心血管討論二

1、,初步診斷,1.冠心病急性心肌梗死（下壁，ST段抬高性）心功能Ⅳ級(jí)心源性休克2.高血壓（3級(jí)，極高危）,第一診斷的診斷依據(jù),冠心病易患因素：老年男性（68歲）30年吸煙史既往高血壓病史5年病史：有冠心病勞累型心絞痛病史3年,臨床表現(xiàn)：癥狀：①胸痛：患者表情痛苦，疼痛部位在胸骨后，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，劇烈，窒息感，放射到左肩及左上肢內(nèi)側(cè)②全身癥狀：低熱，心動(dòng)過速③胃腸道癥狀：嘔吐④低血壓和休克：低血壓、口唇發(fā)紺、大汗淋漓

2、、 四肢濕冷⑤心功能不全：端坐呼吸、雙下肺少量濕啰音、氣促,,體征：①心臟體征： Ｐ： 104次／分　心界左下方擴(kuò)大，血壓降低，第一心音低鈍②血壓：７０/５０mmHg③其他：急性痛苦面容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，強(qiáng)迫端坐體位，肺部啰音,,實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞占81％心電圖：心電圖Ⅱ 、Ⅲ 、avF導(dǎo)聯(lián)（下壁）出現(xiàn)典型心肌梗死 圖形(ST段明顯弓背向上抬高與直立的T波融合并病理Q波),鑒別診斷,1、心絞痛：

3、支持點(diǎn)：3年前起反復(fù)出現(xiàn)胸骨后悶壓不適，勞累情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解，每月發(fā)作2-3次。不支持點(diǎn)：本次起病無(wú)明顯誘因，悶痛劇烈持續(xù)，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞↑，血壓降低，心電圖呈特征性變化：II，III，avF導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上與直立T波融合伴病理Q波結(jié)論：可做血清心肌壞死標(biāo)志物檢測(cè)，若是有升高可排除心絞痛,,2、主動(dòng)脈夾層支持點(diǎn)：胸痛放射至左肩及左上肢內(nèi)側(cè)不支持點(diǎn)：雙上肢的血壓和脈搏無(wú)明顯差別，無(wú)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈關(guān)閉不全，無(wú)意識(shí)模糊和偏癱

4、等神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀。結(jié)論：可基本排除，通過二維超聲心動(dòng)圖檢查、X線和MR可協(xié)助進(jìn)一步鑒別排除,3、急性肺動(dòng)脈栓塞：支持點(diǎn)：胸痛，呼吸困難和休克，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。不支持點(diǎn)：患者無(wú)心電圖檢查無(wú)顯示I導(dǎo)聯(lián)S波加深，III導(dǎo)聯(lián)T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過度區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變。同時(shí)，患者無(wú)長(zhǎng)期臥床，房顫，長(zhǎng)期心衰，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，胸腔大手術(shù)史等誘發(fā)因素。結(jié)論：繼續(xù)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，無(wú)發(fā)現(xiàn)上述明顯改變可基本排除。,4、急腹癥

5、支持點(diǎn)：上腹部疼痛，可伴休克不支持點(diǎn)：腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常結(jié)論：通過詢問病史，患者癥狀體征可基本排除，可進(jìn)一步詳細(xì)體格檢查，心電圖檢查和血清心肌酶和肌鈣蛋白測(cè)定協(xié)助鑒別。,5、急性心包炎：（早期即有心包摩擦音，心電圖除avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，無(wú)異常Q波出現(xiàn)）支持點(diǎn)：劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，呼吸急促，心率↑，脈搏↑，患者白細(xì)胞↑，有發(fā)熱。不支持點(diǎn)：患者無(wú)心包摩擦音，全身癥

6、狀較嚴(yán)重，且心電圖顯示II，III，avF導(dǎo)聯(lián)均呈ST段弓背向上抬高與直立T波融合伴病理Q波。結(jié)論：可做超聲心動(dòng)圖，若無(wú)發(fā)現(xiàn)心包積液可基本排除此病。,治療原則,1、盡快恢復(fù)心肌灌注(到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)介入治療)以挽救瀕死的心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心臟功能。2、及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期且還能保持盡多可能有功能的心肌。（一）監(jiān)護(hù)和一般治療（二）解除疼痛（三）再灌

7、注心?。ㄋ模┛刂菩菘耍ㄎ澹┲委熜牧λソ?進(jìn)一步檢查內(nèi)容,1.血細(xì)胞沉降率2.C反應(yīng)蛋白3.血心肌壞死標(biāo)志物a.肌紅蛋白（最早出現(xiàn)最快恢復(fù)，特異性差）b.肌鈣蛋白I或T（心肌特異性最高的標(biāo)志物）c.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：敏感性和特異性極高，分別達(dá)100％和99％d.肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）：因?yàn)锳ST和LDH分布于全身許多器官，對(duì)MI的診斷特異性較差，不推薦使用，僅作參

8、考。,臨時(shí)醫(yī)囑,1.溶栓：如無(wú)禁忌癥應(yīng)立即行本法，（接診患者后30分鐘內(nèi)）尿激酶(UK)30分鐘內(nèi)靜滴100萬(wàn)～150萬(wàn)單位或鏈激酶（SK）60分鐘內(nèi)靜滴150萬(wàn)單位。2.介入治療（PCI）：有條件首選PCI，盡快開通堵塞血管，被公認(rèn)首選最安全有效的恢復(fù)心肌再灌注的治療手段，梗死血管開通率高于藥物溶栓治療 3.補(bǔ)充血容量：控制休克，24小時(shí)葡萄糖液靜脈注射不宜少于1000ml4.解除痛苦：哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射或嗎啡5-

9、10mg皮下注射,,血RT PT尿RT大便RT OB血電介質(zhì)、肝功、腎功、血脂、血糖、心肌酶譜超聲心動(dòng)圖,長(zhǎng)期醫(yī)囑,內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)1級(jí)護(hù)理陪床1人持續(xù)低流量吸氧低鹽低脂飲食臥床休息重癥記錄(4天后停)心電監(jiān)護(hù)(4天后停)心電圖18導(dǎo)聯(lián)24小時(shí)尿量記錄,消心痛 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服.安體舒通 2