糖尿病患者心理障

1、糖尿病患者心理障礙的識別及干預,,,一、糖尿病患者心理障礙概述二、糖尿病的主要心理障礙類型三、負性情緒對糖尿病的影響四、糖尿病心理障礙的危險因素五、糖尿病心理障礙的發(fā)生機制六、糖尿病心理障礙的識別七、糖尿病心理障礙的診斷八、糖尿病心理障礙的治療,一、糖尿病患者心理障礙的概述,糖尿病屬于心身疾病的一種，其發(fā)生不僅與生物學因素有關，也與心理、社會因素有關。目前糖尿病尤其是2型糖尿病的發(fā)病率明顯上升，已成為重大的公共衛(wèi)生問題。,

2、,國內報道，糖尿病患者有較多的抑郁、焦慮、恐懼、敵對、人際關系敏感等負性情緒。國外有研究認為糖尿病患者的主要心理問題是抑郁，而且糖尿病患者顯得更孤獨，少有親密的社會關系，很少對其社會關系發(fā)表意見，表現(xiàn)出對密切關系的恐懼。,,T2DM伴發(fā)的負性情緒如焦慮、抑郁等加重了患者原有疾病的負擔，在糖尿病發(fā)生、發(fā)展和轉歸中也發(fā)揮重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)負性情緒對患者血糖控制極其不利。,,,抑郁與T2DM 的血糖水平之間存在明顯的相關性，糖尿病患者存在抑

3、郁或焦慮癥狀時可使代謝疾病的主訴變得不突出，從而影響血糖控制，加重糖尿病病情。,,關注情緒因素尤其是焦慮、抑郁情緒對糖尿病發(fā)病、臨床表現(xiàn)及患者預后的影響，有利于疾病治療，也有利于糖尿病治療理念的更新 。,二、 糖尿病的主要情感障礙,1993年，Garvard等全面回顧了20項關于糖尿病患者抑郁情緒或抑郁綜合征發(fā)生率的研究。其中9項對照性研究表明，糖尿病患者中符合診斷標準的重癥抑郁發(fā)生率為8.5%～27.3%（平均14%）。,Garvar

4、d JA, Lustman PJ, Clouse RE. Prevalence of depression in adult with diabetes: an epidemiological evaluation[J]. Diabetes Care, 1993,16:1167-1178.,,用抑郁癥狀量表進行的對照研究也表明, 糖尿病患者中具有臨床意義的抑郁癥狀發(fā)生率高達21.8%~60.0%（平均32.4%）。美國糖尿病

5、患者的抑郁癥患病率是普通人群的3倍。,楊坤，糖尿病患者抑郁綜合征的藥物治療《藥品評價》，2009，05,,2004年國內孫學禮等的研究表明, 糖尿病患者中29%具有明顯抑郁情緒。此外，糖尿病患者也存在明顯的焦慮癥狀。國內2004年的一項研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者出現(xiàn)明顯焦慮情緒者占32%。,孫學禮，2型糖尿病患者生物心理因素的研究，中華精神科雜志，2004，04,糖尿病的主要情感障礙：抑郁與焦慮,三、心理情緒因素對糖尿病的影響,糖

6、尿病患者的抑郁程度與空腹血糖水平顯著相關中國臨床心理學雜志2000.8.1高特質焦慮患者的糖化血紅蛋白濃度明顯升高中國行為醫(yī)學科學2000.9.4，中國臨床心理學雜志2000.8.1A型行為、易激動與DM相關中國行為醫(yī)學科學2002.11.3）,心理情緒因素影響糖尿病的機制,國外學者發(fā)現(xiàn)：① 焦慮情緒的體驗源于下丘腦；② 焦慮本身可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，使腎上腺分泌的糖皮質激素水平增加，導致血糖升高；,吳楓 

7、; 孔令韜  湯艷清，糖尿病與焦慮障礙，藥品評價  2008年5卷10期 407-410頁,,③抑郁情緒可抑制胰島細胞分泌，降低患者糖代謝的調節(jié)能力；④ 抑郁情緒誘發(fā)的神經(jīng)內分泌如腎上腺皮質軸 或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的增高會引起患者腹部脂肪沉積， 血漿甘油三酯和胰島素水平升高，這些都是糖尿病發(fā)生的危險因素。,吳楓  孔令韜  湯艷清，糖尿病與焦慮障礙，藥品評價  2008年5卷1

8、0期 407-410頁,四、糖尿病患者抑郁/焦慮的危險因素,一）糖尿病的病程 :病程越長, 抑郁或（和）焦慮的發(fā)生率越高,趙毛紅，付阿丹.糖尿病人群伴發(fā)抑郁癥的臨床研究[J]. 中國糖尿病雜志，2002，10（ 5）:272-275.,,二）糖尿病并發(fā)癥 :1991年Leedom等發(fā)現(xiàn)，已出現(xiàn)各種并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁/焦慮的發(fā)生率明顯高于無并發(fā)癥者。美國匹茲堡糖尿病流行病學研究發(fā)現(xiàn)，有大血管并發(fā)癥的患者抑郁癥狀較重，生活

9、質量下降，多于4個并發(fā)癥的患者抑郁癥狀得分較高，并且抑郁癥狀的頻率隨并發(fā)癥數(shù)目增多而增加。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁狀況調查及影響因素分析,新疆醫(yī)科大學碩士學位論文,2011-04,,三）糖化血紅蛋白（HbA1c）:糖化血紅蛋白水平 HbA1c水平反映了血糖的控制情況，HbA1c高出15%以上是抑郁發(fā)生的危險因素。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁狀況調查及影響因素分析,新疆醫(yī)科大學碩士學位論文,2011-04,,四）體重 :Eaton

10、等發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者發(fā)生抑郁的危險性因素中，體質指數(shù)所占比例為8%，肥胖可能影響抑郁癥的發(fā)生。,,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁狀況調查及影響因素分析,新疆醫(yī)科大學碩士學位論文,2011-04,,五）年齡和性別: Peyrot等研究表明，性別、種族、婚姻狀態(tài)是2型糖尿病患者發(fā)生抑郁的獨立危險因素。青春期患者心理問題較多，抑郁和焦慮發(fā)生幾率更大。女性比男性更易發(fā)生抑郁。,,Peyrot M，Rubin RR．Levels and risks

11、 of depression and anxietysymptomatology among diabetic adults．Diabetes Care，1997，20：585—590．,,六）遺傳因素 :雙生子研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生的糖尿病患者發(fā)生抑郁的一致率為65%，而雙卵雙生者僅為14%。合并抑郁癥的糖尿病患者中有抑郁癥家族史者比無抑郁癥者更普遍。,郝慧, 2型糖尿病患者抑郁狀況調查及影響因素分析,新疆醫(yī)科大學碩士學位論文,2011

12、-04,,七）社會心理因素: 患糖尿病前存在明顯個性缺陷的患者比個性健全者更易出現(xiàn)抑郁。原因可能是神經(jīng)質和情緒不穩(wěn)定的人格特征會降低患者對精神壓力的耐受性，使之易產(chǎn)生緊張不安、焦慮、抑郁等負性情緒體驗,李梅香,鄭華,馬振武.Ⅱ型糖尿病患者的心理狀況調查分析[J].中國健康心理學雜志, 2006, 14(04):401-402. 葉山東,朱禧星.臨床糖尿病學[M].合肥:安徽科學技術出版社, 2005.,五、糖尿病導致負性情感的作

13、用機制,一）糖尿病相關社會心理因素的作用 患者可能由于糖尿病并發(fā)癥造成的功能喪失、或對失去生命的威脅產(chǎn)生心理反應,而直接進入抑郁狀態(tài)。包括：① 糖尿病作為一種慢性內科疾病給患者帶來的應激影響；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in patients with di

14、abetes mellitus[J]. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王麗.抑郁情緒及負性態(tài)度對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中國臨床心理學雜志, 2000, 8(1):32.,,② 糖尿病帶來的各種限制、如限制飲食種類和進食量對患者生活的影響；③ 患者對糖尿病可能引起嚴重并發(fā)癥的過分憂慮；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al.

15、 Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in patients with diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王麗.抑郁情緒及負性態(tài)度對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中國臨床心理學雜志, 2000, 8(1):32.,,④ 患者存在人格方面偏移，如某些

16、焦慮和強迫人格特征，而與此相對的是明顯的述情障礙，由此導致患者對外界生活事件的態(tài)度和應對方式出現(xiàn)問題，面對同樣的生活事件時產(chǎn)生比一般人群更明顯的負性情感體驗；,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe earthquake on stress and glycemic control in patients with diabetes mellitus[J].

17、 Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王麗.抑郁情緒及負性態(tài)度對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中國臨床心理學雜志, 2000, 8(1):32.,,⑤ 研究表明婚姻、親子關系、職業(yè)、財產(chǎn)和鄰里關系等方面的負性生活事件與HbA1c水平有中度到顯著的相關性。,Inui A , Kitaoka H , Majima M, et al. Effect of the Kobe eart

18、hquake on stress and glycemic control in patients with diabetes mellitus[J]. Arch Intern Med, 1998, 158(3):274. 王湘,朱熊兆,王麗.抑郁情緒及負性態(tài)度對糖尿病患者血糖控制的影響[J].中國臨床心理學雜志, 2000, 8(1):32.,,二）糖尿病所致軀體臟器損害的作用 :糖尿病造成的臟器損害、或治療中的其他原因可

19、導致抑郁、焦慮情緒或抑郁綜合征、焦慮綜合征。,趙真. 2型糖尿病[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2006, 5(5):512-514.,五.抑郁與焦慮的識別,CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。,抑郁癥臨床表現(xiàn),前驅癥狀典型癥狀伴隨癥狀,前驅癥狀,疲乏、無力失眠工作學習效率下降各種內感性不適,典型

20、癥狀,情緒低落：抑郁情感高興不起來壓抑、沮喪、煩惱、悲傷興趣下降或消失：不能從工作、學習、家庭生活及娛樂活動中獲得快樂感受“什么都沒意思”,三無——無助、無望、無價值無助：感覺孤立無援，別人幫助無濟于事無望：對現(xiàn)在和未來都沒有希望甚至絕望無價值：自己所作事情甚至存在對自己、他人和社會都毫無價值,三自癥狀——自責、自罪、自殺自責：過分責備自己或夸大過失和錯誤自罪：毫無根據(jù)認為自己有嚴重過失或錯誤，甚至堅信犯了罪惡，對不起

21、所有人，應受懲罰——贖罪自殺：自覺的以結束自己生命為目的的行為,自殺觀念：活著沒意思，想死但決心難下自殺姿態(tài)或自殺企圖：結束生命欲望開始支配采取不堅決的自殺行為。防弄假成真自殺未遂：結束生命欲望完全支配采取堅決的自殺行為，但客觀條件限制自殺失敗。自殺：主觀愿望堅決客觀條件具備，死亡,當你聽到他人的自殺意念后……,DO表達關切詢問是否有計劃建議專業(yè)協(xié)助通告相關人員或報警,DON’ T認定情況會好轉讓個案獨處表現(xiàn)震驚、

22、質疑恐嚇或道德勸說保守秘密,伴隨癥狀,思維遲緩：腦子生銹，思維無法開動，聲音低沉、語流緩慢、應答反應時間延長行為抑制：動作遲緩、懶于料理家務和個人衛(wèi)生，常雙肩下垂、低頭凝視、目光呆滯、瞬目減少注意力不集中：主動注意不能指向心理活動目標——丟三落四,伴隨癥狀,睡眠障礙：入睡困難、覺醒次數(shù)增多、缺乏睡眠感、早醒（體重改變、性欲食欲改變、晝夜節(jié)律——生物學癥狀）焦慮癥狀：內心不安和不安全體驗，伴有運動不安和植物神經(jīng)功能紊亂——老年人

23、突出軀體癥狀：消化系統(tǒng)和功能性疼痛常見,伴隨癥狀,人格和現(xiàn)實解體：自我不真實，自己的言行象演戲。周圍環(huán)境缺乏色彩或象舞臺布景幻覺妄想：幻聽、視；關系、罪惡妄想強迫癥狀：多有攻擊性特色抑郁性木僵：亞木僵常見（不吃不喝，可簡單對話，目光呆滯）,臨床類型,有不同的分類方法重性抑郁癥： 一個或數(shù)個明確的抑郁階段，程度較重，部分患者可以成為慢性心境惡劣障礙（抑郁性神經(jīng)癥、輕性抑郁癥）：病程遷延，程度較輕雙重抑郁,慢性抑郁障礙

24、的亞型,癥狀嚴重程度,六、抑郁發(fā)作診斷標準（ICD-10）,（一）抑郁發(fā)作的一般標準1.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周；2.在病人既往生活中，無符合輕躁狂或躁狂標準的發(fā)作；3.不是由于精神活性物質或器質性精神障礙所致。,（二）抑郁發(fā)作的核心癥狀,1.抑郁心境：肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間，且?guī)缀趺刻烊绱?，基本不受環(huán)境影響，持續(xù)至少2周；2.興趣喪失，或缺乏樂趣；3.精力不足或過度疲勞。,（三）抑郁發(fā)作的附加癥狀,1.自信心喪失和自

25、卑；2.無理由的自責或過分和不適當?shù)淖飷焊校?.反復出現(xiàn)想死或自殺念頭，或自殺行為；4.思維或注意能力降低，如猶豫不決或躊躇5.精神運動性改變，激越或抑制；6.任何類型的睡眠障礙；7.食欲改變（減少或增加），伴體重變化；,（四）軀體綜合征,1.興趣喪失或失去樂趣；2.情感反應缺乏；3.比通常早醒2小時以上；4.早晨抑郁加重；5.明顯的精神運動性抑制或激越的客觀證據(jù)；6.食欲明顯喪失；7.體重減輕（上月體重的5%以

26、上）；8.性欲明顯喪失。,（五）抑郁發(fā)作的亞型,根據(jù)嚴重程度分輕度、中度、重度；1.輕度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計至少4條；2.中度：核心癥狀至少2條，核心和附加癥狀共計至少6條；（1）不伴軀體綜合征；（2）伴軀體綜合征：軀體綜合征至少4條。,（五）抑郁發(fā)作的亞型,3.重度：具有全部3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計8條；（1）伴精神病性癥狀：幻覺、妄想A.與心境和諧；B.與心境不和諧；（2）不伴精神病性癥狀

27、。,抑郁癥診斷工具,Zung 抑郁自評量表是綜合性醫(yī)院最常用的抑郁篩查量表通?？偡执笥?0分可考慮抗抑郁治療表中20問，仔細閱讀每問，弄清意思；根據(jù)最近一周實際情況選擇適當選項；計算出總分,漢密爾頓抑郁量表,HAMD 是目前使用最為廣泛的抑郁量表。 HAMD 屬于他評量表，其原始量表包括 21 條題目，只按前 17 條題目計算總分。目前有 17 項、 21 項及 24 項三種版本。,漢密爾頓抑郁量表,HAMD 具

28、有很好的信度和效度，它能較敏感地反映抑郁癥狀的變化，并被認為是治療學研究的最佳評定工具之一，其總分能較好地反映抑郁癥的嚴重程度，病情越輕總分越低。,漢密爾頓抑郁量表,1、抑郁情緒　　　2、有罪感　　3、自殺　　4、入睡困難　初段失眠。　　5、睡眠不深　中段失眠?！　?、工作和興趣　　8、阻滯　指思想和言語緩慢，注意力難以集中，主動性減退?！　?0、精神性焦慮　　11、軀體性焦慮　指焦慮的生理癥狀，包括：口干、腹脹、腹瀉、

29、打嗝、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗?！　?2、胃腸道癥狀　　13、全身癥狀　　14、性癥狀　指性欲減退，月經(jīng)紊亂等?！　?5、疑病　　16、體重減輕　　17、自知力,17 項 HAMD ，24 分以上為嚴重抑郁，17 分為中度抑郁， 7 分以下為無抑郁癥狀。此量表可用于抑郁癥、惡劣心境、抑郁障礙等,抑郁癥的治療,心理治療,1)支持性心理治療;2)放松練;3)認知療法;4)行為干預療法;,,,糖尿病

30、是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結果，氣憤和埋怨只會使病情更嚴重,現(xiàn)在得糖尿病的人很多，像咱這歲數(shù)的5個中就有1個，有很多伙伴，不是孤軍奮戰(zhàn),1,,運動,合理治療糖尿?。航档突颊咝睦韷毫?1、治療的選擇應兼顧患者年齡、文化、職業(yè)、心理、經(jīng)濟狀況及病情等各方面因素；2、在有效基礎上，安全、方便、經(jīng)濟的治療方案應作為首選；3、關注患者對治療安全的擔心；①低血糖風險；②體重增加；③腫瘤風險；④特殊人群的安全3、治療方案選擇應與患者充分溝

31、通；,抗抑郁藥物治療,TCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、馬普替林、米安舍林 SSRI：氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂特)、舍曲林(郁復樂)、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)MAOI：嗎氯貝胺（貝蘇）SNRI：文拉法新 （怡諾思）度洛西汀NDRIs 安非他酮SARIs 曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs 米氮平天然抗抑郁藥：圣約翰草、銀杏中成藥：烏靈膠囊、舒肝解郁膠囊,,七、焦慮障礙,焦慮

32、 指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗。,,過度擔心,,,核心癥狀,緊張,恐懼,心率增加,肌緊張,失眠,,,,不安,胸悶,出汗,焦慮障礙分類,焦慮障礙的主要臨床表現(xiàn),有植物神經(jīng)系統(tǒng)反應如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等表現(xiàn)稱焦慮的軀體表現(xiàn)。表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來回踱步，并同時有內心焦慮不安稱焦慮的精神/行為表現(xiàn)。,焦慮障礙的特征,焦慮障礙是慢性疾病，容易復發(fā)和再發(fā)，難以自愈焦慮障礙的患

33、者容易合并抑郁癥和物質依賴女性比男性更易患焦慮障礙(高達1.5–3倍)焦慮障礙可導致患者受教育程度低、收入低甚至失業(yè),焦慮障礙的診斷,焦慮自評量表 我感覺容易衰弱和疲乏我因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱我吸氣呼氣都感到很容易我的手腳麻木和刺痛我因為一陣陣頭暈而苦惱我的手是干燥溫暖的我容易入睡，并且一夜睡得很好我覺得心跳得很快我做惡夢我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著我因為胃痛和消化不良而苦惱我覺得一切都很好，也不會

34、發(fā)生什么不幸我容易心里煩亂或覺得驚恐我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的我覺得比平常容易緊張和著急我無緣無故地感到害怕我覺得我可能將要發(fā)瘋我手腳發(fā)抖打顫我常常要小便我臉紅發(fā)熱,將各項得分相加得出總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)即得到標準分。焦慮癥測試的分界值為50分，分數(shù)越高，焦慮傾向越明顯。,漢密爾頓焦慮量表,焦慮心境：擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹。    緊

35、張：緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應，易哭、顫抖、感到不安。    害怕：害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合。    失眠：難以入睡、易醒、睡的不深、多夢、夢魔、夜驚、醒后感疲倦。    認知功能：或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差。   

36、0;抑郁心境：喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、抑郁、早醒、晝熏夜輕。    肌肉系統(tǒng)癥狀：肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動。肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。    感覺系統(tǒng)癥狀：視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。    心血管系統(tǒng)癥狀：心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心博脫漏。  

37、;  呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。    胃腸道癥狀：吞咽困難、暖氣、消化不良（進食后腹痛、胃部燒灼感。腹脹、惡心、胃部飽感）、腸動感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。    生殖泌尿系統(tǒng)癥狀：尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽痿。    植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：口干、

38、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。    會談時行為表現(xiàn)：（1）一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；（2）生理表現(xiàn)：吞咽、打嗝、安靜時心率快、呼吸快（20次／分以上）、腱反射亢進、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。,總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分

39、，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，便沒有焦慮癥狀。HAMA總分高于14分，提示被評估者具有臨床意義的焦慮癥狀。,焦慮障礙的治療,心理治療認知治療行為治療藥物治療應當指出, 任何原因的焦慮均可進行抗焦慮治療, 只不過器質性焦慮的治療劑量相對小、時間相對較短。,抗焦慮藥物,理想的抗焦慮藥物應符合以下標準：耐受性好，應用范圍廣泛能消除焦慮，但不引起過度的鎮(zhèn)靜催 眠能產(chǎn)生松弛作用，單不

40、引起錐體外系障礙或共濟失調不抑制呼吸中樞無成癮危險,抗焦慮藥物,苯二氮卓類米唑安定（15mg）阿普唑侖（0.4mg)艾司唑侖(1mg)氯硝西泮(2mg)利眠寧 地西泮硝西泮氟西泮勞拉西泮 三唑侖,非苯二氮卓類丁螺環(huán)酮(5mg)坦度螺酮(10mg)黛力新(10.5mg)抗抑郁藥β阻斷劑（心得安）抗過敏藥,小結,糖尿病與焦慮抑郁孰因孰果。這個問題可能難有正確答案，但目前我們可以肯定的是糖尿病與焦慮抑郁密切