產(chǎn)科復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)修改版

1、愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科復(fù)核標(biāo)準(zhǔn),南通市第三人民醫(yī)院任國春,產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定,單位《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》醫(yī)生、助產(chǎn)士及護士須取得相應(yīng)資格證嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)對內(nèi)、外承包、出租產(chǎn)科、新生兒科嚴(yán)禁對胎兒進(jìn)行非醫(yī)學(xué)原因的性別鑒定和非醫(yī)學(xué)原因的大月份引產(chǎn)新生兒交接時須三方簽字確認(rèn),產(chǎn)科安全管理十項規(guī)定,嚴(yán)禁產(chǎn)科醫(yī)生對新生兒做出出生缺陷診斷嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)工作人員接收棄嬰嚴(yán)禁死嬰、死胎按醫(yī)療廢棄物處理嚴(yán)禁醫(yī)療機構(gòu)或其工作人員出售胎盤嚴(yán)禁任

2、何人私自將住院新生兒帶離病區(qū),聽取匯報,聽取醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)愛嬰醫(yī)院工作匯報15分鐘圍繞愛嬰醫(yī)院十條標(biāo)準(zhǔn)匯報應(yīng)注意床位數(shù)、分娩量、剖宮產(chǎn)率等,愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn),十條標(biāo)準(zhǔn)：（十九條具體指標(biāo)，四十七條具體內(nèi)容）要點：兩個一票否決，兩個100%，五個80%，一個90%,知識考核,檢查方法：抽10名醫(yī)護人員進(jìn)行愛嬰醫(yī)院知識考核（2名產(chǎn)科醫(yī)生、2名兒科醫(yī)生、2名兒科護士、1名助產(chǎn)士、3名母嬰同室護士）筆試：醫(yī)生與護理人員問卷內(nèi)容不同，各有側(cè)重點

3、 要求產(chǎn)科醫(yī)護人員具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力 評分標(biāo)準(zhǔn)：80分及格，80%醫(yī)務(wù)人員通過，可得4分,抽查病例,抽查10份病例 （2014年某月剖宮產(chǎn)3份、正常產(chǎn)3份、母嬰分離3份、糖尿病1份）母嬰同室，母乳喂養(yǎng)要有醫(yī)囑早接觸、早吸吮情況，要有記錄查閱剖宮產(chǎn)手術(shù)登記本或分娩登記本，近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)是否逐年降低（逐年遞減5%） 做好宣教，促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)（6分）制定降低剖宮產(chǎn)制度和

4、措施（2分）,降低剖宮產(chǎn)率,有降低剖宮產(chǎn)率的制度和措施檢查制度落實情況了解2012-2014年剖宮產(chǎn)率檢查方法：查看文件，詢問醫(yī)務(wù)人員制度的落實情況,加奶適應(yīng)癥,新生兒病程有加奶適應(yīng)癥 有臨時醫(yī)囑（如：加奶10ml，加5%葡萄糖水10ml）有加奶護理記錄（如12點加奶10ml）新生兒大小便次數(shù)紀(jì)錄新生兒體重的觀察記錄,母嬰分離記錄,抽查5份母嬰分離的病歷母嬰分離的原因記錄在病程記錄里護理記錄：母親擠奶起始時間、方

5、法、奶的儲存,愛嬰醫(yī)院復(fù)核--降低剖宮產(chǎn)及提高母乳喂養(yǎng)率,愛嬰醫(yī)院,降低孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率強化醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)知識和操作技能加大產(chǎn)科質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督 剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、催產(chǎn)率使用率， 純母乳喂養(yǎng)率（0-6月） 新生兒疾病的篩查、出生缺陷的監(jiān)測······

6、 母親安全，兒童優(yōu)先,我國孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率均明顯下降，但自娩率及母乳喂養(yǎng)率降低愛嬰醫(yī)院復(fù)核應(yīng)圍繞如何提高產(chǎn)科技能 促進(jìn)自然分娩 降低剖宮產(chǎn)率 提高母乳喂養(yǎng)率,孕產(chǎn)婦死亡明顯下降,新生兒死亡明顯下降,警惕過度醫(yī)療 保障分娩安全,我國目前情況,我國目前情況,剖宮產(chǎn)率升高的原因,高齡初產(chǎn)比例增加社會因素臀位剖宮產(chǎn)增多中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)減少對高危妊娠處理觀點的改變,胎兒宮內(nèi)

7、窘迫診斷率提高？？產(chǎn)前診斷技術(shù)的提高肥胖因素醫(yī)療訴訟,剖宮產(chǎn)并發(fā)癥,與麻醉有關(guān)：吸入綜合癥，低血壓，頭痛出血：子宮收縮乏力，前置胎盤/粘連胎盤，撕裂泌尿道及胃腸道創(chuàng)傷術(shù)后并發(fā)癥：肺膨脹不全、胃腸道梗阻，血栓栓塞，子宮內(nèi)膜炎，傷口感染花費多于自然產(chǎn)影響母乳喂養(yǎng)，身體恢復(fù)較慢剖宮產(chǎn)后再次懷孕問題多多,剖宮產(chǎn)并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)率的不斷上升，手術(shù)并發(fā)癥的增多，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥2002年Dickson指出“剖宮產(chǎn)是較大的外科手

8、術(shù)，而手術(shù)期間的并發(fā)癥仍然是母體死亡及發(fā)病的重要原因”。,剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)癥,肺部發(fā)育不良免疫力低下影響智力發(fā)育感染及新生兒高膽紅素血癥等其他新生兒疾病發(fā)生率增高,降低剖宮產(chǎn)率措施,開展形式多樣的宣傳加強各類業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)積極開展導(dǎo)樂分娩完善各項監(jiān)督考核措施,孕期營養(yǎng)指導(dǎo)體重管理,妊娠前咨詢，如飲食、運動、使超重或肥胖的婦女在受孕前適當(dāng)控制體重妊娠期飲食、運動指導(dǎo)，幫助孕婦達(dá)到指南推薦的體重增長，以降低其孕期并發(fā)癥、改善母嬰

9、遠(yuǎn)期健康產(chǎn)后保健指導(dǎo)，尤其GDM和其他具有高危因素產(chǎn)婦，改善遠(yuǎn)期健康,提高助產(chǎn)技能--,提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)技術(shù)的培訓(xùn) 減少會陰側(cè)切術(shù) 臀位外倒轉(zhuǎn)技術(shù) 產(chǎn)鉗和胎吸助產(chǎn)術(shù) 肩難產(chǎn)處理 剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn) （VABC）,中國母乳喂養(yǎng)的發(fā)展目標(biāo),《中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）》明確指出0-6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率達(dá)到50%以上,母乳喂養(yǎng)在中國,聯(lián)合國兒童基金會（2005-2009）：中國0-6

10、個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為28%國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)之間存在很大差異2013年“全國8城市母嬰營養(yǎng)調(diào)查”數(shù)據(jù)顯示： 0-6個月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為43.9% 混合喂養(yǎng)率為44.7%,母乳喂養(yǎng)現(xiàn)狀,母乳喂養(yǎng)的建議,中國營養(yǎng)學(xué)會婦幼分會：母乳是6個月以內(nèi)嬰兒最理想的天然食品，按需喂養(yǎng)，每天喂奶6-8次《嬰幼兒喂養(yǎng)全球戰(zhàn)略》：在最初6個月應(yīng)對嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，隨后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的同時開始添加適宜的輔食，以實現(xiàn)嬰兒的最佳生長、發(fā)育和健康

11、,母乳是嬰兒最佳營養(yǎng)來源,母乳具有生物學(xué)特異性母乳在嬰兒喂養(yǎng)方面有著獨特優(yōu)勢母乳是新生兒最理想的食物 母乳不能作為首選時， 捐獻(xiàn)母乳作為替代喂養(yǎng),與母乳比較，配方奶喂養(yǎng)兒終身各種疾病風(fēng)險率,母乳喂養(yǎng)的好處--嬰兒,完美的嬰幼兒營養(yǎng)：母乳營養(yǎng)均衡，配比最佳，在嬰兒生長發(fā)育的不同階段，母乳成分和母乳量均可精確地滿足其需要免疫：母乳中含有免疫物質(zhì)及免疫調(diào)節(jié)因子，可增強嬰幼兒的抵抗力，降低各種感染的風(fēng)險易于消化：母乳以

12、乳清蛋白為主，其中的酶和其他物質(zhì)既利于嬰兒的消化又利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收智力發(fā)育：母乳喂養(yǎng)有利于促進(jìn)嬰兒的智力發(fā)育遠(yuǎn)期健康影響：有利于嬰兒健康發(fā)育，降低成年肥胖，糖尿病等慢性疾病發(fā)生風(fēng)險,母乳喂養(yǎng)雖是最佳選擇， 但在一段時間內(nèi)需添加其他食物,嬰兒出生體重<1500克（極低出生體重兒）早產(chǎn)兒（≤妊娠32周的嬰兒）可能發(fā)生低血糖血癥的嬰兒： 如低出生體重兒、早產(chǎn)兒或有嚴(yán)重分娩期缺氧缺血病史的嬰兒，患病嬰兒和糖尿病母親的

13、嬰兒 母乳喂養(yǎng)或者母乳汁喂養(yǎng)不能使嬰兒血糖達(dá)到正常的情況,新生兒出生后血糖的檢測,1.母體血糖控制情況2.胎兒分娩方式3.胎兒大小,早開奶、早吸吮、測血糖,,出現(xiàn)低血糖，5%糖5-10ml,少量多次，動態(tài)監(jiān)測,轉(zhuǎn)兒科or母嬰同室？,,,暫時不可母乳喂養(yǎng)的母親,嚴(yán)重疾病至使母親不能照顧嬰兒的，如敗血癥?型皰疹病毒感染：所有皮損都治愈前，嬰兒口腔應(yīng)避免直接接觸母親的乳房母親在服用以下藥物時： 鎮(zhèn)靜類精神治療藥物，抗癲癇

14、藥和阿片類藥物，以及他們的混合物； 困倦，呼吸窘迫等副反應(yīng)， 有更安全選擇，盡量避免服用此類藥物,暫時不可母乳喂養(yǎng)的母親,放射性碘131： 盡量避免接觸； 已接觸，2個月后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)碘酊或碘制劑： 傷口或粘膜避免過量局部用碘酊或碘制劑化療藥物：在化療期間傳染病急性傳染期、隔離期，定期吸出母乳吸毒或靜脈注射毒品，戒毒前,仍可以母乳喂養(yǎng)，

15、 但應(yīng)注意母親的健康,乳房膿腫：可以用健側(cè)乳房進(jìn)行喂養(yǎng)，開始治療后，即可雙側(cè)喂養(yǎng)乳腺炎：直接喂養(yǎng)疼痛，可擠出母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，以避免乳腺炎繼續(xù)發(fā)展乙肝：嬰兒應(yīng)在生后24H（最好12H）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（雙重免疫）丙肝和結(jié)核：根據(jù)國家結(jié)核防治指南對母親和嬰兒進(jìn)行管理,仍可以母乳喂養(yǎng)， 但應(yīng)注意母親的健康,藥物使用： 如果母親單次服用咖啡因、阿片或大量飲酒后， 建議：母親擠出母乳棄去母親使用酒精、阿片類、苯二

16、氮卓類藥物以及大麻→母親和嬰兒進(jìn)入鎮(zhèn)靜狀態(tài)母親患成癮性疾病，如抽煙、飲酒或用藥物 鼓勵、提供機會、支持母親戒掉這些有害物質(zhì),產(chǎn)時并發(fā)癥,產(chǎn)后出血的母親： 生命體征平穩(wěn)，母親愿意接受嬰兒的喂養(yǎng)，可以母乳喂養(yǎng)重度子癇前期（子癇）的母親： 在監(jiān)測母親血壓的同時，鼓勵與嬰兒的同步休息，母親不宜過勞，安排助手協(xié)助照顧,產(chǎn)時并發(fā)癥,剖宮產(chǎn)的母親： 對嬰兒做出反應(yīng)時，鼓勵早吸吮、早開奶 第一天，母親仰臥位，嬰兒在母體一側(cè)俯式吸吮

17、 麻藥消失后，側(cè)臥位哺喂嬰兒 24小時離床活動時，可抱球式哺喂嬰兒 術(shù)后盡早讓嬰兒頻繁吸吮，可以和陰道分娩的母親一樣獲得成功的母乳喂養(yǎng),妊娠合并癥母親,妊娠高血壓疾病,抗高血壓藥物多數(shù)可經(jīng)乳汁分泌，副作用很少，其中甲基多巴、普萘洛爾使用安全；其他同類藥物的安全性尚無臨床驗證，需監(jiān)測新生兒心率和血糖哺乳期不推薦用： 利尿劑，可引起新生兒利尿至脫水 呋塞米用時，需監(jiān)測水電解質(zhì)情況 氫氯塞嗪經(jīng)乳汁→新生兒的血小板

18、減少 利血平經(jīng)乳汁→新生兒的嗜睡、呼吸困難、心動過緩以及喂養(yǎng)困難,妊娠期糖尿病,鼓勵純母乳喂養(yǎng)泌乳素可讓母親放松、嗜睡、緩解精神壓力等各種癥狀減少嬰兒成年后患糖尿病的風(fēng)險減少胰島素用量胰島素分子太大 口服降糖藥，消化道被破壞，不通過乳汁 監(jiān)測血糖水平、調(diào)整降糖藥 注意個人衛(wèi)生、保護好乳頭不受感染,甲狀腺疾病,甲狀腺功能亢進(jìn) 哺乳期首選：甲巰咪唑（他巴唑）20-30mg/d 二線用藥

19、：丙硫氧嘧啶為肝臟損害 產(chǎn)后服用300mg/日是安全！ 哺乳后分次服用。 監(jiān)測母甲狀腺功能，調(diào)整用藥甲狀腺功能低下：甲減有遺傳傾向 母親仍可應(yīng)用甲狀腺激素替代治療 母乳喂養(yǎng)不是禁忌 定期監(jiān)測嬰兒的甲

20、狀腺功能,新生兒先天性甲減篩查,先天性甲減篩查： 生后48H-7d，最佳；48h-4d，篩查陽性；立即查甲狀腺功能（TSH、FT4、TT4）關(guān)注新生兒特異性反應(yīng)： 發(fā)熱、皮疹、白細(xì)胞減少等 無條件隨訪嬰兒，不強調(diào)母乳喂養(yǎng),母親患有精神疾病 確保母親不致忽視或傷害嬰兒 有傷害嬰兒的意向或行動，不建議實施母乳喂養(yǎng)產(chǎn)后抑郁癥 分析原因，針對性的解除顧慮 擔(dān)心自己乳汁分泌不足

21、的，通過觀察給予母親信心 病情嚴(yán)重需用藥物治療，服藥期間，暫停喂養(yǎng)，定時擠奶 不用藥物時，再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)癲癇 哺乳初期，最好不用毒副作用較強的抗癲癇。 病情需要堅持服藥，停止母乳喂養(yǎng)，將乳母和嬰兒隔開或監(jiān)測嬰 兒表現(xiàn)（尤其2個月內(nèi)嬰兒），同時檢測嬰兒血藥濃度,對新生兒有感染風(fēng)險的患病母親,（一）肝炎1,甲肝：糞口傳播 急性期隔離時，暫時停止母乳喂養(yǎng)，擠奶保持泌乳

22、 嬰兒接種免疫球蛋白，隔離期過后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)丙肝：母乳喂養(yǎng)與非母乳喂養(yǎng)垂直傳播率無差異乙肝：乳汁中病毒<<<血液 母親是攜帶者 母乳喂養(yǎng)沒有增加嬰兒感染的額外風(fēng)險 血液傳染：新生兒出生后盡早接種疫苗（12H內(nèi)）和免疫球蛋白， 可以母乳喂養(yǎng),（一）肝炎2,乙肝媽媽實行母乳喂養(yǎng)時，應(yīng)注意：（1）喂奶前洗手，擦拭奶頭（2）奶頭皸裂或嬰兒口腔潰瘍（3）孩子和媽媽的用品隔離（4）嬰

23、兒定期檢測乙肝抗原抗體（5）監(jiān)測母肝功能,（二）艾滋病,針對HIV感染母親提出的嬰兒喂養(yǎng)建議：（1）艾滋病感染母親所生嬰兒應(yīng)提倡人工喂養(yǎng) 避免母乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)（2）當(dāng)人工喂養(yǎng) 可接受的（acceptable） 可行的(Feasible) 支付得起(Affordable) 可持續(xù)的(Sustainable)

24、 安全的(Safe)避免所有形式的母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行人工喂養(yǎng)（AFASS）,母親用藥時的母乳喂養(yǎng),多數(shù)藥物，少量進(jìn)入母乳，少數(shù)影響嬰兒大多數(shù)情況下，停止母乳喂養(yǎng)風(fēng)險＞藥物風(fēng)險很少母親用藥而必須停止母乳喂養(yǎng)母親用藥對早產(chǎn)兒及小于2個月齡嬰兒影響可能性較大最好選擇不影響母乳喂養(yǎng)的藥物,哺乳期用藥的基本原則,醫(yī)生指導(dǎo)下，有明確用藥指征用藥用有效最小劑量，不能隨意停藥或加大劑量在不影響治療效果的情況下，入乳汁少，對新生兒影響

25、最小的藥用藥期間在哺乳期剛結(jié)束后，間隔4小時以上哺乳，或根據(jù)藥物的半衰期，調(diào)整哺乳間隔用藥時間長或者劑量大，可能造成不良影響時監(jiān)測乳兒血藥濃度乳母必須用藥，又缺乏相關(guān)的安全證據(jù)時，建議暫停哺乳乳母用藥也可以應(yīng)用于新生兒，則一般是安全的,（一）禁忌母乳喂養(yǎng)的藥物,抗癌藥物或放射性物質(zhì)治療時母親服用治療精神病的藥物或者抗驚厥藥物 會引起哺乳的嬰兒嗜睡或衰弱無力，特別是苯巴比妥類和安定，嬰兒小于 2個月，副作用的可能性大

26、 換影響較小的藥物 換藥對病情控制有危險，特別是癲癇 沒有藥物更換，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)和觀察嬰兒 出現(xiàn)副作用，停止母乳喂養(yǎng),（二）抗菌藥物的應(yīng)用問題,乳汁中有分泌母乳中藥物含量不高，≯1%母日用量兒科感染性疾病治療時也用嬰兒從母乳喂中獲得的藥量<<直接用量哺乳期患者應(yīng)避免選用： 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、萬古霉素、甲硝唑、氯霉素、磺胺類藥等，或用藥期間暫停哺乳,甲硝唑（半衰期8

27、-10小時）有爭議！ 如術(shù)后靜點，仍可以母乳喂養(yǎng) 嬰兒從母乳中獲得的甲硝唑僅是嬰兒治療劑量的1/10-1/5慎用！ 使用時間不宜過長，使用期間暫停哺乳12小時（4小時高濃度期禁喂） 美國兒科學(xué)會： 鑒于存在潛在危險，單次口服2g, 暫停哺乳12-24小時,替硝唑（半衰期12-14小時） 單劑量靜滴13mg/Kg.d 乳汁中達(dá)

28、峰時間1.3±0.6小時 藥物消除半衰期11±4小時 新生兒從乳汁中攝入劑量 占乳母攝入量的19.9% 建議：慎用 給藥4-6小時后再哺乳 早產(chǎn)嬰乳母不宜使用,三、應(yīng)避免應(yīng)用減少奶量的藥物,避免應(yīng)用含有雌激素的避孕藥 噻嗪類利尿劑，

29、如氯噻嗪， 能減少奶量，若有可能則換藥,四、不熟悉母親所用藥物的安全性,1.鼓勵母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，直到獲得更多的信息2.觀察嬰兒是否出現(xiàn)藥物的副作用：睡眠異常、食欲減退、黃疸等，尤其是母親需長期用藥時3.查閱WHO基礎(chǔ)藥物列表4.詢問更專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，例如醫(yī)生或藥師；必要時用更安全的藥物代替5.如嬰兒已出現(xiàn)副作用，母親不能停止用藥，選擇一種母乳代用品暫時喂養(yǎng)6.多掌握些傳統(tǒng)療法

30、、中醫(yī)療法，可能對嬰兒產(chǎn)生的影響；同時鼓勵母親繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并觀察嬰兒副反應(yīng)。,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,有可能，換其他藥物： 氯霉素、四環(huán)素、甲硝唑、喹諾酮類 監(jiān)測嬰兒黃疸： 磺胺類藥物、復(fù)方新諾明、抗瘧藥、磺氨苯砜,改用其他藥物（可能減少乳汁分泌） 雌激素、含有雌激素的避孕藥、噻嗪類利尿劑,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,大多數(shù)常用藥止痛藥和退熱藥： 短程的撲熱息痛、水楊酸鹽、布洛芬，偶爾用的嗎啡和杜冷丁

31、大多數(shù)止咳和感冒藥,抗生素： 氨比西林、羥氨芐青霉素、鄰氯青霉素等青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯抗生素（紅霉素）抗結(jié)核藥抗麻風(fēng)藥抗瘧藥（除甲氯喹及治瘧寧）驅(qū)蟲藥抗真菌藥,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,支氣管擴張藥 （如：沙丁胺醇）皮質(zhì)激素類抗組胺藥抗酸藥糖尿病藥,大部分抗高血壓類藥地高辛營養(yǎng)的輔助藥 如：碘、鐵、維生素,常用劑量是安全的，監(jiān)測嬰兒,禁忌母乳喂養(yǎng) 抗癌藥物（抗代謝藥） 放射性物質(zhì)（暫停母