手法與外固定器治療三踝骨折脫位研究.pdf

1、作者在繼承中醫(yī)治療骨折成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，應(yīng)用生物力學(xué)等先進(jìn)手段，研制出治療不同部位骨折的外固定器，并用于臨床，取得了滿意療效。 根據(jù)導(dǎo)師溫建民主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療骨折20多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)回顧性研究，提出了三踝骨折的獨(dú)立分型；根據(jù)三踝骨折獨(dú)特的移位規(guī)律，研制了踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器，并應(yīng)用于臨床。對(duì)36例三踝骨折脫位，采用手法與踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器進(jìn)行治療，經(jīng)平均18個(gè)月隨訪，并從生物力學(xué)角度對(duì)其機(jī)理進(jìn)行研究，闡明其機(jī)理

2、并進(jìn)一步指導(dǎo)其臨床。 資料與方法:對(duì)42例三踝骨折病人，按照其距骨移位的有無(wú)和方向，以及下脛腓分離的有無(wú)進(jìn)行研究與分型；并與傳統(tǒng)分型進(jìn)行比較研究，采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行雙向無(wú)序列聯(lián)表的fisher精確檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析研究。　　本組42例三踝骨折可分為無(wú)距骨脫位型12例、有距骨脫位型30例。有距骨脫位的類型中：距骨外脫位型16例、距骨外后脫位型8例和距骨后脫位型6例。結(jié)合下脛腓分離的有無(wú)，三踝骨折可分為穩(wěn)定型和非

3、穩(wěn)定型。非穩(wěn)定型可分為三型：I型(距骨外脫位型)：16例。其中，Ia型(無(wú)下脛腓分離的距骨外脫位型)5例；Ib型(有下脛腓分離的距骨外脫位型)11例。Ⅱ型(距骨外后脫位型)：8例。其中，Ⅱa型(無(wú)下脛腓分離的外后脫位型)5例；Ⅱb型(有下脛腓分離的外后脫位型)3例。Ⅲ型(距骨后脫位型)：6例。其中，Ⅲa型(無(wú)下脛腓分離的后脫位型)2例；Ⅲb型(有下脛腓分離的后脫位型)4例。 討論:三踝骨折在Danis-Weber分類法中，只見(jiàn)于

4、B、C兩型；Lauge-Hansen分類法中的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷的非三角韌帶斷裂型、旋前-外旋型Ⅳ度損傷的后踝撕脫骨折型和旋前-外展型Ⅲ度損傷中后踝撕脫骨折型均為三踝骨折。在AO分類中，B3.2、B3.3；C1.3、C2.3均為三踝骨折。以FredericJCotton命名得Cotton骨折，實(shí)際上是三踝骨折伴距骨后脫位。傳統(tǒng)分類方法未見(jiàn)對(duì)三踝骨折的單獨(dú)分型，至今沒(méi)有能反映踝關(guān)節(jié)骨折的距骨脫位和下脛腓分離的具體情況的分型方法；與傳統(tǒng)

5、分類的比較，根據(jù)三踝骨折時(shí)距骨有無(wú)移位和移位方向，提出的新分型易于通過(guò)X線片診斷，符合生物力學(xué)規(guī)律，且簡(jiǎn)明扼要，易于掌握和指導(dǎo)臨床應(yīng)用。又結(jié)合下脛腓分離的有無(wú)分出亞型，使三踝骨折的獨(dú)立分型更為科學(xué)；三踝骨折獨(dú)立分型在其治療方案的選擇、手術(shù)順序的選擇、下脛腓聯(lián)合的處理和外固定器的應(yīng)用等方面都具有獨(dú)特的指導(dǎo)意義；三踝骨折脫位及其移位規(guī)律：通過(guò)對(duì)三踝骨折獨(dú)立分型的總結(jié)，進(jìn)一步分析，可以看出：不穩(wěn)定型三踝骨折有一個(gè)共同的特點(diǎn)就是距骨移位的問(wèn)題。

6、因此，為了強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型三踝骨折的距骨移位的特點(diǎn)，將不穩(wěn)定型三踝骨折命名為三踝骨折脫位。 總結(jié)：內(nèi)踝骨折的移位規(guī)律多為分離移位和向前內(nèi)移位，也可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位；外踝骨折的移位規(guī)律多為遠(yuǎn)端向后外移位合并短縮和外旋移位；后踝骨折的移位規(guī)律為向上后移位；距骨的移位規(guī)律分為外側(cè)移位、外后移位和后側(cè)移位三種情況；各型三踝骨折脫位均可出現(xiàn)下脛腓分離?！　〗馄屎土W(xué)分析：三踝骨折中，外踝骨折的移位與強(qiáng)大的距腓后韌帶及下脛腓后聯(lián)合韌帶較下脛腓前聯(lián)

7、合韌帶強(qiáng)大的牽拉有關(guān)，因此其移位規(guī)律多為骨折遠(yuǎn)端向后外并短縮和外旋移位。后踝骨折時(shí)，因?yàn)槠浜髠?cè)的跟腱及距骨向后上撞擊的影響及其脛骨下端內(nèi)在應(yīng)力的破壞，使其向上后移位。內(nèi)踝骨折時(shí)，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角韌帶的牽拉，尤其是強(qiáng)大的脛距前韌帶的牽拉作用，使內(nèi)踝骨折移位多為分離移位和向前內(nèi)移位。三踝骨折脫位時(shí)，距骨與外踝骨折塊多容易整體向外側(cè)移位。距骨和外踝遠(yuǎn)端骨折塊之間相對(duì)連接緊密，容易整體移位，可以看成一個(gè)特殊的解剖和功能模塊。下脛腓聯(lián)合分離及外

8、踝骨折向外側(cè)移位也給距骨與外踝的聯(lián)合體向外側(cè)移位提供了嚴(yán)重移位的空間和條件?！　∪坠钦郦?dú)立分型與預(yù)后：三踝骨折的獨(dú)立分型，在與其預(yù)后關(guān)系方面有其獨(dú)特的理論優(yōu)勢(shì)，有待進(jìn)一步研究?！　〗Y(jié)論：三踝骨折客觀存在以其距骨移位的方向和下脛腓聯(lián)合分離的有無(wú)為基礎(chǔ)的獨(dú)立分型。三踝骨折的獨(dú)立分型，與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)分型在三踝骨折中的應(yīng)用相比較，可以深化對(duì)其損傷機(jī)理和移位規(guī)律的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)臨床診治有獨(dú)特的指導(dǎo)意義。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的研制：介紹了踝

9、關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的固定要求，通用性和靈巧性；穿針位置選擇的隨意性；骨外固定器的剛度具有可調(diào)性；骨外固定器與肢體之間的距離可調(diào)性；各部件有相對(duì)的獨(dú)立性。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的材料：可選擇的有不銹鋼、碳纖維等。因?yàn)椴讳P鋼材料良好的剛度且成本較低被廣泛應(yīng)用為外固定器的制造材料。2.3踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的組件鋼環(huán)、支撐桿、增高柱、鎖針器、鎖針器連接器、T形鎖針器連接器、球形關(guān)節(jié)、螺母和螺紋桿等。 踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的整體構(gòu)型踝關(guān)節(jié)固定器

10、(構(gòu)型Ⅰ)：兩個(gè)半環(huán)形鋼環(huán)由三個(gè)裝有球形關(guān)節(jié)的支撐桿固定在一起，組成固定器的主體結(jié)構(gòu)。近端半環(huán)形綱環(huán)安裝2個(gè)增高柱，遠(yuǎn)端半環(huán)形鋼環(huán)安裝2個(gè)增高柱和一個(gè)鎖針器連接器?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器(構(gòu)型Ⅱ)：將構(gòu)型Ⅰ的下面半環(huán)更換為全環(huán)，并增加三個(gè)帶球形關(guān)節(jié)的T型鎖針器連接器?！　”竟潭ㄆ饕云浠緲?gòu)型(構(gòu)型Ⅰ)實(shí)現(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定固定作用，可滿足踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性需要，適合用于踝部嚴(yán)重骨折與脫位的固定治療；如果用于踝關(guān)節(jié)融合，固定更為穩(wěn)定可靠。完善構(gòu)

11、型(構(gòu)型Ⅱ)上三個(gè)帶球形關(guān)節(jié)的T型鎖針器連接器有導(dǎo)向器的功能，方便對(duì)內(nèi)、外和后踝的穿針與固定；通過(guò)固定于其上面的6個(gè)半針實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)、外和后踝的良好復(fù)位與固定。還可以增加增高柱應(yīng)用橄欖針實(shí)現(xiàn)對(duì)下脛腓聯(lián)合的生物學(xué)固定。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器能完美地實(shí)現(xiàn)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折與脫位的閉合復(fù)位和生物學(xué)固定。 手法與外固定器治療三踝骨折脫位的臨床研究 資料與方法：對(duì)36例經(jīng)手法復(fù)位夾板和石膏固定治療失敗的三踝骨折脫位病人，應(yīng)用手法復(fù)位，閉合穿針踝關(guān)

12、節(jié)固定復(fù)位器固定治療?？偨Y(jié)其復(fù)位、穿針和固定方法。　　復(fù)位過(guò)程包括：整體復(fù)位、局部復(fù)位、器械輔助復(fù)位三部分。　　踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器的穿針及固定方法包括：整體復(fù)位穿針固定、下脛腓分離的穿針固定、外踝骨折的穿針固定、后踝骨折的穿針固定、內(nèi)踝骨折的穿針固定和穿針順序六部分。 結(jié)果：參照Leeds分級(jí)，總優(yōu)良率：91.7％；無(wú)針孔感染、無(wú)骨折不愈合和畸形愈合。與文獻(xiàn)對(duì)照，手法復(fù)位夾板石膏固定治療結(jié)果優(yōu)良率73.1％；保守治療失敗而行手

13、術(shù)治療優(yōu)良率83.3％。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折的療效優(yōu)勢(shì)明顯。 討論與結(jié)論：與傳統(tǒng)踝關(guān)節(jié)分型在三踝骨折中的應(yīng)用相比較，三踝骨折的獨(dú)立分型可以深化對(duì)其損傷機(jī)理和移位規(guī)律的認(rèn)識(shí)。以其指導(dǎo)三踝骨折的治療，可以把握各型骨折的主要矛盾，按照矛盾的主次順序安排復(fù)位，更具針對(duì)性與實(shí)用性，易于把握和應(yīng)用?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位，較傳統(tǒng)方法有固定可靠、愈合快、損傷小和功能恢復(fù)好等優(yōu)勢(shì)。在手法復(fù)位的基礎(chǔ)上，應(yīng)用脛骨結(jié)節(jié)和跟骨結(jié)

14、節(jié)及第一、二跖骨頸穿針安裝外固定器，將踝關(guān)節(jié)固定于背伸中立位。配合六根頂針和橄欖針的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)三踝骨折脫位的復(fù)位與固定，符合生物學(xué)固定原則。重視距骨和踝穴的復(fù)位?！　□钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的生物力學(xué)研究　　實(shí)驗(yàn)?zāi)康模貉芯旷钻P(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的生物力學(xué)機(jī)理。模擬足部加載負(fù)重情況下，應(yīng)用踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器將踝關(guān)節(jié)固定于不同位置時(shí)，各頂針應(yīng)變值之間的變化并進(jìn)行比較，進(jìn)一步分析頂針對(duì)骨折塊的生物力學(xué)作用機(jī)理。

15、 實(shí)驗(yàn)條件：尸體標(biāo)本、試驗(yàn)機(jī)、應(yīng)變儀、應(yīng)變片和解剖手術(shù)器械和踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器(構(gòu)型Ⅱ)等。4.3實(shí)驗(yàn)方法無(wú)下脛腓分離的距骨外脫位型(Ⅰa型)(Lague-Hansen分類法的旋后-外旋型的Ⅳ度損傷)為模型標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用手術(shù)截骨方法制作三踝骨折脫位的模型。按照臨床踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器治療三踝骨折脫位的方法安裝外固定器，并應(yīng)用六根頂針復(fù)位與固定。于每根頂針下表面距鎖針器2.5cm處沿軸向貼應(yīng)變片，并與應(yīng)變儀導(dǎo)線連接?！　⊥ㄟ^(guò)調(diào)整踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器，

16、使踝關(guān)節(jié)固定于背伸中立位、背伸內(nèi)翻、背伸外翻；跖屈中立、跖屈內(nèi)翻、跖屈外翻；強(qiáng)力背伸中立位、強(qiáng)力背伸內(nèi)翻、強(qiáng)力背伸外翻位。在九種不同踝關(guān)節(jié)固定位置情況下，用試驗(yàn)機(jī)控制加載，分別于加載值為50N、100N、150N、200N、250N、300N、350N、400N、450N、500N、550N、600N時(shí)，應(yīng)用應(yīng)變儀采集頂針應(yīng)變數(shù)據(jù)。 實(shí)驗(yàn)結(jié)果：經(jīng)SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。4.4結(jié)果與討論以六根頂針下表面應(yīng)變片的應(yīng)變值

17、與頂針形變間關(guān)系以及對(duì)骨折塊支力間關(guān)系的規(guī)律為依據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果分析如下：背伸中立位固定優(yōu)于跖屈中立位和強(qiáng)力背伸中立位固，故踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三踝骨折脫位時(shí)，中立位三種情況比較應(yīng)選擇背伸中立位固定。背伸中立位固定優(yōu)于背伸內(nèi)翻位和背伸外翻位固定，故踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三踝骨折脫位時(shí)，背伸位三種情況比較應(yīng)選擇背伸中立位固定。強(qiáng)力背伸中立位、強(qiáng)力背伸外翻位與強(qiáng)力背伸外翻位固定均存在很多不利因素均不適合選擇。踝關(guān)節(jié)固定復(fù)位器固定治療三