婦科腫瘤課件

1、婦 科 腫 瘤,,女性生殖器官是個功能活躍的器官。是腫瘤的多發(fā)“地帶”。40~60歲是高危年齡組。子宮和卵巢的腫瘤尤為常見和重要。良性和惡性的界限有時是不清楚的。腫瘤發(fā)生的多元因素：遺傳、體質、妊娠、環(huán)境、行為,常見婦科腫瘤,部位 良性 惡性外陰 尋常疣 黑色素瘤 尖銳濕疣---

2、 外陰癌陰道 囊腫 陰道癌宮頸 CIN 宮頸癌宮體 肌瘤 內膜癌 肉瘤

3、 滋養(yǎng)細胞腫瘤卵巢 良性囊實性腫瘤 卵巢癌輸卵管 癌,,,宮 頸 癌,,概 述,最常見的婦科惡性腫瘤之一 北美、歐洲發(fā)病率第3、4位 發(fā)展中國家居首位 原位癌年齡以30-35歲為多 浸潤癌以50-55歲為主 宮頸癌發(fā)病趨于年輕化:北京腫瘤醫(yī)院報

4、道，年輕宮頸癌發(fā)生率由20世紀80年代的1.4 %上升至2002年的12.7 %；,宮頸癌發(fā)病高危因素,早婚、性生活紊亂 凡有陰莖癌、前列腺癌或其前妻患宮頸癌的男子均為高危男子，高危男子性接觸婦女易患宮頸癌 病毒感染 （1）HPV16、18、31、33等 HPV16—宮頸鱗癌 HPV18—宮頸腺癌 （2）單純皰疹病毒Ⅱ型 （3）人巨細胞病毒,組織發(fā)生和發(fā)展,正常宮頸上皮移行帶區(qū)：（1）

5、鱗狀上皮化生 （2）鱗狀上皮化宮頸上皮內瘤變：CIN Ⅰ（輕度不典型增生） CIN Ⅱ（中度不典型增生） CIN Ⅲ （重度不典型增生和原位癌）,,,宮頸浸潤癌,8~10年,25%在5年內,病理,鱗癌80%~85%,,腺癌15%,,宮頸鱗癌病理,巨檢：外生型、

6、內生型 潰瘍型、頸管型顯微鏡檢：鏡下早浸潤 宮頸浸潤癌（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）,宮頸腺癌病理,巨檢：宮頸外觀正常，宮頸管增粗如桶狀顯微鏡檢：黏液腺癌 宮頸惡性腺病 宮頸腺鱗癌,,宮頸癌大體標本,宮頸鱗癌,宮頸癌,宮頸癌,,轉移途徑,直接蔓延 淋巴轉移 一級組：宮頸旁

7、，閉孔，髂內，髂外， 髂總，骶前 二級組：腹主動脈旁淋巴結 血行轉移：極少見,臨床分期（FIGO，2000年）（一）,Ⅰ期：局限在宮頸Ⅰa 肉眼未見癌灶，僅顯微鏡下見浸潤癌。 Ⅰa1—間質浸潤深度≤3mm，寬度≤7mm Ⅰa2—間質浸潤深度＞3mm但≤5mm，寬度≤7mmⅠb 肉眼可見淺表浸潤癌,或顯微鏡下可見病變>Ⅰa2 Ⅰb1—癌灶最大直徑≤ 4cm Ⅰb2—癌灶最大直徑＞4cm

8、,臨床分期（FIGO，2000年）（二）,Ⅱ期：超出宮頸，但未達盆壁；累及陰道， 但未達下1/3Ⅱa 累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤Ⅱb 累及宮旁為主，無明顯陰道浸潤Ⅲ期：超越宮頸，陰道浸潤達下1/3，宮旁 浸潤達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期：超出真骨盆或浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜,臨床表現,癥狀 （1）陰道流血 （2）陰道排液 （3）晚

9、期癥狀,體征 （1）宮頸光滑、柱狀上皮異位 （2）外生型：息肉狀、菜花狀 （3）內生型：肥大、頸管膨大 （4）結節(jié)狀潰瘍型：空洞,診 斷,臨床表現、婦檢（必須三合診）、病理檢查 1、宮頸細胞學檢查 2、碘試驗 3、陰道鏡 4、活組織檢查 5、宮頸錐切 6、其他，CT

10、、MRI等,,,鑒別診斷,宮頸柱狀上皮異位、息肉、結核 宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤 宮頸淋巴瘤、肉瘤等,處理原則,決定于：臨床分期患者年齡全身情況設備條件醫(yī)療技術水平,宮頸浸潤癌的處理,手術治療適應癥：Ⅰa～Ⅱa期；無嚴重手術禁忌癥 Ⅰa1期—經腹全子宮切除術 Ⅰa2期—子宮根治術 Ⅰb～Ⅱa期—子宮根治術+盆腔淋巴結清掃術放療：Ⅱb期以上；腺癌療效不如鱗癌手術和放療綜合治療： 術前—較

11、大病灶 術后—淋巴結或宮旁組織轉移、切除殘端有癌細胞殘留化療：晚期或復發(fā)轉移者 新輔助化療（術前和放療前化療）,預 后,預防,普及防癌知識，及時就醫(yī)。提倡晚婚 少育，開展性衛(wèi)生教育。定期普查普治，每1～2 年一次； 采用衛(wèi)生部推薦的最佳篩查方案和一般篩查方案。及時診斷和治療CIN。,隨訪,第1年：第一次出院1個月后； 以后每隔2～3個月第2年：每3～6個月第3～5年

12、：每半年1次第6年后：每年1次,宮頸癌合并妊娠（一）,處理宮頸錐切：陰道鏡檢查異常和細胞學檢查高度 可疑；孕中期進行。浸潤癌：Ⅰa1期無脈管浸潤：維持妊娠至足月陰道分娩；不再生育者，產后6周全子宮切除Ⅰa2期伴脈管浸潤：也可維持至足月，剖宮產同時行子宮根治術+盆腔淋巴結清掃術,宮頸癌合并妊娠（二）,Ⅰb期：盡快行子宮根治術+盆腔淋巴結清掃術Ⅱ期以上：孕早期—先體外照射，胎兒自然流產后腔內放療

13、孕中、晚期—先剖宮取胎，然后常規(guī)體外及腔內 放療,子 宮 肌 瘤 （myoma of uterus）,子 宮 肌 瘤,概 述,發(fā)病因素,分 類,變 性,臨床表現,診 斷,鑒 別 診 斷,治 療,病 理,概 述,最常見的良性腫瘤，年齡以30-50歲多見 由平滑肌、結締組織組成,發(fā)病因素,雌激素作用：腫瘤中雌酮轉化低，ER高 孕激素作用：孕激素及PR，促進肌瘤增殖 生長因子,,根據其與子宮肌壁的關系將其

14、分為三類：肌壁間肌瘤(60%--70%)漿膜下肌瘤(20%)粘膜下肌瘤(10%) 上述肌瘤可以2種甚至3種同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤,分 類,宮體肌瘤,宮頸肌瘤,,病 理,巨檢：實質性、球型、單個、多個、 鏡檢：1.梭形平滑肌細胞及纖維結締組織 2.肌瘤外表有被壓縮的肌纖維束和結締組 織構成的假包膜(pseudocapsule)覆蓋,,變 性,由肌瘤局部供血不足引致退形性變

15、或惡變,囊性變,紅色變性,肉瘤樣變 : 0.4%～0.8%,其他：鈣化、感染,,玻璃樣變,玻璃樣變,因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結構消失，代之以均勻的透明樣物質。巨檢時易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細胞結構，病變部分為無結構的均勻伊紅色區(qū)域。,囊性變,為透明變性進一步發(fā)展所致。在透明變性的基礎上供血不足，使變性區(qū)域內組織液化，形成內含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個肌瘤質軟如囊腫。,紅色變性,一種特

16、殊類型的肌瘤壞死,多見于單一較大的壁間肌瘤。常發(fā)生于妊娠或產褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結構。,肉瘤變,約有0.4～0.8％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬觥６嘁娪谀挲g大，特別是絕經后肌瘤增長迅速或絕經后再出現的肌瘤患者。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質軟如生魚肉樣。,癥狀,月經改變 是子宮肌瘤最常見的癥狀腹部腫塊白帶增多腹痛、

17、腰酸、下腹墜脹壓迫癥狀不孕或流產貧血,月經改變,1.周期性出血（約占2/3） ：月經量過多，經期延長。多發(fā)生在肌壁間肌瘤。 2. 持續(xù)性或不規(guī)則出血（1/3）：出血主要由于肌壁間肌瘤和粘膜下肌瘤引起。,肌瘤所致出血量多的原因：,1，雌激素過高而合并子宮內膜增殖及息肉 2，肌瘤所致子宮體積增大，內膜面積增加 3，粘膜下肌瘤粘膜表面經常潰爛，壞死 4，肌瘤影響子宮收縮及壓迫血管作用 5，較大肌瘤可合并盆腔充血，使血流

18、旺盛而量多。,腹部腫塊,下腹部腫塊常為子宮肌瘤患者的主訴。有時也可能為肌瘤的唯一癥狀。多在子宮肌瘤長出盆腔后，常在清晨空腹膀胱充盈時明顯。子宮肌瘤一般位于下腹正中，少數可偏居下腹一側，質硬或有高低不平感。,疼痛,1. 腹痛：約占40％，腰酸：25％，痛經：45％； 2. 程度多不很嚴重。 3.疼痛:①腫瘤壓迫盆腔血管，引起瘀血，②壓迫神經，③有蒂的粘膜下肌瘤可刺激子宮收縮，④肌瘤壞死感染引起盆腔炎。 4. 子宮肌瘤紅色

19、變性，則腹痛較劇并伴有發(fā)燒。 5.子宮漿膜下肌瘤蒂扭轉時亦產生急性劇烈腹痛。,壓迫癥狀,多發(fā)生于子宮頸、子宮體下段肌瘤。 壓迫膀胱：尿頻或排尿困難，尿潴留等； 壓迫輸尿管：腎盂積水，腎盂炎； 壓迫直腸：便秘，排便困難。壓迫癥狀在經前較顯著：子宮肌瘤充血腫脹肌瘤引起壓迫癥狀者約達30％。,白帶增多,子宮腔增大，子宮內膜腺體增多，盆腔充血或炎癥均能使白帶增加.粘膜下肌瘤發(fā)生感染，出血，壞死，血性白帶或

20、膿臭性白帶。白帶增多占41.9％。,不孕與流產,30％子宮肌瘤患者不孕。不孕可能是患者就診原因，子宮肌瘤引起不孕的原因是多方面的。自然流產率高于正常人群，其比為4：1。,貧血,長期出血而未及時治療者可發(fā)生貧血。嚴重貧血（≤5g/mL）能導致貧血性心臟病，心肌退行性變 。,體征,腹部檢查： ⑴肌瘤小于3個月妊娠子宮大者，一般不易經腹觸及。 ⑵能觸及者一般在下腹中部，質硬，多不平整。,陰道檢查,肌瘤居子宮前壁或后壁者則前壁或

21、后壁突出，多發(fā)性肌瘤則可在子宮上觸及多個質硬突起；子宮均勻增大，且較硬，可能為宮腔內或頸管內的粘膜下肌瘤，如宮頸口松弛，伸入手指往往可觸及光滑球形的瘤體，有的則已露于宮頸口，甚或突入陰道內。肌瘤的生長部位也可影響子宮體和宮頸的位置。,子宮肌瘤,,,診斷,根據病史和婦檢診斷并不困難。 超聲： 宮腔鏡： 腹腔鏡： MR:,,子宮粘膜下肌瘤,鑒別診斷,妊娠子宮 卵巢腫瘤 子宮腺肌瘤 子宮惡性腫瘤 其他,,處理原則,

22、隨訪觀察藥物治療,保守治療,手術治療,肌瘤切除術,子宮切除術,隨訪觀察,若肌瘤小、無癥狀，通常不需治療，尤其近絕經年齡患者，肌瘤可自然萎縮或消失，每3-6個月隨訪一次;隨訪期間若發(fā)現肌瘤增大或癥狀明顯時，再考慮進一步治療。,藥物治療,小于2個月妊娠子宮，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡及全身情況不能手術者，可給予藥物對癥治療。 1)雄激素: 2)黃體生成激素釋放激素類似物:（LHRHα）,手術治療,手術指征：①癥狀明顯致繼發(fā)

23、貧血，藥物治療無效. ②嚴重腹痛.性交痛或慢性腹痛.肌瘤蒂扭轉引起的急性腹痛③有膀胱.直腸壓迫癥狀④能確定肌瘤是不孕或反復流產的唯一原因⑤肌瘤生長較快,懷疑有惡變者。手術方式： 1、肌瘤切除術 2、子宮切除術,手術治療,子宮肌瘤挖除（經腹手術、腹腔

24、鏡手術）,,子宮切除,黏膜下子宮肌瘤摘除術（經宮腔鏡手術）,,,次全子宮切除,全子宮切除,,子宮肌瘤的治療,介入治療子宮肌瘤,子宮肌瘤合并妊娠,生長特點：生長速度快、紅色變性子宮大于正常妊娠月份,子宮肌瘤合并妊娠,肌瘤對妊娠和分娩的影響 1. 粘膜下肌瘤可影響受精卵著床導致流產 2. 肌壁間肌瘤過大壓迫宮腔使宮腔變形或內膜 供血不足引起流產 3. 產道梗阻 4. 產后出血紅色變性：劇

25、烈腹痛，發(fā)熱， 白細胞計數,,病例分析,患者42歲，已婚，已有一個孩子。 既往月經3~4天/28天，月經量中等，每月用衛(wèi)生巾15片左右。近1年來，月經周期正常，經量增多，每月用衛(wèi)生巾30片，伴血塊，無痛經。經常感頭昏，無力。 婦科檢查：子宮增大如孕80天大小，形態(tài)不規(guī)則 問題：1. 為了明確診斷，需要作哪些輔助診斷？ 2. 如何治

26、療？,子宮內膜癌 Endometrial Carcinoma,,子宮內膜癌（子宮體癌） 以腺癌最常見 女性生殖道三大惡性腫瘤之一 高發(fā)年齡為58—61歲 占女性全身惡性腫瘤的7% 占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30% 發(fā)病率呈上升趨勢,,,,概述,女性全身惡性腫瘤,子宮體癌,女性生殖道惡性腫瘤,子宮體癌,,,,概述,子宮內膜癌分為兩型,I 型：雌激素依賴型，為子宮內膜樣腺癌，約占子宮內膜癌80％。 發(fā)生在絕經前

27、或圍絕經期婦女（<60y）、 伴有子宮內膜增生（AH）、 分期早、進展慢。 包括：分泌性腺癌、粘液腺癌等。,Ⅱ型：非激素依賴型，占10％。 發(fā)生在絕經后(>60y)，為特殊類型子宮內膜癌 伴有萎縮性內膜和不典型增生 分化差，侵襲性強。 包括：漿乳癌、透明細胞癌、腺鱗癌等。,子宮內膜增生與子宮內膜癌的關系,正常子宮內膜周期性再生、分化、剝脫，依賴女性激素作用。子宮內膜增

28、生：長期受雌激素刺激、缺乏孕激素引起增生；單用雌激素1年，20%子宮內膜增生；內膜增生以腺體病變?yōu)橹鳌橛猩倭块g質病變，少數可以發(fā)展成癌。其特征為腺體形狀、大小不規(guī)則，腺體/間質比例升高。伴有細胞學不典型性的內膜增生?？砂l(fā)展為子宮內膜癌。,子宮內膜的周期變化,,E,,P,增生期,分泌期,,月經期,,,子宮內膜的病理變化,,E,,增生期,分泌期,,月經期,,,,,,病理變化,,子宮內膜增生,子宮內膜單純型增生子宮內膜復雜型增生子宮

29、內膜不典型增生: 輕度不典型增生 中度不典型增生 重度不典型增生,子宮內膜增生與內膜癌,單純型增生癌變率 1% 復雜型增生癌變率 3% 不典型增生：單純型增生伴不典型增生 8% 復雜型增生伴不典型

30、增生 29% 不典型增生在10年內有25%發(fā)生癌變 多數不典型增生保持穩(wěn)定或退化,子宮內膜增生和癌的病因學,長期持續(xù)無孕激素對抗的雌激素刺激。部分具有時間和劑量依賴性。內源性雌激素： 1）長期無排卵，卵巢持續(xù)分泌雌激素，并將雄激素轉化為雌激素。如多囊卵巢綜合征、絕經前功血。 2）分泌雌激素的卵巢腫瘤，如顆粒細胞瘤。外源性雌激素： 每用一年雌激素子宮內膜癌的相對危險性增加17% ；有子宮并接受無孕激素對抗雌

31、激素治療的婦女子宮內膜增生和癌均增加10倍。,發(fā)病機理,雌激素是突變誘導劑。雌激素可誘導分裂刺激細胞分裂和器官生長。雌激素可能影響多種基因表達，導致子宮內膜增生發(fā)展中的細胞信號改變。P53與雌激素關系不大。在內膜增生中不存在，但在20%的內膜癌中可見，在漿液性內膜腫瘤，高達90% 。子宮內膜漿液性腫瘤由萎縮的子宮內膜發(fā)展而來，對雌、孕激素無反應者，幾乎均有P53基因突變，,子宮內膜癌發(fā)病的高危因素,年齡分布絕經后50~59歲婦

32、女最多;60%絕經后, 30%絕經前;高發(fā)年齡58歲，中間年齡61歲;40歲以下患者僅占2% – 5%;25歲以下患者極少 。,子宮內膜癌發(fā)病的高危因素,肥胖 超過標準體重的10%~20% ↑ 2× 超過標準體重的21%~50% ↑ 3× 超過標準體重的 50% ↑10×雌激素替代

33、 ↑4~15糖尿病 ↑3.0高血壓 ↑1.5三苯氧胺（ > 5年 ） ↑7.5晚絕經 ↑2.4初潮早 ↑1.6~2.4 不孕 ↑1,子宮內膜癌的家族遺傳（遺傳

34、性子宮內膜癌),無家族史非特異性腫瘤聚集： 同代或兩代親屬中有2~3人患不同類型腫瘤。家族性腫瘤（占<60歲子宮內膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中有3或3人以上腫瘤患者， 有常染色體顯性遺傳的可能，無遺傳性腫瘤的特征。 遺傳性腫瘤（占<60歲子宮內膜癌患者中3.1%) 連續(xù)兩代或兩代以上親屬中至少有3人一級親屬患 子宮

35、內膜癌或結直腸腺癌（HNPCC），為常染色體顯性遺傳，至少有一患者確診時<50歲。,病理特點 大體表現（1）,可發(fā)生在子宮各部位，宮體部位較多 不同組織類型的癌肉眼無明顯區(qū)別 浸潤肌層時子宮體積增大 浸潤肌層癌組織境界清楚，呈堅實灰白色結節(jié)狀腫塊。,巨檢：⑴ 局灶型：息肉菜花狀,癌灶小, 可浸潤肌層。 ⑵ 彌散型：面廣,較少有肌層浸潤。,局限性內膜癌,彌漫型內膜癌,鏡檢: ⑴ 內膜樣腺癌

36、80% ⑵ 透明細胞癌 4% (惡性程度高,轉移早) ⑶ 漿液性腺癌 1%～9% ⑷ 粘液性腺癌、未分化癌、混合癌、鱗腺癌,病理,直接蔓延,淋巴轉移,血運轉移,宮底部,闊韌帶上部淋巴網,盆傘韌帶,卵巢,腹主動脈旁淋巴結,宮角部,圓韌帶,腹股溝淋巴結,子宮下段 宮頸管,宮旁髂內髂外髂總,子宮后方,宮骶韌帶,直腸,,,,,,,,,,,[轉移途徑],子宮內膜癌的轉移途徑,子宮內膜癌分期的意義,子宮內膜癌臨

37、床分期 （FIGO，1971） （Clinical staging) 用于單純放療/術前 15%-20%不能準確符合真實分期。子宮內膜癌手術病理分期（FIGO，1988）（ Surgical pathological staging ）組織學分級、肌層侵犯、子宮外轉移、淋巴轉移,子宮內膜癌臨床分期（FIGO，1971）,子宮內膜癌手術-病理分期（FIGO，2009）,手術病理分期（FIGO，2009 ）

38、 Surgical Stage,Ⅰa Ⅰb,Ⅱ,手術病理分期（FIGO，2009 ） Surgical Stage,Ⅲa Ⅲb Ⅲc,[臨床表現] 1.癥狀： （1）陰道流血：絕經后流血

39、占65%～70% 圍絕經期婦女月經紊亂 40歲以下月經過多、紊亂。（2）陰道排液：血性、漿液性（3）下腹疼痛（4）全身癥狀,臨床表現-出血,不正常的子宮出血是最常見的子宮內膜增生的臨床癥狀，特別在絕經前期和絕經期。約80%為良性病變。所有不正常的子宮出血的婦女均應做子宮內膜活檢。常用活檢方法所取得的標本組織病理學具有及好的相關性。,[臨床表現]2.體征 早期

40、：一般無明顯癥狀，部分患者子宮增大，軟。 晚期：子宮 明顯增大，觸痛。 附件 包塊，增厚。 貧血、全身衰竭、惡液質,診斷,主要輔助診斷 （1）子宮內膜活檢：分段診斷性刮宮 （2）術前B超 （最經濟） MRI （最準確） CT （較有效） （3）宮腔鏡檢查活體組織病理學檢查是確診的依據。組織中ER、PR檢查可評估預后， 指導

41、術后激素治療,診斷-分段刮宮,分段刮宮：是診斷子宮內膜癌最常用的方法，確診率高，稱為金標準。適應癥： * 絕經后陰道流血； * 絕經后陰道B超子宮內膜≥4-5mm ； * 生育年齡陰道不規(guī)則出血； * B超提示宮腔內有回聲團,方法：（1）先刮宮頸管 （2）探宮腔 （3）再刮宮腔,診斷---分段診刮,注意：宮頸管和宮腔內膜 分別送病理檢查,B超,B超檢查

42、：陰性預測值96% 。 術前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%， 內膜癌符合率75.5%； 絕經后≥5mm，年齡>60歲伴流血為高危患者.,診斷-陰道B超與子宮內膜癌,超聲下：子宮內膜增厚，失去線形結構，可見不規(guī)則回聲增強光團，內膜與肌層邊界模糊，伴有出血或潰瘍，內部回聲不均。,診斷-陰道B超與子宮內膜癌,TVS B超檢查預測有無侵肌：準確率84.6%,敏感性87.8%； 無肌層受累準確

43、率100%，淺肌層82.4%，深肌層77.9%,診 斷-- 宮腔鏡適應癥：有異常出血而診斷刮陰性；了解有無宮頸管受累；早期癌的直視下活體檢查;子宮內膜復合性增生,診斷---宮腔鏡檢查,局限性內膜癌,IIB期子宮內膜癌，侵及宮頸粘膜及基質。,IA期子宮內膜癌，子宮內膜不規(guī)則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見受累,子宮內膜癌MRI影像,診斷- 血清CA125檢測,癌血清學標記物檢查： CA125可升高，CEA有

44、參考價值。CA125陽性與臨床分期、病理類型、病灶子宮外轉移有關；CA125 > 40~50 U/ml, 可能有深肌層侵犯；CA125 > 35 U/ml,子宮外轉移 87.5 %。,血清標記物檢查 CA125、CA19-9、CEA、 CP2， 人附睪分泌蛋白4 （Human Epididymis Secretory Protein 4, HE4 ） 在早期和晚期內膜癌中HE4 優(yōu)于其它的腫瘤標志物，比CA12

45、5的敏感性高。HE4與CA125聯合使用優(yōu)于單獨使用CA125。HE4與CA125聯合使用能提高診斷率。,[鑒別診斷]1、絕經過渡期功血:診斷性刮宮2、老年性陰道炎:陰道壁粘膜有出血點3、子宮粘膜下肌瘤、內膜息肉：分段診刮 宮腔鏡4、原發(fā)性輸卵管癌：“三聯癥”5、宮頸管癌：分段刮宮，宮頸活檢，B超 子宮肉瘤：分段刮宮，宮頸活檢，B超6、子宮內膜炎，宮腔積膿,

46、,111,病史、癥狀 （絕經后或圍絕經期陰道出血）,婦科檢查、全面體檢 （細胞學檢查）,陰道/腹部B超檢查,宮腔內明顯病變,ECC＋宮腔活檢,宮腔內無明顯病變 內膜厚度>5mm（絕經后）,內膜厚度<5mm,觀察抗感染,分段診刮或宮腔鏡下活檢,診斷與輔助診斷的選擇,,,,,,,,,,,出血,,,,子宮內膜增生治療,治療子宮內膜增生-孕激素治療遵循個體化（individualize）原則輕度非典

47、型增生：黃體酮經前10d周期性用藥中度/重度：大劑量孕激素持續(xù)治療3月，定期診斷刮宮，決定是否繼續(xù)激素治療或手術治療。要求生育者，粘膜正常后，促排卵治療。,非典型增生的治療（圍絕經或絕經者）,因潛在惡變率高，特別是重度非典型增生不易與高分化腺癌鑒別，原則應手術。 手術治療 行子宮切除，雙附件切除（？）只能試用大劑量孕激素保守治療、于治療后周期性取內膜， 用孕激素治療后又復發(fā)者 不能耐受孕激素副作用者行子宮切除對高齡、

48、嚴重內科合并癥不能手術者 用孕激素治療，定期刮宮取內膜,子宮內膜癌的治療,手術 放療化療內分泌治療,子宮內膜癌的治療-手術治療,手術 是首選的治療方法。 通過手術可以了解病變的范圍， 確定手術病理分期， 了解與預后相關的因素， 決定術后采取的治療方案。,116,手術分期（Stating laparouomy）,開腹、腹腔沖洗液細胞學檢查探查盆腹

49、腔對子宮外可疑播散處活檢（冰凍檢查）,經筋膜外子宮全切及附件切除術,剖視宮腔，確定癌腫生長部位，累及范圍，浸潤深度，取癌組織送冰凍切片檢查,分級G1，無肌層浸潤，腺癌宮頸管無受累,,分級G2、G3有肌層浸潤，特殊病理類型宮頸管受累,不行淋巴結切除,盆腔腹主動脈旁淋巴結切除或取樣,手術病理分期,確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療,,,,,,,,,,子宮內膜癌的治療-手術治療,Ⅱ期行廣泛或次廣泛子宮雙附件切除+盆腔及腹主動

50、脈旁淋巴切除；Ⅲ期或Ⅳ期：以綜合治療為主（晚期癌、子宮外轉移、漿液性乳頭狀腺癌、透明細胞癌）同卵巢癌行腫瘤細胞減滅術,子宮內膜癌術中注意事項：,留腹腔沖洗液，作細胞學檢查，查找癌細胞。吸取子宮直腸凹陷處腹腔液，或用生理鹽水200ml沖洗子宮直腸凹陷、側腹壁。探查盆腹腔各臟器有無轉移，腹膜后淋巴結（盆腔及腹主動脈旁淋巴結）有無增大、質硬。高位切斷卵巢動靜脈。切除子宮后應肉眼觀察病灶位置、侵肌情況。子宮內膜癌標本送雌、

51、孕激素受體檢查。,,子宮內膜癌卵巢保留問題,原則上均應切除雙側卵巢。 * 多為激素依賴型疾??；* 12%出現卵巢轉移。保留卵巢指征： ① 年輕＜40歲 ②Ⅰa期G1 ③ 腹腔細胞學陰性 ④ 術前術中未發(fā)現可疑腹膜后淋巴結 ⑤ 雌孕激素受體均陽性 ⑥ 患者迫切要求 ⑦ 有較好的隨訪條

52、件。,年輕患者保留生育功能子宮,有生育要求高、中分化的非典型增生、子宮內膜癌年輕患者應用保守治療使其生育。有迫切要求；早期、低危型有隨訪條件完成生育后應行手術治療。Ⅰ期子宮內膜癌手術后給予內分泌治療（大劑量孕激素），未見對提高生存有益。,由于保留生育功能應用孕激素治療是有風險的，應嚴格選擇患者，于治療前后仔細評估注意征得患者及家屬的理解，有條件者最好治療前行宮腔鏡檢查，確定病灶的范圍，并經影像學檢查除外淋巴轉移。,年輕患

53、者保留生育功能,（1）術前放療：Ⅱ、Ⅲ期病人在術前加腔內照射 或外照射術后1~2周手術。（2）術后放療：內膜癌最主要的術后輔助治療。 可明顯降低局部復發(fā)，提高生存率。 深肌層浸潤、淋巴結轉移、盆腔及陰道殘留 病灶的患者術后均須加用放療（3）單純的放療： 手術禁忌癥患者 或無法手術切除晚期內膜癌患者,子宮內膜癌的治療

54、 ---放療,子宮內膜癌的治療 －化療,是晚期或復發(fā)子宮內膜癌綜合治療措施之一也可用于術后有復發(fā)高危因素患者的治療以減少盆腔外的遠處轉移。 常用化療藥物：DDP、阿霉素、紫杉醇、CTX等 化療途徑：靜脈、腹腔、動脈化療。 療程：4~6療程。,晚期或復發(fā)者 不能手術者 年輕、早期者 孕激素受體陽性者 常用藥物：孕激素、抗雌激素藥物,子宮內膜癌的治療 ---內分泌治療,預 后,影響因素

55、 病理類型、分級 肌層浸潤深度 患者全身狀況 治療方案,5年生存率,[隨 訪] 術后2年內：每3-6個月療 3-5年：每6個月-1年 盆腔檢查、CA125、B超、CT、MRI、胸片,預防,定期防癌檢查。對圍絕經期月經紊亂和絕經后不規(guī)則陰道出血應及時診刮，除外惡性后再對癥治療。對高危患者應注意及時檢

56、查。正確指導使用激素替代療法，服用雌激素同時，還應每月服用孕激素不少于10天。,預防,長期大劑量服用三苯氧胺可引起子宮內膜增生，甚至能有子宮內膜癌發(fā)生的可能。對乳腺癌術后服用三苯氧胺患者，應定期行婦科檢查，并應作B超檢查，了解子宮內膜厚度。如內膜>5mm，或有陰道不規(guī)則出血，則應及時行診斷性刮宮。,卵 巢 腫 瘤,,女性生殖系統(tǒng)三大腫瘤之一近20年發(fā)病率上升20倍診斷和治療研究進展緩慢工業(yè)化發(fā)展+節(jié)制生育----潛在病

57、因卵巢組織復雜，各種腫瘤均可發(fā)生2/3患者，就診時已是晚期死亡率70%，5年生存率20-30%,,,卵巢腫瘤概述,發(fā)病率,一般人群14-17/10萬70歲 50/10萬約70個新生女嬰中有1個將來會發(fā)生卵巢癌(1.4%)良惡性之比 4：1瑞典 14-21/10萬 中國、日本 2.6/10萬， 2.2/10黑人<白人,卵巢腫瘤概述,,,卵巢腫瘤概述,,長期使用外源性促性腺激素和雌激素長期接觸工業(yè)粉塵、石棉滑石粉

58、及油漆有家族卵巢癌史青春期前后有風疹，腮腺炎病毒感染者絕經后盆腔檢查卵巢大小同絕經前超聲診斷見卵巢體積增大或回聲不均質,卵巢腫瘤高危因素,卵巢腫瘤組織學分類（WHO，1973）,上皮性腫瘤性索間質腫瘤生殖細胞腫瘤轉移性腫瘤（Krukenberg Tumor),漿液性腫瘤 粘液性腫瘤子宮內膜樣腫瘤 透明細胞中腎樣瘤

59、勃勒納瘤 混合性上皮腫瘤未分化癌,顆粒細胞-間質細胞瘤 1、顆粒細胞瘤 2、卵泡膜細胞瘤-纖維瘤 （1）卵泡膜細胞瘤 （2）纖維瘤支持細胞-間質細胞腫瘤（睪丸母細胞瘤）兩性母細胞瘤,無性細胞瘤 內胚竇瘤 胚胎癌 多胚瘤

60、 絨毛膜癌 畸胎瘤 未成熟型 成熟型,組織學分級,分化1級：為高度分化分化2級：為中度分化分化3級：為低度分化,卵巢腫瘤組織學,惡性腫瘤的轉移途徑,1.直接蔓延及腹腔種植 2.淋巴道轉移沿著卵巢血管的走行 從卵巢門淋巴管達髂內、外淋巴結沿圓韌帶入髂外及腹股溝淋巴結3.血行轉移,,,I期,I期:腫瘤限于卵巢 Ia: 腫瘤限于一側卵巢,表面無腫瘤,包膜完

61、整,無腹水 Ib: 腫瘤 限于兩側卵巢,表面無腫瘤,包膜完整,無腹水 Ic: Ia或Ib腫瘤,一側或雙側卵巢表面有腫瘤;或包膜破裂;或腹水含惡性細胞;或腹腔沖洗液陽性,卵巢腫瘤分期,II期,II期: 一側或雙側卵巢腫瘤,伴盆腔內擴散 II a: 蔓延和(或)轉移到子宮和(或)輸卵管 II b: 蔓延到其他盆腔組織 II c : II a 或II b腫瘤,但一側或雙側卵巢表面有種植;或包膜

62、破裂;或腹水含惡性細胞;或腹腔沖洗液陽性,卵巢腫瘤分期,卵巢腫瘤分期,III期,III期: 一側或雙側卵巢腫瘤,盆腔外有腹膜種植和(或)后腹膜或腹股溝淋巴結陽性,肝表面轉移定為III期 IIIa: 肉眼見腫瘤限于真骨盆.淋巴結陰性, 組織學證實腹膜表面有顯微鏡下種植 IIIb: 一側或雙側卵巢腫瘤,有組織學證實腹膜表面種植,其直徑2cm和(或)后腹膜, 或腹膜后區(qū)域淋巴結陽性,卵巢腫瘤分期,IV期,IV期: 一側

63、或雙側卵巢腫瘤遠處轉移 胸水有癌細胞 肝實質轉移,卵巢腫瘤分期,卵巢腫瘤分期,卵巢良性腫瘤,癥狀不明顯腹脹壓迫癥狀,卵巢腫瘤臨床表現,卵巢惡性腫瘤,腹脹腹部腫塊腹水 （癥狀輕重取決于 ①腫瘤大小、位置、侵犯臨近器官的程度 ②腫瘤的組織學類型 ③有無并發(fā)癥。）,卵巢腫瘤臨床表現,,并發(fā)癥,蒂扭轉破裂感染惡變,,,診斷,是否存在卵巢腫瘤？卵巢腫瘤的性質？,基本診斷,病史癥狀婦科

64、檢查體檢,卵巢腫瘤診斷,特殊檢查,細胞學檢查:腹水 細針穿刺活檢:經陰道0.6mm針 B型超聲檢查: 放射學診斷 腹腔鏡檢查,卵巢腫瘤診斷,經陰道超聲檢查,雙側卵巢占位,一側卵巢占位,卵巢惡性腫瘤,經陰道超聲檢查,腫瘤標志物檢查,抗原標志物:CEA.腫瘤相關抗原激素標志物:HCG.E2.T酶標志物:LDH.AKP,卵巢腫瘤診斷,卵巢良惡性腫瘤的鑒別,病程 包塊性質和部位 腹水征 B超 腫瘤標志

65、物,卵巢腫瘤鑒別診斷,良 性 交界性 惡性乳頭狀突起 少 多 多 細小或疣狀 呈片毛狀 粗，菜花狀 實性區(qū) 無 可有 2/3

66、為半質性包膜破裂 無 可有 較多51%腹膜種植 無 有 多出血壞死 無，清液 有 多,良性、交界性及惡性腫瘤巨檢鑒別,卵巢腫瘤組織學,良性、交界性及惡性腫瘤鏡下鑒別,良 性

67、交界性 惡性細胞排列 整齊 極性稍喪失 極性喪失細胞增生 單層 2-3層 4層以上纖毛 有 可無 無，偶有核分裂 無

68、 少（1/HP)腺體背靠背 無 有 共壁現象新生腺體 無或少 較多，間質多 篩狀間質浸潤 無 無 有,卵巢腫瘤組織學,卵巢良性腫瘤 鑒別診斷,卵巢瘤樣病變 輸卵管卵巢囊腫 子宮肌瘤