醫(yī)保培訓(xùn)項(xiàng) ppt課件

1、439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保政策解讀,市人力社保局 姚 紅,2017.09,一、強(qiáng)調(diào)一個(gè)概念,二、439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基本情況,三、439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保政策,目 錄,,一、強(qiáng)調(diào)一個(gè)概念,兩個(gè)不太準(zhǔn)確的說(shuō)法：●因?yàn)獒t(yī)保提高報(bào)銷政策，群眾負(fù)擔(dān)總體不增加?！駛€(gè)人負(fù)擔(dān) 總體 不增加。,一是：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整增加的醫(yī)療費(fèi)用與取消藥品加成減少的收入，一升一降，總量大體平衡。二是：醫(yī)保政策配套跟進(jìn)，努力減輕群眾負(fù)擔(dān)。醫(yī)?；鹂?/p>

2、體承擔(dān)了“大頭”。,概念：患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)總體不增加,,二、對(duì)439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的基本情況,我市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，執(zhí)行的是《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2004年版) 。2007年至2011年，按《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》(2007年版)，進(jìn)行了新增和修訂。439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，是以現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格為基礎(chǔ)，對(duì)接《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》的項(xiàng)目，再分類別按規(guī)定相應(yīng)比例進(jìn)行價(jià)格調(diào)整。439項(xiàng)的計(jì)價(jià)說(shuō)明：

3、平移《2004年版》的計(jì)價(jià)說(shuō)明，內(nèi)容、價(jià)格均不變。,（一）439項(xiàng)是怎樣制定來(lái)的？,（二）價(jià)格調(diào)整比例,◆ 綜合醫(yī)療服務(wù)類項(xiàng)目為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。（除按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別制定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)外）。 ◆ 影像學(xué)診斷、臨床手術(shù)治療、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)等類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的政府指導(dǎo)價(jià)均為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（浮動(dòng)價(jià)） 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加10%執(zhí)行； 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5%執(zhí)行； 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低10%執(zhí)行。,,（三）政府指導(dǎo)

4、價(jià),439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格確定，用《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012版）的項(xiàng)目編碼、項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，同時(shí)保留現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的除外內(nèi)容，以現(xiàn)行價(jià)格為基礎(chǔ)，按規(guī)定調(diào)整幅度擬定政府指導(dǎo)價(jià)。,1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一定價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。例：,,（三）政府指導(dǎo)價(jià),,2、分級(jí)定價(jià)綜合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。例：,,（三）政府指導(dǎo)價(jià),3、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。例：,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加10%執(zhí)行；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5%執(zhí)行；其他醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)降低10%執(zhí)行。,,（三）政府指導(dǎo)價(jià),4、計(jì)價(jià)說(shuō)明：是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行時(shí)各種特殊情況的說(shuō)明及項(xiàng)目補(bǔ)充說(shuō)明，其中的“加收”、“收取”為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。 例：,,（四）新舊項(xiàng)目的銜接,1、439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是和《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（2004年版）》的154項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)應(yīng)的。439醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，與《2004年版》不一致時(shí)，按439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)定。,2、納入改革的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

6、價(jià)格，同時(shí)執(zhí)行《2004年版》，僅不再執(zhí)行439項(xiàng)對(duì)接的《2004年版》151個(gè)項(xiàng)目。（對(duì)應(yīng)的另外3項(xiàng)繼續(xù)執(zhí)行）,1、診察費(fèi)等439項(xiàng)與《2004年版》對(duì)接完全的，則《2004年版》相應(yīng)項(xiàng)目不再執(zhí)行。例:,,,（四）新舊項(xiàng)目的銜接,2、診察費(fèi)等439項(xiàng)與《2004年版》項(xiàng)目一對(duì)多且對(duì)接不完全的，《2004年版》相應(yīng)項(xiàng)目繼續(xù)執(zhí)行。例:,,,（四）新舊項(xiàng)目的銜接,1、《2004年版》的計(jì)價(jià)說(shuō)明收費(fèi)，《2012年版》規(guī)范為獨(dú)立項(xiàng)目,,（五

7、）價(jià)格調(diào)整特殊情況,2、項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容及單價(jià)疊加,（五）價(jià)格調(diào)整特殊情況,,,3、《2004年版》“說(shuō)明加收” 與項(xiàng)目?jī)r(jià)格疊加,（五）價(jià)格調(diào)整特殊情況,,4、 腔鏡、顯微鏡、電刀、氬氣刀等不單獨(dú)收費(fèi)。,（五）價(jià)格調(diào)整特殊情況,三、439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保政策,（一）439項(xiàng)項(xiàng)目醫(yī)保屬性確定原則,（2）將混合甲乙類屬性的項(xiàng)目全部升級(jí)為甲類（66個(gè)） ；,（3）將臨床必需的兩個(gè)自費(fèi)項(xiàng)目升級(jí)為甲類（“新生兒床位費(fèi)”、“使用輸液泵” ） ；,1

8、、總體原則：按新舊項(xiàng)目對(duì)應(yīng)關(guān)系平移；按從優(yōu)從寬原則微調(diào)。,（1）根據(jù)對(duì)應(yīng)的《2004年版》154項(xiàng)目的醫(yī)保屬性，老版中的醫(yī) 療服務(wù)項(xiàng)目是甲類的，對(duì)應(yīng)新版項(xiàng)目就相應(yīng)確定為甲類，同理確定出了醫(yī)保乙類項(xiàng)目和自費(fèi)項(xiàng)目。,（4）將部分自費(fèi)項(xiàng)目替換成醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目。（53個(gè)）,確定后，439項(xiàng)中，甲類239個(gè)、乙類169個(gè)、自費(fèi)31個(gè)。,,2、報(bào)銷方式： （1）診察費(fèi)、床位費(fèi)（19項(xiàng)）：定額報(bào)銷 （2）其余醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（420項(xiàng)）：按比例報(bào)

9、銷,3、醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)： （1）與政府指導(dǎo)價(jià)不相同（單獨(dú)確定醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)）：診察費(fèi)（13項(xiàng)）+ 普通床位費(fèi)； （2）與政府指導(dǎo)價(jià)相同：其余醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（425項(xiàng)）。,（二）診察費(fèi),1、合并現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)中的掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)項(xiàng)目，同時(shí)新設(shè)立診察費(fèi)項(xiàng)目 。,診察費(fèi)價(jià)格漲幅較大，原因： 一是保留了原掛號(hào)費(fèi)和診查費(fèi)的收費(fèi)額度 二是承擔(dān)對(duì)醫(yī)院取消藥品加成的補(bǔ)償 三是更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,其中，掛號(hào)費(fèi)：（定額）三級(jí)

10、2元、二級(jí)1.5元、一級(jí)1元；急診診查費(fèi)：在門診診查費(fèi)的基礎(chǔ)上分別加2元,我市現(xiàn)行掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（2004年版）,診察費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),1、通過(guò)比較，只有普通門診個(gè)人負(fù)擔(dān)是持平或略降；其余個(gè)人負(fù)擔(dān)都是增長(zhǎng)。2、實(shí)行定額報(bào)銷，促進(jìn)分級(jí)診療。,2、前后對(duì)比,3、診察費(fèi)項(xiàng)目（共13項(xiàng)），包括西醫(yī)診察費(fèi)和中醫(yī)辯證論治,診察費(fèi)，作為甲類項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）。,不分險(xiǎn)種，均實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。,4、診察費(fèi)醫(yī)保政策,職

11、工醫(yī)保統(tǒng)籌基金與大額醫(yī)保，均按定額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，與政府指導(dǎo)價(jià)不同。,2、床位費(fèi)在原價(jià)格（包括單獨(dú)核價(jià)）基礎(chǔ)上，一級(jí)醫(yī)院每床日增加10元、二級(jí)醫(yī)院每床日增加20元、三級(jí)醫(yī)院每床日增加35元。增量部分個(gè)人負(fù)擔(dān)1元、2元、3元。,3、價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)保報(bào)銷方式由原按比例報(bào)銷調(diào)整為定額報(bào)銷。,（三）床位費(fèi),4、職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，分別實(shí)行不同的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。,1、床位費(fèi)涉及6個(gè)項(xiàng)目：普通床位、百級(jí)層流潔凈病房床位費(fèi) 、重癥監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)

12、 、特殊防護(hù)病房床位費(fèi) 、新生兒床位費(fèi) 、門/急診留觀床位費(fèi) 。,1.其他床位費(fèi),2.床位費(fèi)報(bào)銷定額標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算,計(jì)算公式：定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)=2004年價(jià)格×報(bào)銷比例+醫(yī)保承擔(dān)的床位費(fèi)增量部分,例：百級(jí)層流潔凈病房床位費(fèi),3.1 醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的變化:一、二、三級(jí)醫(yī)院普通床位費(fèi)（含臨時(shí)加床床位費(fèi)）醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在渝人社發(fā)﹝2010﹞162號(hào)文件規(guī)定的基礎(chǔ)（18元、20元、22元）上，分別提高10元、20元、35元達(dá)到28元、40元、5

13、7元。,3.普通床位費(fèi),,3.2報(bào)銷方式的變化:由按比例報(bào)銷調(diào)整為定額報(bào)銷,1.一、二、三級(jí)醫(yī)院普通床位費(fèi)（含臨時(shí)加床床位費(fèi)）在醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及其以下的，參加職工醫(yī)保的，個(gè)人分別承擔(dān)1元、3元、5元；參加居民醫(yī)保的，個(gè)人分別承擔(dān)3元、6元、11元。其余由醫(yī)?；鸪袚?dān)。2．一、二、三級(jí)醫(yī)院普通床位費(fèi)（含臨時(shí)加床床位費(fèi)）在醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以上的，參加職工醫(yī)保的，醫(yī)保基金分別承擔(dān)27元、37元、52元；參加居民醫(yī)保的，醫(yī)?；鸱謩e承擔(dān)25元、3

14、4元、46元。其余由參保人員個(gè)人承擔(dān)。,3.3（醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)）個(gè)人承擔(dān)金額的來(lái)源,3.4（超過(guò)醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的）醫(yī)保承擔(dān)金額的來(lái)源,計(jì)算公式：個(gè)人承擔(dān)定額=2004年價(jià)格×（100%-報(bào)銷比例） +個(gè)人承擔(dān)的床位費(fèi)增量部分,計(jì)算公式：醫(yī)保承擔(dān)定額標(biāo)準(zhǔn)=調(diào)整后醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)個(gè)人自付金額,3.5 其他說(shuō)明,1、專設(shè)精神、燒傷、腫瘤、傳染病床位按同等床位加收5元，醫(yī)保定額報(bào)銷4元。 （以前是按比例）,2、臨時(shí)加床床位

15、費(fèi)的醫(yī)保報(bào)銷政策 ，與普通床位費(fèi)政策相同。（1）調(diào)整前臨時(shí)加床床位費(fèi)只收取8元，醫(yī)保按比例報(bào)；（2）調(diào)整后臨時(shí)加床床位費(fèi)8+增量，醫(yī)保按普通床位費(fèi)報(bào)。,（三）計(jì)價(jià)說(shuō)明,1、計(jì)價(jià)說(shuō)明中的加（減）收項(xiàng)目的醫(yī)保屬性：（1）按照平移的原則，確定其醫(yī)保屬性。,（3）加（減）收項(xiàng)目醫(yī)保屬性，與其主項(xiàng)其醫(yī)保屬性一致。,（2） “備注”欄，只對(duì)納入醫(yī)保報(bào)銷的加減收項(xiàng)目進(jìn)行說(shuō)明；沒(méi)有提及的加減收項(xiàng)目，則說(shuō)明醫(yī)保不報(bào)。,,2、計(jì)價(jià)說(shuō)明中的加（減）收項(xiàng)目