缺血性修飾白蛋白在不穩(wěn)定型心絞痛患者中的早期應(yīng)用價(jià)值.pdf

1、目的：不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UAP）是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，屬于非ST段抬高型急性冠脈綜合征。這類患者由于臨床上的不穩(wěn)定性，有進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性，必須予以高度的重視，快速正確診斷及正確處理至關(guān)重要。不穩(wěn)定型心絞痛患者的肌鈣蛋白（cTnI和cTnT）、肌紅蛋白（myoglobin）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）是不升高的，心電圖發(fā)現(xiàn)ST段或T波的變化是不

2、穩(wěn)定型心絞痛的重要指標(biāo)，但臨床上多數(shù)胸痛患者就診時(shí)，癥狀已緩解，此時(shí)有50％左右患者心電圖正常或無(wú)特異性的變化，這使利用心電圖診斷心絞痛受到限制給診斷帶來(lái)困難。缺血性修飾白蛋白（Ischemia-modifled albumin，IMA）是一個(gè)心肌缺血早期就有變化的敏感性生化指標(biāo)，研究認(rèn)為缺血發(fā)生后IMA在數(shù)分鐘內(nèi)立即升高，在缺血2-4小時(shí)達(dá)到高峰，在缺血停止6小時(shí)左右回到基線。IMA有可能成為心肌缺血損傷的標(biāo)志物。本研究旨在探討IMA

3、在不穩(wěn)定型心絞痛患者中的早期診斷價(jià)值，及分析IMA在心電圖正常或無(wú)特異性變化的不穩(wěn)定型心絞痛患者的早期診斷價(jià)值。
　　 方法：入選明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛的住院患者，且在住院期間再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作的患者共72例，胸痛持續(xù)時(shí)間小于20分鐘，且心肌標(biāo)志物（cTnI）正常，如果大于20分鐘不緩解，根據(jù)最后心肌標(biāo)志物（cTnI）及冠脈造影結(jié)果，如果為急性心肌梗死則剔除掉，如果入選后在觀察的6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)第二次、第三次胸痛發(fā)作，則以最后一次胸

4、痛發(fā)作重新計(jì)算時(shí)間。根據(jù)胸痛發(fā)作10分鐘內(nèi)心電圖與常規(guī)心電圖（癥狀未發(fā)作時(shí)）有無(wú)變化分為：心電圖有變化組39例，和心電圖無(wú)變化組33例，所有患者均于胸痛發(fā)作30分鐘、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)采集血樣檢測(cè)IMA值；分析IMA值隨時(shí)間的變化及兩組間是否存在差異。健康對(duì)照組（32例）選自體檢中心的健康者。
　　 結(jié)果：
　　 1.不穩(wěn)定型心絞痛組自身對(duì)照及與健康對(duì)照組IMA值的比較：
　　 （1）不穩(wěn)定型心絞痛組30分鐘

5、、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)的IMA值及健康對(duì)照組IMA值分別為：58.358±5.405、68.463±4.301、 67.206±4.084、55.486±5.174、45.444±3.541。95％信區(qū)間分別為：（57.088，59.628）、（67.452，69.473）、（66.246，68.165）、（54.270，56.702）、（44.170，46.721）。
　　 （2）通過(guò)方差分析可看出：不穩(wěn)定型心絞痛組各時(shí)間點(diǎn)

6、IMA值及健康對(duì)照組IMA值相比之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=197.62，P=0.000）。通過(guò)SNK方法進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)：不穩(wěn)定型心絞痛各時(shí)間點(diǎn)及健康組的IMA值之間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均<0.01。
　　 （3）根據(jù)統(tǒng)計(jì)圖1可看出：不穩(wěn)定型心絞痛組在胸痛發(fā)作30分鐘即升高，在2小時(shí)達(dá)到高峰，之后開(kāi)始逐漸下降，于6小時(shí)明顯下降，但仍偏高，與健康對(duì)照組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。
　　 （4）根據(jù)統(tǒng)計(jì)圖2可看

7、出：ROC曲線下面積為0.984，其95％的近似參考置信區(qū)間為（0.966，1.001），其cutoff值為48.95。即當(dāng)IMA>48.95時(shí)被診斷為陽(yáng)性，則IMA診斷UAP的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.2％、87.5％、94.6％、93.3％。說(shuō)明IMA值是診斷不穩(wěn)定型心絞痛的較理想的生化標(biāo)志物。
　　 （5）采用多元逐步回歸方法分析IMA值與年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙、血脂（TCH、TG、L

8、DL、HDL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、發(fā)病時(shí)血糖的關(guān)系：選入變量門坎值α=0.10，剔出變量門坎值α=0.15，應(yīng)變量分別是30分鐘IMA、2小時(shí)IMA、6小時(shí)IMA時(shí)，均沒(méi)有變量選入；而應(yīng)變量為4小時(shí)IMA值時(shí)，只有ALB變量進(jìn)方程，回歸系數(shù)為0.258，復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.229，決定系數(shù)R2=0.053，方差分析結(jié)果F=3.888，P=0.053。說(shuō)明逐步擬合的多元線性回歸方程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明了4小時(shí)IMA值只與ALB

9、有關(guān)，但對(duì)其結(jié)果影響不大。綜上所述：說(shuō)明了在本設(shè)計(jì)方案中，年齡、性別、糖尿病史、吸煙、高血壓病史、血脂水平、總蛋白、白蛋白、發(fā)病時(shí)血糖水平對(duì)IMA值無(wú)明顯影響。
　　 2.不穩(wěn)定型心絞痛組患者中心電圖有變化組與無(wú)變化組的比較：
　　 （1）心電圖無(wú)變化組在30分鐘、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)的IMA值分別為：58.690±5.495 69.170±4.45068.030±4.222 56.060±5.840；心電圖有變化組在

10、30分鐘、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)的IMA值分別為：58.070±5.38267.870±4.134 66.508±3.881 55.000±4.556。
　　 （2）采用重復(fù)測(cè)量的方差分析可看出：心電圖有變化組與無(wú)變化組兩組間IMA值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.318，P=0.255），組內(nèi)各不同時(shí)點(diǎn)間IMA值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=401.979，P=0.000），另外，測(cè)定時(shí)點(diǎn)與心電圖有無(wú)變化分組之間無(wú)交互作用（F=0.361，P=0.

11、734）。各不同測(cè)定時(shí)點(diǎn)間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001）。
　　 （3）根據(jù)統(tǒng)計(jì)圖3可看出心電圖有變化組與無(wú)變化組在胸痛發(fā)作后IMA值變化趨勢(shì)相同，均是IMA值逐漸升高，在胸痛發(fā)作30分鐘開(kāi)始升高，在2-4小時(shí)達(dá)到高峰，隨后逐漸下降，心電圖有變化組與無(wú)變化組兩組在相同時(shí)點(diǎn)兩兩相比，P均>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（30分鐘兩組相比P=0.6310，2小時(shí)兩組相比P=0.4917，4小時(shí)兩組相比P=0.1158，6小時(shí)兩