六經(jīng)病欲解時談頭痛辨證論治2016.8.26

1、從六經(jīng)病欲解時漫談學(xué)經(jīng)典指導(dǎo)臨床,山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 王興臣,王興臣教授簡介,教授，主任，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師；國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才；山東省名中醫(yī)專家；中華中醫(yī)學(xué)會腦病分會委員；世界中醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)內(nèi)科分會理事；世界中醫(yī)學(xué)會聯(lián)合會亞健康分會理事；山東中醫(yī)藥學(xué)會腦病分會副主任委員；山東中醫(yī)學(xué)會五運六氣專業(yè)委員會副主任委員山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會常委；山東醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會常委；山東省衛(wèi)生應(yīng)

2、急事件專家組成員。,主要內(nèi)容,時辰發(fā)病特點明顯的病例如何思考？何為六經(jīng)病欲解時？怎樣理解？把握時機(jī)，靈活處方！,一.從兩例臨床病例談起,頭痛口苦案,張凡某，男，67歲，2015年3月初診每日早晨醒后即感頭痛頭昏，眼花，口苦，9點左右消失；下午3點后口臭難聞，不敢與人說話，發(fā)病多年。舌質(zhì)淡紅，苔薄略黃，脈小弦。病在少陽，郁火不申—— 小柴胡湯食療：佛手瓜片清炒，薄荷葉橄欖油炸吃,凌晨頭痛案,尹某，女，48歲，2015年2月就診

3、六年以來每逢春天凌晨3點左右因劇烈頭痛而驚醒，持續(xù)2個月左右自行緩解，MRA、CT檢查無異常，脈沉弦先給烏梅丸3劑，用藥當(dāng)天頭痛延至早晨7點左右發(fā)作，再給予小柴胡湯食療：木瓜羹善后,二 .何為六經(jīng)病欲解時,六經(jīng)病欲解時,六經(jīng)病欲解時，就是六經(jīng)病向愈時日（向愈趨勢）《素問·臟氣法時論》有五臟“自得其位而起”之論，則肝病“起于春”，心病“起于夏”，肺病“起于秋”，腎病“起于冬”《傷寒論》的“欲解時”就是“自得其位而起”時

4、，所以厥陰、少陽病“欲解時”在春,六經(jīng)病欲解時,夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起，必先定五臟之脈，乃可言間甚之時，死生之期也。至其所生而愈，到它所生的那個時間，病應(yīng)該痊愈。肝病，肝臟屬木，按四季來說是屬于春天，其所生者，木生火，夏天，也就是肝病應(yīng)該在夏天痊愈，,六經(jīng)病欲解時,至其所不勝而甚，肝屬木，它所不勝的是金，金克木，也就是說，秋天，秋屬金，所以肝病到秋天就加重。 至于所生而持

5、，這個“至于所生”是生我者，肝病，是水生木，所以肝病到冬天應(yīng)該相持，維持現(xiàn)狀。 自得其位而起，到春天，是木之位，是肝之位，所以這疾病有起色。,六經(jīng)病欲解時,陰陽消長與天人相應(yīng)的規(guī)律，說明天氣之陰陽盛衰對人的不同病證的預(yù)后有著不可忽視的影響“三陰病”陽衰陰盛之證，解于“陽長陰消”之時，即夜半至天明的稍前稍后，陽生、陽長之時，有病邪得解之機(jī)“三陽病”不盡解于 “陰長陽消”之時，太陽解于陽極生陰、之時，陽明解于陽消陰長之時。巳至未、申至

6、戌少陽膽主十一藏，又主樞，少陽病又為半表半里之證，少陽乃陰中生陽之關(guān)鍵 寅至辰,關(guān)于開、闔、樞,三陰三陽皆有開合樞。有開則有闔, 有闔則有開, 開闔之間又離不開樞轉(zhuǎn)。開闔者，如戶之屝，樞者，扉之轉(zhuǎn)樞也。舍樞不能開闔，舍開闔不能轉(zhuǎn)樞。以開、闔、樞原理說明三陰、三陽經(jīng)絡(luò)的生理、病理現(xiàn)象, 開、闔、樞作用的失調(diào), 就必然導(dǎo)致六經(jīng)疾病的發(fā)生。,關(guān)于開、闔、樞,三陽：太陽為開；陽明為合；少陽為陽之樞。三陰：太陰屬于開；厥陰, 屬于闔；少

7、陰為樞是以三經(jīng)者，不得相失也。開主外出，闔主內(nèi)入，樞主內(nèi)外之間 三陽之氣，開闔于形身之內(nèi)外，三陰之氣，開闔于內(nèi)之前后上下。故曰，陽在外，陰這使也，陰在內(nèi)，陽之守也。,關(guān)于開、闔、樞,太陽膀胱，氣化上行，外達(dá)充于皮毛，以衛(wèi)外而為固。故太陽主開，舉凡邪自外入，皆太陽不能主開之過也。  陽明為闔。陽明胃經(jīng)主納水谷，化精汁灑行五臟六腑，化糟粕傳入大小腸，其氣化主內(nèi)行下達(dá)。故陽明主闔。凡是嘔逆，自汗等，皆陽明不

8、能主闔之過也。,關(guān)于開、闔、樞,少陽為樞。少陽三焦，內(nèi)主膈膜，外主腠理，內(nèi)外出入之氣，均從腠理往來。故凡邪在腠理，則寒熱往來，少陽之氣不得外達(dá)。諸證上下往來之氣，均從膈膜行走，故有結(jié)胸，陷胸，邪欲入胃，則嘔吐不止諸證，此皆少陽不能轉(zhuǎn)樞之過。,關(guān)于開合樞（李克紹）,少陽之陽，以三焦為通路，周行一身，不亢不烈，猶如日之初升，故又名“少火”，它的特點是“流通、暢達(dá)”，所以少陽又叫“游部”，如《內(nèi)經(jīng)》所說：“一陽為游部”，“一陽者少陽也”。少陽

9、為少火，為游部，于一身通行自在，不郁不結(jié)，升降自如一旦出現(xiàn)少火郁滯或與邪搏結(jié)，流行不暢—少陽病,關(guān)于開、闔、樞,太陰為開。 手太陰肺主布散，足太陰脾方運行，凡血脈之周流，津液之四達(dá)，皆由太陰司之。故曰太陰為開也。  厥陰為闔，足厥陰肝經(jīng)主藏下焦之陰氣，使血脈潛藏，而精不妄泄，手厥陰心包絡(luò)，主藏上焦之陰氣，使陰血斂而火不作。故曰厥陰為闔也。,關(guān)于開、闔、樞,少陰為樞者，手少陰心經(jīng)，內(nèi)合包絡(luò)，下藏脾土，故能

10、為二經(jīng)轉(zhuǎn)樞，足少陰腎經(jīng)上濟(jì)肺金，下生肝木，亦能為二經(jīng)之轉(zhuǎn)樞也。三陰三陽經(jīng)脈別類相通，臟腑機(jī)能互補，信息轉(zhuǎn)換，通過診察經(jīng)絡(luò)選穴，調(diào)控經(jīng)絡(luò)氣血，使紊亂的臟腑功能有序化。,關(guān)于開、闔、樞,開闔關(guān)鍵在于樞, 樞又有陽樞、陰樞之分, 少陽位于太陽、陽明之間, 為陽中之半表半里, 轉(zhuǎn)太陽則開, 轉(zhuǎn)陽明則闔, 故為陽中之樞；少陰位于太陰、厥陰之間, 為陰中之半表半里, 轉(zhuǎn)太陰則開, 轉(zhuǎn)厥陰則闔, 故為陰中之樞?！皹小痹诹?jīng)病預(yù)后中, 它既可外出轉(zhuǎn)

11、至開, 又可內(nèi)入轉(zhuǎn)至闔。但少陰為陰樞, 其病預(yù)后多不良, 而少陽為陽樞, 若病自太陽“開”來, 則病為進(jìn), 若由厥陰之“闔”轉(zhuǎn)來, 則病為好轉(zhuǎn), 外出向愈。,六經(jīng)病欲解時,圖解,六經(jīng)病欲解時,太陽病，欲解時，從巳至未上陽明病，欲解時，從申至戌上少陽病，欲解時，從寅至辰上 太陰病，欲解時，從亥至丑上 少陰病，欲解時，從子至寅上 厥陰病，欲解時，從丑至卯上,少陽病之欲解時辰規(guī)律,少陽病，欲解時，從寅至辰上少陽病欲解的有利時辰多在

12、早晨3至9時之間。少陽屬木，配四時則旺于春，配一日則旺于寅卯辰時，約在黎明或早晨，所以少陽病欲解，多在這段時間。（日出陽升之時）,少陽病欲解時,如果從天的角度來看，那么凡是寅日，卯日，辰日，也叫從寅到辰上。如果從月的角度來看，那么每年的農(nóng)歷正月叫寅月，二月叫卯月，三月叫辰月，也叫從寅到辰上。如果從年的角度來看，那么寅年，卯年，辰年也叫從寅到辰上。,少陽病欲解時之機(jī)理,少陽內(nèi)寄相火，屬于膽和三焦，位在半表半里寅、卯、辰時正是天地陽

13、氣生發(fā)之時，人應(yīng)之而少火流通暢達(dá)。郁結(jié)之少火乘天之陽氣升發(fā)之時易于舒展而向愈同 “欲解反劇”的機(jī)理一樣，少陽病郁結(jié)重者，也會出現(xiàn)在欲解時病證加重的情況,張某病癥屬少陽,7-8點頭痛，符合少陽病欲解時從寅至辰少陽為“樞”，居“半表半里”，太陽為開，陽明為合。下午乃陽明主令，對少陽而言為半里，少陽郁火不申，內(nèi)迫陽明所以口臭口苦目眩為少陽提綱證脈弦細(xì)，符合“少陽病脈小者，欲已也”“大則病進(jìn)，今脈小知邪氣不盛，為欲愈之像；如脈小癥劇則

14、則屬邪盛正虛，非欲愈之候”,厥陰病欲解時辰規(guī)律,厥陰病，欲解時，從丑至卯上，即1-7時之間厥陰病欲解的有利時辰時間，是夜間二時至晨六時丑至卯，即丑、寅、卯三個時辰，陰盡陽升之時。厥陰中見少陽，與少陽相表里。自然界之氣與人體厥陰之氣相通，此時厥陰得陽氣相助，故其病欲解于陰盡陽生之時。,尹某之病屬厥陰病,尹某，頭痛發(fā)生在春季頭痛在晚上3點加劇而醒脈沉弦烏梅丸之后頭痛轉(zhuǎn)至7點，屬于陰盡出陽烏梅丸取效，后改為小柴胡湯,六經(jīng)病欲解時古

15、今相同,天道一陽來復(fù)于冬至陰氣最盛的子時，地道一陽來復(fù)于大寒最冷的丑時，陽復(fù)則生，陰盛陽盡不復(fù)則死，所以后半夜為魔鬼時刻，易學(xué)上稱為“鬼門”關(guān)。調(diào)查顯示，一天中凌晨死亡的人數(shù)占全天死亡人數(shù)的60% ，人最危險的時刻要數(shù)黎明；一年中最危險的月份要數(shù)丑月12月，該月份死亡人數(shù)居全年各月之首，占死亡總數(shù)的10.4%。現(xiàn)代研究還證明，傳染病患者死亡率最高的時間約在早晨5點半左右(卯時)，這說明從子時到卯時是最危險的時刻。而子時到卯時正是少陰

16、和厥陰的欲解時刻，這個時刻陽回則少陰病、厥陰病就向愈，陽不回則死。,把握時機(jī)，靈活處方,午后潮熱病案,男性，38歲，家屬。持續(xù)發(fā)熱40多天。病情特點：熱勢不髙，始終在39℃左右，從來就沒達(dá)到過40℃。每天下午開始嚴(yán)重些，上午還輕，下午就是39℃。困倦乏力，腹脹納呆，大便稀溏，舌苔黃厚膩，脈細(xì)數(shù)。,陽明病欲解時,陽明病，欲解時，從申至戌上，即15至21時（9至15時）提示陽盛熱實之證，于陽氣漸衰之時有利于病邪解除。陽明內(nèi)屬胃與大

17、腸，受盛、腐熟、傳導(dǎo)之腑，以降為順陽明病屬于陽熱亢盛之實熱證（胃家實）陽明病主治方諸承氣湯,雖在陽明病但非承氣湯證,欲解反劇，日晡潮熱，大便不通，證屬陽明病，癥狀要點：舌苔黃厚膩，腹脹，大便溏，困倦乏力病機(jī)關(guān)鍵是濕熱膠結(jié)在腸中，氣機(jī)不通治療給予枳實導(dǎo)滯湯加厚樸。枳實、大黃、黃芩、黃連、神曲、白術(shù)、茯苓、澤瀉，厚樸。效果：服藥至第5天， 燒退,同屬陽明，處方有別,“陽明之為病，胃家實是也?！保ā秱摗罚鹅`樞?本輸》講：“大

18、腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也。”濕熱膠結(jié)腸中與《傷寒論》所講的腑實結(jié)于腸中不同腑實熱結(jié)用承氣湯瀉實熱，濕熱膠結(jié)則用枳實導(dǎo)滯湯或黃芩滑石湯等,同屬陽明，處方有別,葉天士:陽明病，陽明腑實，腹脹，大便硬，甚至腹脹不大便，方用承氣湯（大承氣或小承氣湯，或者是調(diào)胃承氣湯），藥如大黃、枳實、芒硝、厚樸，瀉下以大便溏為度。濕熱阻滯或飲食阻滯在腸中，大便稀溏掛廁則應(yīng)清濕熱、導(dǎo)食積用枳實導(dǎo)滯湯，下到大便實為度。,陰陽互根看欲解,太陽根于少陰，陽明

19、太陰相表里暑熱通少陰，暑濕近太陰暑夏季節(jié)病重或發(fā)作陽經(jīng)多太陽和陽明，陰經(jīng)多少陰和太陰,李東垣清暑益氣湯（申至戌上）,原載于《內(nèi)外傷辨》,亦見于《脾胃論》,其文云:“肘當(dāng)長夏,濕熱大勝,蒸蒸而熾,人感之多四肢困倦,精神短少,懶于動作,胸滿氣促,肢節(jié)沉痛,或氣高而喘,身熱而煩,心下膨痞,小便黃而少,大便溏而頻,或痢出黃糜,或如泔色,或渴或不渴,不思飲食,自汗體重,或汗少者,……其脈中得洪緩。若濕氣相搏,必加之以遲,遲病雖互換小差,其天暑

20、濕令則一也。以補中益氣湯去柴胡易葛根,合生脈散,兩補氣陰；用二妙散加澤瀉、青皮、神曲治其濕熱,堪稱藥證相符。清暑熱即清少陰火,健脾除濕而制太過的土運,,虛勞百疾—薯蕷丸（巳至未上）,補氣養(yǎng)血 健脾固腎 扶正祛邪—虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾：一切久病虛弱倦怠、不耐風(fēng)寒、不耐勞作、食欲不振、大便滑瀉、小便量多、常年遺精或白帶量多、身熱感、貧血、消瘦等但有一二見證者皆可長期服用。包括中風(fēng)，一年四季均可，冬季最好。薯蕷30分 ，當(dāng)歸、桂枝、神曲、

21、生地黃、大豆黃卷各10分，甘草28分，人參7分，川芎、白芍、白術(shù)、麥冬、杏仁各6分，柴胡、桔梗、茯苓各5分，阿膠7分，干姜3分，白蘞2分，防風(fēng)6分，大棗100枚。上二十一味，為末，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服1丸，100丸為一劑。,結(jié) 語,疾病的欲解時與自然界陰陽消長密切有關(guān)，這一外部影響，為疾病欲解提供了一個有利條件，應(yīng)視證認(rèn)證，把握時機(jī)但陰陽會通，變化難極。病解取決于邪正進(jìn)退，必有一定的內(nèi)在因素，內(nèi)外相合乃全因疾病欲解時