脛前動脈穿支皮瓣的解剖研究與臨床應(yīng)用.pdf

1、目的：近年來，隨著我國工農(nóng)業(yè)、交通運輸業(yè)的高速發(fā)展，創(chuàng)傷造成的下肢皮膚缺損的發(fā)病率逐年增高，其中以足背皮膚缺損最為常見。由于足背皮膚薄、缺乏肌肉組織覆蓋的解剖特點，開放性損傷的同時常常伴有皮膚缺損或骨折術(shù)后鋼板外露，如果早期不能有效的皮膚覆蓋、消滅傷口，常常導(dǎo)致肌腱壞死、骨髓炎，甚至有截肢的危險。因此，選擇創(chuàng)傷小、安全可靠、血供豐富的帶蒂皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損一直是創(chuàng)傷骨科研究的課題之一。
　　20世紀(jì)60年代以來，顯微外科技術(shù)的出

2、現(xiàn)與飛速發(fā)展，使全身各部位的游離組織移植成為可能，而且也已成為廣大整形外科、手外科和修復(fù)重建外科醫(yī)師對組織修復(fù)的重要手段之一，但吻合血管的游離組織移植也有其自身的缺點和局限性，如設(shè)備要求高，技術(shù)復(fù)雜，需專門培訓(xùn)，手術(shù)時間長，病人花費大，血管吻合有一定的失敗危險。交腿皮瓣，術(shù)后固定在強迫體位，病人難以接受，帶血管蒂島狀及游離皮瓣修復(fù)有時需犧牲主要血管，手術(shù)難度較大，基層醫(yī)院開展有一定的困難。近年來穿支皮瓣的研究為臨床提供了可借鑒的方法和依

3、據(jù)。
　　本試驗的目的在于通過人體解剖學(xué)研究，觀察踝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)與脛前動脈在小腿中下三分之一的肌間隙分支之間的交通吻合，證實脛前動脈肌皮穿支在穿出深筋膜后，與踝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)間存在吻合。如果在踝關(guān)節(jié)平面以上6-12cm內(nèi)，有恒定的肌皮穿支血管與踝關(guān)節(jié)血管網(wǎng)相交通，就可以提供足夠大的逆行島狀筋膜蒂皮瓣來修復(fù)足背皮膚缺損。將此解剖學(xué)數(shù)據(jù)應(yīng)用于臨床，設(shè)計以脛前動脈穿支為蒂的逆行島狀筋膜蒂皮瓣，為臨床提供理論依據(jù)，開辟新的術(shù)式和方法。
　

4、　本實驗的意義在于豐富了脛前穿支皮瓣的解剖理論依據(jù)及應(yīng)用范圍，確定了踝關(guān)節(jié)以上6-12cm內(nèi)的脛前動脈解剖分支，彌補了常規(guī)脛前動脈穿支皮瓣設(shè)計面積小，組織損失較大以及其它皮瓣無法完整修復(fù)創(chuàng)面的缺點。目前臨床已應(yīng)用6例修復(fù)足背大面積皮膚缺損，皮瓣無臃腫，無需Ⅱ期行修補術(shù)，傷口Ⅰ期愈合。證實該皮瓣血供可靠，為臨床提供了一種新的修復(fù)方法。
　　方法：
　　1.解剖研究
　　本組共16側(cè)福爾馬林固定的成人尸體小腿標(biāo)本(男10側(cè)

5、，女6側(cè))，新鮮成人尸體小腿標(biāo)本4側(cè)(男2側(cè)，女2側(cè))，經(jīng)乳膠灌注后，沿脛骨旁開2cm縱向切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分離切斷脛前肌、踇長伸肌，僅留少量肌膜組織保護(hù)動脈主干及穿支避免損傷，將小腿前外側(cè)皮膚自深筋膜深面翻開，觀察脛前動脈的走行、穿支發(fā)出部位、數(shù)量、走行、分布及血管吻合情況。
　　2.臨床資料
　　本組共7例患者。其中男性5例，女性2例，年齡25-65歲，致傷原因：重物壓砸傷3例，交通事故3例，機器碾挫傷1例。病

6、程12-120天。患肢局部情況：單純足背部大面積皮膚缺損2例，合并多發(fā)跖趾骨骨折并伸肌腱缺損4例，合并第5跖骨頭骨折1例。徹底清創(chuàng)后創(chuàng)面情況：清創(chuàng)后6例均見足背伸肌腱外露，單純大面積皮膚缺損2例，合并2、3趾伸肌腱缺損2例，合并第1-3跖骨骨折鋼板內(nèi)固定外露伴伸肌腱缺損2例，合并2-5跖骨骨折內(nèi)固定針外露伴伸肌腱缺損1例。足背皮膚缺損面積：8cm×5cm至20cm×12cm。均不伴有踝關(guān)節(jié)部位骨折及脛后動脈損傷，小腿前外側(cè)皮膚完整性存在

7、。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，按皮膚缺損形狀及面積設(shè)計皮瓣，邊緣擴大2cm，沿脛骨旁開2cm縱向切開皮膚、皮下組織、深筋膜，于深筋膜深層分離找到脛前動脈皮穿支，約在沿脛前動脈主干方向，踝上6cm至12cm處，分離至脛前肌與拇長伸肌、趾長神肌間隙時為避免損失穿支可連帶切取部分肌膜以保護(hù)穿支。按設(shè)計皮瓣的形狀解剖皮瓣周緣，注意保護(hù)脛骨皮支與踝前皮支，在皮瓣近端脛前動脈主干部，分離找出動脈主干并保護(hù)，完全游離皮瓣后，用動脈夾夾閉脛前動脈主干，觀察皮瓣血運

8、，待確認(rèn)夾閉主干后皮瓣血運良好，切斷脛前動脈主干并縫扎斷端，皮瓣周緣及基底嚴(yán)密止血。切開踝前皮膚，蒂部通過明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，亦可通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，蒂部旋轉(zhuǎn)點可依據(jù)皮膚缺損的位置及皮瓣的轉(zhuǎn)移距離選擇在踝關(guān)節(jié)、踝前內(nèi)外動脈、跗內(nèi)外動脈水平。為了避免蒂部卡壓影響皮瓣血運，可切斷部分脛前肌，皮瓣順利轉(zhuǎn)移后再修復(fù)脛前肌，供區(qū)游離植皮覆蓋。為防止術(shù)后發(fā)生足下垂及二期行肌腱移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中將肌腱斷端行腱固定，踝關(guān)節(jié)應(yīng)用外固定架固定于功能位。

9、術(shù)后3個月至6個月行二期手術(shù)移植修復(fù)伸肌腱缺損。術(shù)后隨訪3個月至1年，觀察皮瓣成活情況及皮瓣質(zhì)地、有無磨損，從而判斷該皮瓣的長期預(yù)后。
　　結(jié)果：
　　本組20側(cè)尸體標(biāo)本中，脛前動脈下段前肌間隔穿支出現(xiàn)率為80％，穿出位置位于踝關(guān)節(jié)平面以上(10.4±3.2)cm，解剖位置較恒定。7例臨床病例中，術(shù)后6例皮瓣完全成活，傷口Ⅰ期愈合，1例因脛前動脈下段前肌間隔穿支解剖變異，因其足背肌腱及腱周組織完好，肉芽組織新鮮，遂改行游離植

10、皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面Ⅰ期愈合。2例皮瓣術(shù)后3-6個月行肌腱移植修復(fù)術(shù)，術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，無足下垂，皮瓣色澤與足部相近，隨訪3個月至1年，皮瓣無破損情況，質(zhì)地良好，且皮瓣無臃腫，無需Ⅱ期行皮瓣修薄術(shù)，證實皮瓣血運良好。脛前動脈下段前肌間隔穿支解剖位置恒定，與脛后動脈及踝關(guān)節(jié)動脈網(wǎng)之間存在大量吻合支，逆行血流可以供應(yīng)皮瓣血運。
　　結(jié)論：
　　1.脛前動脈下段前肌間隔穿支于踝關(guān)節(jié)平面以上(10.4±3.2)cm處發(fā)出，出現(xiàn)率80％