時(shí)間,多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤,多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤（multiple endocrine neoplasm，MEN）同時(shí)或先后有兩個(gè)以上的內(nèi)分泌腺由于增生、腺瘤或 腺癌而引起多種內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)MEN-I型和MEN-II型,多發(fā)性內(nèi)分

51、泌腫瘤－MEN-I,Wermer綜合征，多見于中年累及腺體按發(fā)生的頻度排列為甲狀旁腺、胰島、垂體、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺,多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤－MEN-I,甲狀旁腺甲旁亢：高血鈣（>90%）和泌尿系結(jié)石多為甲狀腺旁腺增生，個(gè)別為腺瘤注意異位甲狀旁腺：探查頸動(dòng)脈鞘內(nèi)及前上縱隔術(shù)后定期隨診：殘留甲狀旁腺增生或新發(fā)腺瘤；MEN-I型其他內(nèi)分泌器官的增生和腫瘤胰腺少數(shù)為胰島素瘤，多數(shù)為胃泌素瘤60%為惡性，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)常有肝轉(zhuǎn)移垂

52、體60%有前葉嫌色細(xì)胞瘤，約30%出現(xiàn)肢端肥大，也有無功能腺瘤壓迫導(dǎo)致垂體功能低下腎上腺46%表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，系腎上腺皮質(zhì)增生所致還可出現(xiàn)頭痛、視野改變、泌乳、閉經(jīng)綜合征,多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤－MEN-I,診斷根據(jù)臨床癥狀，如同時(shí)存在甲狀旁腺、胰腺和垂體中兩個(gè)腺體的病變，即應(yīng)考慮本病有家族史者，若僅發(fā)現(xiàn)一個(gè)腺體病變，也應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)隱匿病變治療以手術(shù)切除腫瘤為主累及腺體較多，應(yīng)根據(jù)具體