問診—醫(yī)學(xué)演示文稿

1、問診的內(nèi)容和技巧,,問診（inquiry）是醫(yī)護(hù)人員通過對患者或知情者進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的系統(tǒng)詢問，從而獲取健康資料的過程，是護(hù)士對被評估者作出護(hù)理診斷的第一步。1．問診是建立良好護(hù)患關(guān)系的時機(jī) 2．問診所獲得的資料是護(hù)理診斷的重要依據(jù) 3．問診為身體評估和輔助檢查提供線索 4．問診是了解病情的主要方法,問診定義,1.準(zhǔn)備階段 確定問診目的：知道病人一般資料，參閱相關(guān)資料，知道該病新進(jìn)展；安排好交談環(huán)境，注重讓對方

2、舒適；安排好交談時間、空間（個人位置空間、精神空間）。2.問診的開始階段 會談開始前，應(yīng)先向?qū)Ψ阶髯晕医榻B。3.問診的展開階段 提出問題（開放式和閉合式）、回應(yīng)或復(fù)述。 為確保資料的準(zhǔn)確性，對含糊不清、存有疑問的內(nèi)容要進(jìn)行核實(shí)，其核實(shí)方法：澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析。4.結(jié)束問診階段 為下次問診留下好印象。,問診步驟,1.循序漸進(jìn)、逐步深入 問診一般從主訴開始，先選 擇簡單易于回答的開放性

3、問題，如“您哪兒不舒服？”“您病了多長時間了？”2.采取適當(dāng)?shù)奶釂柗绞?）開放式提問 如“您哪兒不舒服？”特點(diǎn)是提問沒有可供選擇的答案，使患者陳述的病史更客觀、更全面。缺點(diǎn)是患者可能抓不住重點(diǎn)，離題太遠(yuǎn)將占用較多時間。2）閉合式提問 如“您腹痛幾天了？”特點(diǎn)是用簡單的一兩個詞就能回答，獲得的信息更有針對性。缺點(diǎn)是不利于患者充分表達(dá)自我感受，使獲得的資料不夠準(zhǔn)確和全面。,問診方法與技巧,3.語言通俗，盡量避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語 問診

4、使用的語言應(yīng)通俗易懂，最好不用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“端坐呼吸、里急后重”等，以免造成誤解或交談中斷。4.防止誘導(dǎo)性提問 誘導(dǎo)性提問（暗示性提問）是在措辭上已暗示了期望的答案，使患者易于默認(rèn)或附和護(hù)士的誘問，如“您的大便是黑色的，對吧？” 患者很可能附和說“對，是黑色”。正確的問話是“您的大便是什么顏色？”,問診方法與技巧,5.每一部分結(jié)束時進(jìn)行歸納小結(jié)6.注意儀表、禮節(jié)和舉止 交談時與患者保持合適的距離，采取前傾姿勢，以表示正在傾聽。

5、注意語音、語調(diào)、面部表情和不偏不倚的言語，恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用一些贊揚(yáng)與鼓勵的言語。還可適當(dāng)使用點(diǎn)頭、撫摸等動作配合，但應(yīng)注意文化、性別差異。7.及時核實(shí)可疑情況 患者訴說不清或前后矛盾時，護(hù)士應(yīng)對該情況進(jìn)行核實(shí)，以保證評估資料真實(shí)可靠。核實(shí)的方法主要包括澄清、復(fù)述、反問、質(zhì)疑、解析等。危重患者，在扼要詢問、重點(diǎn)評估后立即搶救。,問診方法與技巧,包括：姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、來診日期

6、、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個人史中穿插詢問。,問診內(nèi)容-基本資料,問診內(nèi)容-基本資料,姓名性別年齡（足齡）民族婚姻狀況文化程度職業(yè)醫(yī)療費(fèi)支付形式,通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源（關(guān)系）可靠程度入院時間會談日期 主管醫(yī)師主管護(hù)士,主訴為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就

7、診最主要的原因及持續(xù)時間。主訴應(yīng)用一、二句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間。 如：停經(jīng)XX天，血性分泌物X天，無腹痛。,問診內(nèi)容-主訴,1.用被評估者的語言，而不是診斷用語“心臟病2年” “心悸、氣短2年”2.主訴按發(fā)生的先后順序排列“咽痛3天，發(fā)熱1天”3.目前無臨床癥狀，診斷資料和入院目的明確“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”,,現(xiàn)病史是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生

8、、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過?？砂匆幌聝?nèi)容和程序詢問：起病情況與患病時間： 主要癥狀的特點(diǎn)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過病程中的一般情況,問診內(nèi)容-現(xiàn)病史,1.飲食：膳食基本情況和食欲2.排泄：大小便的次數(shù)、量、性狀和顏色有無異常。3.日常生活活動能力：日?；顒蛹吧钭岳砟芰?.睡眠情況5.個人嗜好：吸煙、飲酒,問診內(nèi)容-日常生活狀況,既往史包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射

9、、過敏等。如：心臟病、高血壓、既往妊娠有無妊高癥等，應(yīng)注意有無心悸、氣短、頭暈、頭疼等癥狀，應(yīng)詢問血壓具體數(shù)值，高血壓的是否應(yīng)用降壓藥物、血壓控制情況等。既往健康狀況既往患病史（傳染病）外傷史手術(shù)史過敏史：過敏時間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況,問診內(nèi)容-既往史,社會經(jīng)歷：有無去過疫區(qū)等；職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物接觸情況和時間；習(xí)慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好、麻醉藥品、毒品等；冶游史：有無不潔性

10、交、是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。,問診內(nèi)容-個人史,包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。,問診內(nèi)容-家族史,姓名 性別 年齡 科別 病室 床號 住院號 （一）一般資料 姓名 性別 年齡 職業(yè) 民族

11、籍貫 婚姻 文化程度 宗教信仰 聯(lián)系地址 聯(lián)系人 電話 主管醫(yī)生護(hù)士 收集資料時間 入院時間 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 入院醫(yī)療診斷 入院原因(主訴和簡要史) 既往史： 過敏史：無 有（藥物 食物 其他 ）家族史：高血壓病 、

12、冠心病 、糖尿病 、癲癇 、 腫瘤、 傳染病、 遺傳病，其他,患者入院評估表,（二）生活狀況及自理程度1．飲食：基本膳食 :普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì) 禁食 食欲：正常 增加/亢進(jìn) 天/周/月 下降/厭食___天/周/月近期體重變化：無 增加/下降____kg/___月(原因__________) 其他____________2．睡眠/休息休息后體力是否容

13、易恢復(fù)：是 否(原因__)睡眠：正常 入睡困難 易醒 早醒 多夢 噩夢 失眠輔助睡眠：無 藥物 其他方法 其他,,3．活動 自理：全部 障礙(進(jìn)食 沐浴/衛(wèi)生 穿著/修飾 入廁 )步態(tài)：穩(wěn) 不穩(wěn)(原因_______)醫(yī)療/疾病限制：醫(yī)囑臥床 靜脈輸液 石膏固定 牽引 癱瘓4．排泄 排便 次/天，性狀：正常 便秘 腹瀉 失

14、禁 造瘺 排尿: 次/天， 顏色 ，性狀 ，量 ml/24h，尿失禁 尿潴留,,5．嗜好 吸煙：無 偶爾吸煙 經(jīng)常吸煙____年____支/天 已戒____年飲酒/酗酒：無 偶爾飲酒 經(jīng)常飲酒 年 ml/d，已戒 年6．其他,,某患者，男性，23歲，因淋雨后發(fā)熱、咳嗽、胸痛3日，伴右側(cè)胸痛10小時。體檢：T39.7℃，每天體溫在39-40℃之間波動，P120

15、次/分，R28次/分，BP110/70mmHg，面色潮紅，鼻翼煽動，煩躁不安，口唇紫紺，咳出鐵銹色痰。右上胸呼吸運(yùn)動減弱，語顫增強(qiáng)，叩診音稍濁，可聞及細(xì)濕啰音；心律齊，心尖部聞及二級收縮期雜音，腹平軟，肝、脾未觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15×109/L，中性粒細(xì)胞比例90%。,案例分析一,李先生，45歲，會計(jì)師。以“心前區(qū)刀割樣疼痛5小時”入院，病人源于5小時前戶外運(yùn)動中突發(fā)胸痛，呈刀割樣，位于心前區(qū)，范圍約巴掌大小，向左臂放射

16、，持續(xù)半小時不能緩解，伴面色蒼白、出冷汗、氣促、頭暈、惡心。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急查心電圖示：V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，診斷為急性心肌梗死，予以尿激酶溶栓治療。治療效果不佳，轉(zhuǎn)往本院。既往有高血壓史5年，高血脂史5年，吸煙史15年。,案例分析二,患者女性，65歲。因腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便排氣18小時入院。查體：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性病容，鞏膜無黃染，唇舌干燥，眼窩凹陷，皮膚彈性差。心

17、肺聽診未聞及異常。腹膨隆，可見腸型和蠕動波，腹部有壓痛，但無腹肌緊張和反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音活躍，有氣過水聲。實(shí)驗(yàn)室檢查：顯示血液濃縮、低鉀血癥。6個月前曾因壞疽性闌尾炎切除術(shù)。,案例分析三,某患者，男性，65歲，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)神志不清2小時”急診入院。2小時前家人發(fā)現(xiàn)患者神志不清，呼之不應(yīng)，臥于床上，身周見嘔吐物。伴咖啡色物，無抽搐，無大小便失禁。查體：BP220/130mmHg，P56次/分，R19次/分，SPO2 8

18、9%，重度昏迷，瞳孔等大，對光反射消失，兩肺呼吸音清，聞及痰鳴音。心律齊，未聞及病理雜音，babinski征（+），頭顱CT：左丘腦血腫，潰入腦室、腦干。,案例分析四,某患者，男性，40歲，上班途中被車撞傷，出現(xiàn)左大腿疼痛4小時伴左大腿腫脹，出現(xiàn)水泡及瘀斑，被送入醫(yī)院，體檢T36.7℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。股骨正側(cè)位片示：股骨干骨質(zhì)連續(xù)性中斷，左下肢血管彩超示：股動脈血運(yùn)通暢，股靜脈無血栓形成，骨折處有