139例妊娠期肝病臨床分析.pdf

1、妊娠期肝病是指孕婦在妊娠期間出現(xiàn)黃疸或肝功能損害。妊娠期肝病包括兩大類疾病：一類特發(fā)于妊娠期，包括妊娠期特發(fā)和妊娠期合并癥引起的肝臟損害，如妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、HELLP綜合征，以及妊娠劇吐或妊娠高血壓綜合征(PIH)所引起的肝損害；另一類疾病是與妊娠同時(shí)發(fā)生，病原學(xué)與妊娠無(wú)關(guān)，如妊娠期病毒性肝炎(VHP)，合并肝硬化、原發(fā)性肝癌、藥物性肝病等。妊娠期肝病與妊娠分期密切相關(guān)，如AFLP、HELL

2、P綜合征大部分出現(xiàn)于妊娠的晚期或產(chǎn)后。 AFLP、HELLP綜合征等疾病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)有相似之處，易與重癥肝炎相混淆，但處理并不盡相同。如能獲得早期診斷，可及時(shí)予以相應(yīng)處理，減少孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的死亡。 本研究擬通過(guò)病例-對(duì)照的研究方法，對(duì)我院近十年來(lái)的妊娠期肝病進(jìn)行回顧性分析。了解妊娠期肝病的發(fā)病情況，病因構(gòu)成，預(yù)后等因素；探討妊娠合并慢性乙肝的臨床經(jīng)過(guò)以及感染慢性乙型肝炎對(duì)妊娠、新生兒的影響；通過(guò)Logistic

3、回歸分析妊高征合并肝損害的可能危險(xiǎn)因素。 第一部分 妊娠期肝病的發(fā)病情況、病因構(gòu)成、臨床經(jīng)過(guò)、預(yù)后 (一)研究目的 對(duì)我院近十年來(lái)的妊娠期肝病的發(fā)病情況、病因構(gòu)成、肝損害的臨床經(jīng)過(guò)以及妊娠期肝病的預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。 (二)研究方法 1.資料收集 收集我院1995年1月～2005年12月期間住院病例中，符合妊娠期肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析；在上述時(shí)間段內(nèi)隨機(jī)選取一定數(shù)量住院分娩的病例

4、作為對(duì)照組。記錄：孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)后24h出血總量、妊娠并發(fā)癥(產(chǎn)后大出血、羊水量異常)的發(fā)生情況；孕婦肝功能、腎功能、TG、CHOL、GLU、UA、凝血四項(xiàng)等指標(biāo)；肝功能出現(xiàn)異常時(shí)孕周、恢復(fù)時(shí)孕周、持續(xù)時(shí)間，住院天數(shù)；圍產(chǎn)兒出現(xiàn)畸形、死胎、死產(chǎn)的情況，以及新生兒Apgar1分鐘、Apgar5分鐘評(píng)分、體重、新生兒窒息等指標(biāo)；孕婦血清肝炎病毒標(biāo)志物(HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HCV)，病毒

5、定量(HBV-DNA、HCV-RNA)。 2.妊娠期肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見(jiàn)正文部分 3.對(duì)照組的選擇標(biāo)準(zhǔn) 按隨機(jī)化原則選取1995年1月～2005年12月期間在我院住院分娩的病例，排除合并有心、肝、肺、腎及全身性疾病的病例。 4.肝損害程度的分級(jí) 參照《病毒性肝炎防治方案》中對(duì)于慢性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度的分級(jí)。 5.數(shù)據(jù)處理 將所有數(shù)據(jù)分別輸入EXCEL2002數(shù)據(jù)庫(kù)，用統(tǒng)

6、計(jì)學(xué)SPSS11.5軟件包在微機(jī)中完成。P＜0.05為顯著性差異。 ①構(gòu)成比和指標(biāo)異常率的比較用x2檢驗(yàn)； ②正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距來(lái)表示，采用秩和檢驗(yàn)。 (三)結(jié)果 1.發(fā)病率及病因構(gòu)成 1995年1月～2005年12月期間在我院住院分娩的有12750例次，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的妊娠期肝病139例，約占1％；對(duì)照組88例。肝病組平均年

7、齡為28.6±3.7歲，對(duì)照組平均年齡28.9±4.0歲，兩組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。妊娠期肝病組中包括：妊娠期病毒性肝炎77例(55.4％)，妊高征合并肝損害36例(25.9％)，妊娠劇吐合并肝損害8例(5.8％)，ICP5例(3.6％)，藥物性肝病5例(3.6％)，AFLP3例(2％)，HELLP綜合征3例(2％)，妊娠合并肝硬化1例(0.7％)，妊娠合并原發(fā)性肝癌1例(0.7％)。妊娠期病毒性肝炎中，慢性乙型肝炎74例(96.1％

8、)，慢性丙型肝炎3例(3.9％)。 2.不同病因分組肝損害的發(fā)病及恢復(fù)孕周 在妊娠期肝病全組，首次出現(xiàn)肝功能損害時(shí)孕周的中位數(shù)四分位數(shù)為第27.5(19.2-33)周，其中肝炎組和妊高征組分別為第22(18-29)周和第33.5(31-36.7)周。妊娠期病毒性肝炎組肝功能持續(xù)異常孕周的中位數(shù)四分位數(shù)為6.5(3.25-12.0)周；肝功能恢復(fù)時(shí)孕周的中位數(shù)四分位數(shù)為第35(25-39)周。 3.妊娠各期肝損害程

9、度比較 139例妊娠期肝病按妊娠早中期、晚期分組合計(jì)兩組分別有58、81例；兩組中輕度肝損害分別占87.9％和71.6％(P＜0.05)；中度肝損害分別占10.3％和24.7％(P＜0.05)；重度肝損害分別占1.7％和3.7％(P=0.64)。 妊娠早中期肝病組與妊娠晚期肝病組在肝功能指標(biāo)：AST、TP、ALB、ALP、CHE之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而ALT、GLB、TBIL、DBIL、IBIL、GGT、TBA等指標(biāo)之

10、間并無(wú)顯著性差異。 4.妊娠各組在妊娠并發(fā)癥、新生兒指標(biāo)的比較 妊娠晚期肝病組的產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后24h出血量、早產(chǎn)、新生兒窒息、住院時(shí)間等指標(biāo)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；新生兒Apgar5分鐘評(píng)分、新生兒體重、生產(chǎn)周低于對(duì)照組，并有顯著性差異。妊娠晚期肝病組CHOL的水平低于對(duì)照組，而B(niǎo)UN、CRE、UA、LDH、PT、APTT、FIB、TT的水平高于對(duì)照組，上述指標(biāo)兩組之間有顯著性差異。 妊娠早中期肝病組的產(chǎn)

11、婦并發(fā)癥、新生兒相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥與對(duì)照組相比，無(wú)顯著性差異；妊娠早中期肝病組PT水平高于對(duì)照組，而UA、CHOL的水平低于對(duì)照組，上述指標(biāo)兩組之間有顯著性差異。 5.合并乙型肝炎對(duì)妊娠的影響 妊娠合并乙型肝炎有74例，其中輕度肝損害60例，中度肝損害13例，重度肝損害1例。與隨機(jī)選取的56例妊娠對(duì)照組相比較，妊娠合并乙型肝炎輕度和中度肝損害者，在產(chǎn)婦并發(fā)癥、新生兒相關(guān)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 6.孕產(chǎn)婦死亡情況

12、 妊娠期肝病組有3例孕產(chǎn)婦死亡，孕產(chǎn)婦中因肝病死亡的死亡率為2.35/萬(wàn)。1例為妊娠合并重癥肝炎；2例為患AFLP的孕婦，死于肝腎功能損害、DIC。對(duì)照組無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。 7.圍產(chǎn)兒死亡情況 妊娠期肝病組共有117例圍產(chǎn)兒，有8例圍產(chǎn)兒死亡，圍產(chǎn)兒死亡率為6.8％；對(duì)照組無(wú)圍產(chǎn)兒死亡。 第二部分 妊高征合并肝損害的危險(xiǎn)因素探討 (一)研究目的 通過(guò)用Logistic回歸分析的方法對(duì)妊高征合并肝損害的病例

13、進(jìn)行研究，探討其可能的危險(xiǎn)因素。 (二)研究方法 1.資料收集回顧性收集我院1995年1月～2005年12月期間住院病例中，臨床診斷為妊高征且資料完整的病例。按是否合并肝損害分成兩組，妊高征合并肝損害組和妊高征無(wú)肝損害組。妊高征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第五版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材。記錄孕婦年齡、妊娠次數(shù)、產(chǎn)次、文化程度、胎兒性別、水腫開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)孕周、產(chǎn)檢的情況、癥狀的嚴(yán)重程度、血壓開(kāi)始升高時(shí)孕周、血壓升高的程度(輕、中、重度)、血壓控制

14、的情況、有無(wú)腎功能損害、是否雙胎、是否死胎及24h尿蛋白定量等15項(xiàng)指標(biāo)。 2.數(shù)據(jù)處理將所有數(shù)據(jù)分別輸入EXCEL2002數(shù)據(jù)庫(kù)，用統(tǒng)計(jì)學(xué)SPSS11.5軟件包在微機(jī)中完成。應(yīng)用單因素及多因素Logistic回歸模型，分析妊高征并發(fā)肝功能損害的危險(xiǎn)因素。 (三)結(jié)果 1.兩組間一般情況分析 妊高征合并肝損害組有36例，妊高征無(wú)肝損害組有112例，無(wú)肝損害組的平均年齡高于有肝損害組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組

15、間水腫出現(xiàn)孕周、有無(wú)規(guī)則產(chǎn)檢、癥狀、血壓開(kāi)始升高時(shí)孕周、血壓控制情況、是否合并腎損害、死胎的比例等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而妊娠次數(shù)、初產(chǎn)婦的比例、文化程度、胎兒性別構(gòu)成比、血壓升高程度、24h尿蛋白定量、雙胎的比例均無(wú)差異。兩組間胎兒性別構(gòu)成中，肝損害組女性胎兒的比例為65.9％，男性胎兒的比例為34.1％，對(duì)照組分別為48.5％和51.5％，肝損害組女性胎兒比例更高，但P＞0.05；兩組間癥狀的不同主要為出現(xiàn)抽搐(癥狀達(dá)4級(jí))的比例不同。

16、 2.妊高征并發(fā)肝損害的單因素Logistic回歸分析 癥狀、血壓控制情況、腎損害、死胎、雙胎分別與妊高征并發(fā)肝損害呈正相關(guān)，OR值＞1，P＜0.05；產(chǎn)婦年齡、水腫出現(xiàn)時(shí)孕周、產(chǎn)檢、血壓升高程度、血壓升高孕周分別與妊高征并發(fā)肝損害呈負(fù)相關(guān)OR＜1，P＜0.05。未發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)、初產(chǎn)、文化程度、胎兒性別、24h尿蛋白定量與妊高征合并肝損害相關(guān)。 3.多因素Logistic回歸分析結(jié)果 運(yùn)用二值多元Logi

17、stic回歸分析，通過(guò)逐步引入15個(gè)相關(guān)因素，以α=0.05為顯著水準(zhǔn)進(jìn)入回歸模型，最終篩選出腎損害(OR：15.241)、死胎(OR：5.699)、胎兒性別(OR：3.497)、血壓控制情況(OR：2.843)、癥狀(OR：2.0545)5個(gè)因素與患妊高征孕產(chǎn)婦并發(fā)肝損害呈正相關(guān)。 結(jié)論 1.孕婦中妊娠期肝病的發(fā)病率約為1％。妊娠晚期并發(fā)肝病產(chǎn)婦的并發(fā)癥增加，新生兒評(píng)分、體重等指標(biāo)低于對(duì)照組；妊娠早中期并發(fā)肝病不增加產(chǎn)